Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

701

2. компрессияСМможетприводитьмиелопа.Некоторыеии

Шейнаямиелопатия

и-

пичныесиндромыприведен

ынижесм(.

ни-

же)

3. больипарестезвобластголовы,шеинадибезплечийр

и-

знаковрадиликулопатиидр.неврологическихнарушений.В

этойгруппелечениенаиболеетрудное;частохорошийбуется

контврачаипациентактдлятого,чтобы

решитьстоитлиприб

е-

гатькхирургическлечениюдлятого,чтобыдобитьсяблему

г-

чениясимптомов

Шейнаямиелопатия

Шейныйспондилезявляетнаиболеечастойпричинямиелойп

а-

тииупациентов

>55лет

255.Шейнаямиелопатия(

ШМ)развиваетсяу

большинствапаци

ентов,имеющих≥30%суженияпоперечногосечения

шейногоСМК

256

(приэтомногданекоторыеп циентысозначител

257,258).

ь-

нойкомпрессиейСМнемиелопатииеют

Патофизиология

Патогенезостаетсяспорным.Длобъясненияпредложенысл

е-

дующиете

ориисамостоя(

тельноиливкомбинации):

1. прямаякомпрессияСМмеждуостеофитомгипертрофирова

н-

нойилискладчатсвязкойжелтой,осеслибенновсеэто

наблюдаетсяфоневрожденсуженияилиподвывого

иха

2. ишемияврезультатекомпрессиисосудистыхструктурнедост(

259

а-

тока

ртериальногокровоснабжения/иливенстаз) зный

32.Диффередиагнциальныйоз

702

ными.Могутнаблюдатьсяатрофическизмперзаднииея х

корешковине

йрофагияклетокпе еднихогов.

Клиническиепроявления

ПриШМбольвшееим ханическиесимптомынаблюдаются

табл.

редко.Частотусимнапритоодноймсерииеовбол

ьныхсм.

11-22.Вбольшинствеслучаевстепеньалидизациибылаум

еренной,

апрогнозбы

лхорошим.ШМредковстречаетсяупацие

нтов <40лет.

Табл. 11 -22Частотасимптомов. пришейноймиелопатии(

37случ а-

ев267)

%

59%

41%

87%

54%

13%

41%

39%

33%

21%

15%

31%

21%

18%

10%

10%

13%

13%

41%

13%

8%

54%

49%

26%

32.Диффередиагнциальныйоз

703

32.Диффередиагнциальныйоз

704

В72 -87%случаеврефлексыпо наразныхышеныуровняхниже

имеющегосястеноза.ТакжемогутблюдатьсясимптомБаби

нскогои

клонус.

Повышенныймандибулярныйрефлексуказывнапор жениеет

ВМН выше средней частимоста.Этоп зволядиффперенцировать

о-

ражениедлинныхпроводящихпутейвышенижеБЗОнапр(.при,

ШМ)Если. жерефлексневызываетсячто(идол

жнобытьвнорме),то

егоотсутствиенеможетпомочьэтойдифференциальнойдиагност

и-

ке.

Функциясфин

ктеров

Нарушенсфинктеровфункцмочевогоиипузырянаблюдается

частов(основномвидепозывов),аанальногосфинктераредко.

Синдромы

Описаныразличныесочетаниясимптомоввидеклинических5

синдромов268:

1. синдромпоперечногопересеч:вовл ниячены

кортико-

спинальныео

-таламическиетрактызадниестолбы;

клеткипереднихоговвовлечены

сегментарно.Встречается

наибочасто,явлконечной«еея»стадиейтсяпоражения

2. синдромдвигательныхрушений:восновномстрадаюткорт

и-

ко-спинальныетракты

передниеогас

min чувствительными

нарушеиливообщебезни.Приэтомхяожетбытьисочет

а-

ниенарушенийфункцийНМНдляверхкониечностейВМНих

длянижконмиопихечностей(

атия),чтомнапоминатьжетБАС

(см.ниже )Рефлексы. могутбытьповышнижены

уровня max

стенозавключая( иверхкон)Иногда.ечностииеизменения

начинаютнесколькоуровннижетеняй

оза

3. синдромцентральногопораженияСМ:двигательныечувств

и-

тельныенарушенияпр имущественноверхко надечностяхих

нижними.Этотсиндхараом

ктеризнарвузонешениямиется

пограничногокровоснабжения,расположенныхцентральной

частиСМ,чтомбытьжетпричинойпреобладаниякистевых

симпомов271 (т.н.неумелые« руки»

272)В.этойгруппебольных

можетчащенаблюдатьсясимптомЛермитта

4. синдром Броуна-Секачасто: пасимметричноми сужениик

а-

нала.Приэтомнасторонебольшсужимеютсясимптомынияго

нарушенфункцийкортикоя

-спинальныхтрактовслабость(

32.Диффередиагнциальныйоз

705

ВМН)изаднихстолб,напротивоположнойсторонеимее

тся

выпадболитениевоймпературнойч

увствительности

5. брахиалгияпоражениеСМ:сочетаниерадикулярнойболив

верхконсоечностяхихслабостьюНМН,иногдавовлечением

длинныхпроводящихпутейдвигательные( /иличувствительные

нарушения)

Диффередиагнциальныйоз

м. Миелопатия,с.864Некоторые.

Другиевозможныепричиныс

изэтихсостнапр(.о, янийпухолиСМ,кальцификацияЗПС)можно

обнаружитьрентгенологически.Асимптшейныйсп мныйндилез

встречаетсяочастоень,и

≈12%случаевШМ,которыеобъясняют

спо,нсамомдиледелевыдрузомваны

гимипр ,чточиобнамир

у-

живаетсяпозднее,напр.:

см.ниже

1. БАС:

2. РС:демиелинизацСМможетнапоминаШМ.ПрРСчасятоь

наблюдаютобостренияреми,пациентыобычносиимол

о-

же

3. ГШДмягкий( диск):болеемолодыепациенты,чемсШМ.Теч

е-

ниезаболевания

леебыстрое

4. подкостроембинирсистемноезаболеваниеванное

:низкийур

о-

веньвитаминаВ

12 ивозможно

макроцитная анемия(

см..866

)

Боковамиосклерозтрофический

(БАС)

Боковой

ПоражемотопенейриееднихоговСМсм(.такженов

амиотрофическийсклероз

, с.73)Можетнапоминать. синдромдвиг

а-

тельныхнарушений(

см.выше )Характерная. триадаБАС:слабость

и-

стейипредплранняя( )врезультатечийатрофии;незначительнаясп

а-

стинижкаондиффузнаяечностейхгиперрефлексия.

NB:о бращает

е-

робычновсохранеПервым. указаниемнаэтотдемиелинизиру

ю-

щийпроцессмогутбытьдизартрияилиповышенныймандиб

улярный

рефлекс273.ОбнаружепораженияНМН,ин иеерязыкв(ирующий

и-

димыефасцикуляцииилиположител

ьныеострыеволнынаЭМГ)или

нижконнаприеечности(.фасцику, атр)босоотвельшефияяции

т-

ствуютБАС,чемШМоднако( ,признНМНадлякижениянижних

конечномогутбытьивтомслучаетей,еслиимслучайноеетсясоч

е-

таниеспоясничнойрадикулопатией)

.

ВотличиеБАСприШМГШДлиобычнонаблюдаетсявль

шееилиплече,ограничподвижностишеи,чувствительныениенар

у-

32.Диффередиагнциальныйоз

706

шения,поражениеНМН,ограниченное1

-2сегментамиСМ.Соверше

н-

нонеизб,чтов екотжнослучаядемиелинизирующийрыхпроцесс

вначалебудетпринятзаШМ,поканепоявятсякакие

-тодополнител

ь-

ныепризнаки,указывающиеистиннуюприродузаболевания.

Диагностика

Обзорспондилограммыые

Наобзорспоншейныхдилограммахотделавидетьгожно

остеофитныешпоры« »илинарушенияосипозвон

очникаесли(таковое

Диаметр

имеется)Но. размермальниметодикиизмысм. рения

спинномозговогоканала

,с.568Упациентов.сШМсредний

274.Диаметр≤10ммс

min

пе-

редне-задиаметрнийСМКсоставляет11,8мм

большойвероятностьюуказываетнамиелоп

атию275.Придиаметре

<14

ммрискШМможетсчиповышенныматься

276,априд аметре

>16мм

ШМнаблюдаредко,дажприналичииевыражется

ностеофитных

«шпор»

255.ПоказательПавлодр(.название

– показательТорга

277,278) –

отношвеличп реднееины

-задинего

аметраСМКнасерединев

ы-

сотытелапозвонкавеличинетелаэтогопозвонка.Еслиэтпоказт

а-

тель <0,8,тоончувствитотношениипр лходящеййропраксии,

однако,былпоказаобла,чтоон недосает

аточнойположительной

способностьювотношениипредс

казанияШМ.

МРТ

МРТдаетинформациюсостоянииСМК,показываетизмен

ения

вСМдемиелинизац( ,сиринг,атрСМ,офтек.д.ия)елия.

Остаетсянеяснымкоррелируповышениесиг СМутриала

ом279 или

режимеТ2дооперациисболеетяжелойШМху

дшимисход

нет276.ПриШМнааксиальныхсрезСМч имеетстофбанрму

а-

на276.Та кжеМРТпозвоисключдругяетвозможныеипроцессыть

(мальфоКиа,опухольрСМмациют.д.)Костные. структурыикал

ь-

цифицированныесвязкивидныпл.Этиогрхо,таничения

кжетру

д-

ностиприд фферостотегрыжнцофдисковнаМРТтмоке

ж-

нопреодолетьспом полнительныхщобзорныхюшейныхспонд

и-

лограмм200 иКТврежимекост« ок»стонкимиогоасрез.Нами

а-

гиттальныхизобвТ2рестепженияхимесдавленияСМньост

ео-

фитамивыгл

ядитпреувеличенной.

32.Диффередиагнциальныйоз

707

МиелографиясводорастворимымКВпоследующейКТвысоким

разрешениемдаетсаг

иттиаксльнуюинформациюальнуюпоказ

ы-

ваеткоструктурыныелучше,чемМРТ

280.ВотличиеМРТнеда т

инфоробизмвнутриененияхациисамогоСМ.

Лечение

Конслервативноечение

Состоитвосновномиспользованиишейныхголоводержателей

длятого,чт

обыуменьподвшвлияниееижностьнаблюда

ю-

щейсяприэтравмыомнаСМ.Головодержателиследуетносип ь

о-

ст,ояд,хорошонноакоконтролированныхиспытаний,подтвержд

а-

ющихэффек,не.Притивностьрезультатымлемыенаблюд

алисьв

≈36%случаевменьше(

,чемприх рургическомлечении).

Хирургическоелечение

Показания

Еслиупациимееужесфорнтасямиелопатия,ровавшаяся

длительнкоторнеизвеспризнаки,отсуйстьтствуютпрогресс

и-

рованиясимптомов, результоперможнеабыцникакоготеть

положительногоэффекта.Оперпоказанывпервуюцииочередьтогда,

когдарентгенологическиепризнакидегенеративныхизмененийше

й-

нотделемнаблюдаютсявследующихситуациях:

1. прогрессирующаямиелопа,котможностабилизироватьия

Исходы)

врезультоперациите

(хоявляетсяэито спорным,см.

3. праннемиобращениипациентовпродолжи( симптельность

о-

мов <1года,см.

Исходы)результатылучше,

чемпризапущенной

изастарбол.Оедаже,лойзнакоупациевко« »нечнойтов

стадиимиелопататрофСМиногдаможетиинаблюдаться

хореакцияошаянавмешательство

Выбордоступа

Спорымеждусторонникамипереднпередняя(шейнаяго

дискэктомия)задн

егодекомпрессивная( шейнаяламинэктомия)

под-

ходовначалисьсоремени,конигдаобасталиш рокоспользоват

ь-

ся200.Общиммнениемявляетсято,чтопатологии,расположеннойвп

е-

редиСМнапр(.остеофиты, ,ГШД.д.вмешат) переднимльство

о-

ступомдолжноб

ытьограничено1

-2изредка( уровнями3) дискэкт(

о-

мияиликорпэктомия),азадоступнийдолженбытьпервичнымс

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

708

туациях,которыеуказаныниже.Прирешениивопросадослтупе

е-

дуетч итыватькривизшейотделе.нуом

NB:послеламинэктомииможетпотребов

атьсяоперацияпере

д-

нимдоступомвтомслучесли, нпослеоперационномМРТсохран

я-

етостаточнаякомпрессияСМ.

Заднийдоступ

Ситу,когзадцииоступандолженбытьйосновным:

1. врождешейсте:нслидаженыйозпослеыйудаленияостеоф

и-

товдиаметркан

аланебудет

>12ммэтоне( значит,чтоихудал

е-

ниесовсемнепоможетбольному)

2. поражение ≥3

уро(дв,иногдаейаковплотьдоуровней3 могут

бытьпрооперировспереди)Иногд. помощьюэлектродианы

а-

гностиким жнопределитьили1уровня2 изнескольких

ора-

женных,которвызываетвосновномсимптомы,прооперир

о-

ватьтолькоихспереди

3. преимущзаднеераспственноолатпроцежениелогического

с-

санапр(.складчатость, желтойсвязки)

Еслиупациимеешнстенозйныйасяиодинилидваболее

значительных,чемостальные,остеофита,возможноихудалениеп

е-

редоступомним,азатчерез6

-8недпериод( достаточныйдляфо

р-

мированиядостаточногоспондилод)произвдекомпрессивнуюстиза

ламинэктомию.Еслижеоперацияпередоступомдолжнанимбыть

сдепослеланаминэктомии,сущерисктого,чтотвуетф рмирования

спонпроизойдетдилодеобразулеб« »деформациядинаятся

шеи,

еслитольконебудетиспользметаллическонструванакаяция

(напр.фиксирующая, пласт)иливнешфиксациянканапр(.корсетяя,

«обруч -жилет»).

Недостаза него: ткиупа

1. послезаденейкомппродостелжаетсясииеофитов

2.

рискформированиядальнейше

мподвывихаилипрогрессир

у-

ющейкифотичдеформациил(«бедискойшея»)При. наяог

о-

уровневнестабильполамислейноосэкжнсущтиомии

е-

ствитьзаднийспо (.адилодезс,помощьюрпласт)А.принок

нестабильностинаоднуровнем

– передспон(ийдилодез

для

предотвркифтогокпроизойдетзакщенияформирование

32.Диффередиагнциальныйоз

709

4. противопоказанприу

жеимеющейсялебединой« шее»,ата

к-

женерекоменприфотическойдеформацииуетсяотсутствии(

шейноголордоза),

когдауСМнетвозможностисмещенияотп

е-

реднейкомпрессии

,приналичииподвывиха

>3мм.или5повор

о-

та >20° всагиттальнойплоскости

см.ниже

276,повыше нноевниманиетр

е-

буетсяпригиперлордозе(

)

Переднийдоступ

:спостаетсярнымвопрнеобходимости

использованияпереднихшейныхпластинок.Частотапсевдоартроза

илисмещениятранспиликолпозвонкаантаталапса,требующего

о-

перации,возможно

иже,чемчастотаосложненийприменении

пластинок255.

Послеперд днейкомпрессииухудшениемиелопптомов

а-

тииотмечалосьу2

-5%пациентов 281,282 (частотуможноуменьшить,

с-

пользуявовремяоперацииССВП

282),такжевозможнарадикулопатия

С5 (

см.ниж е).

Заднийдоступ

:припроведениидекомпрессивнойшейнойл

а-

минэктомииобычнотребуетсяудаление1

-2 дужеквышеинижеуровня

стеноза283,284.Стандартной« »считаетсяламинэктомия3

-7П. р«аи

с-

ширенной»ламинэктоминогдаещеудаляютдужкуС2, С1.

Вариантыоперации,связанныеизгибомшеи

:расширенная

ламинэктомвыпрярекомендуедляпацси тсяов

мленнойшее

253.

ВслучаегиперлордозасмещенСМкзадпослерасширенной

а-

минэктомииможетпривчрезмерномустинатяжкорешковис нию

о-

суд(возмов

жневрологичымухудш);поэтомурекомениемским

н-

дуетсяограничеламитолькнтомэктнаяур,гдеоимеетсямиявне

компрессияСМ.

«Min фора»илимедиальнаянотомияфасетэктомияподкус

ы-

ваниемфасетокпроизводятсянауровнях,вызывающихрадикулоп

а-

тию.

Положениенаоперации

:основныевариа:наживоте,набты

о-

кукосое,сидя.Вположенаживотеоснедостаткомииовнымявляе

т-

сятруднособеспечениятого, головаьбывышеуровняс

д-

ца,

иначе возникаетрасширениевенсущественноувеличиваетсякр

о-

воточив.Сидячееположениестьсвязаноопределеннымирисками

32.Диффередиагнциальныйоз

710

(см. Сидячееположение

,с.601),включаягипоперфузиюСМ

282.Вбок

о-

вомкосомположениииз

-заасимметричнойукладкивознизменкает

е-

ниеан атомии.

Частотап/деформациипозвоночника25

-42%Внеко.

торыхс

е-

рияхчастотаневрологическихухудшенийсоставила2%,другихона

см.ниже

выше.МожетнаблюдатьсярадикулопатияС5 (

).

Длятого,чтобыизбежатьсущественнойдестабилизациипозв

о-

ночника:

1. вовремявыднслеленияудмягкиеалятьуетткани,покрыв

а-

ющиефасеточнсохранениясуставдля( ихыкровоснабж

ения)

2. ламинэктомиюследуетпроизводитьтолькодограницСМК,тщ

254

а-

тельносохраняяфасеточнсуставые

(еслитребуетсяиспол

ь-

зуйте min ламинэктомию)

3. избегайтеполногоудалениясуставтросткадаженлюого

бом

уровне

Исходы

Дажепоисключениялетехслучаев,когдапоследующембыл

подтверждендемиелипроцессисходы, опеизиповрацийующий

о-

дуШМчасторазочаровывают.ЕслиШМклиническиочевидна,полн

о-

говосстановленияпрактическиникогданебывает.Прог

нозп слеп

е-

рацийхужеприбольшейвыраженнсимптомовмоментобращсти

е-

нияпациента 283 иприбольшейихдлительностиклиническое( улучш

-го годасоставила

е-

нивыздоролиеуоперированныхтечениеление1

48%посравнению16%уоперированныхпозднее

254)Успешность.

операцийтакжеменьшеприналичиидругихдегенеративныхзаболев

а-

нийЦНСБАС(,Ридр.).

Декомпрессияжетстановить

прогрессирование миелопатии.

Это наблюдается невсегдаинекотораннсерияхых

266,285 были

схожиерезультатыприконс

ерватлеченииламинэктомиив:

улучшениев 56%случа,безмененийвв25%,ухудшениев 19%.

Течениезаболевания

Крто,какгомеужеуказвысм.шевалось(

,

с.323),внекоторыхслучаяприШМможетсначалапоявитьсяневр

о-

логическдефиц,азатемнасий

тупитьстабилизация.

РадикулопатияС5

:послераспространеннойпереизадней

декомпрессиинаблюдаетсяв

≈3%случаях

281.Можетбытьобусловлена

натяженкорешковприсмещенекомпрессииСМемкзадпослеи

илисмещениякостноготрансплантата.Проявления:

двигательные

нарушениявдельтовидноймышце

>

трицеп,безчувствительных

нарушений.