Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

691

Дискомфортприпо

д-

Часто(67%)

Редко(15%)

ниманиитяжестиили

Побледнениеподн

я-

Нет

Выражено

Периферический

Нормальный;если

↓,

↓ илиотсутствует;ч

а-

пульс

тообычнотолькона

стослышеншумна

однойноге

бедартерииенной

Кожнаятемпература

Нормальная

Понижена

Неврологическийосмотр

У ≈18%больныхневросмотрлогическийнормальныйвключая(

мышечные рефлексыиотрицатесподниманиятельныйвыпрямленной

ноги)Часто. меетсясниотсутствиежениелиахилловыхрефлексов

233.Больможновосприоизвести

снижениеколр нныхфлексов

раз-

гибании спины.

Диффередиагнциальныйоз

см.выше

1.

сосудистаянедостаточность(

)

2.

вертельныйбурсит(

см.выше

)

3.

грыжадискапоясн( илгрудногои)чного

см..306 )

4.

околофасеточнаякиста(

5.

арахноидит

6.

внутримопухозговаяль

7.

функциональныенарушения

8.

диабневрит:обычнотичеприэ скиймстояниинажатиеэ

к-

заменующимнаподошвенную

верхностьстопыоченболе

з-

ненно

32.Диффередиагнциальныйоз

692

E. анкилозирующийспондилит:

см..327

F. объызвествлениежелтойсвязки

Рентгенолдиагногическаястика

-кресотделацового

:мо

ж-

нообнаружспонд.Переднеитьлолистез

-заднийразмерСМКумен

ь-

шенврожденный( илиприобретенныйстеноз)см.(

Норамальные

с-

стояниявпояснично

-крестцотделепозвоночникавом

ниже),вто

времякакрасстмежкорнямияниедуможетжекбытьнормал

ь-

ным232.Наспондилвкоспроекциимогутйграммахбытьвидны

е-

фектыво

бластифасеточныхсуставов.

КТ (обычнаяилипослемиелводорастворимымграфииКВ

):

обычноимеетформу

трилистника (клеверноголис)На.КТтакжека

можнопределитьпередне

-заднразмер,гийпертрофированныесвя

з-

ки,фасеточнуюартро,выпилатячиваниегрыжудискаю.ПоКТ

трудноопределитьспондил,однакодефектв бллистасетитоз

ч-

ныхсустаможетбытьвиденов.

Миелография:набоковыхснимкахможетбытьвиденсимптом

«стиральнойдоски»множ( пердствдниее),фектнас вимкахые

передне-заднейпроекцииможетбытьсимптомосиной« талии»суж(

е-

ниелинииКВ),атакжечастичныйили

полныйособенно( вположении

наживоте)блок.ПривыраженнможетстенпроЛПзебытьдение

затрудниплохой( токЦСЖительруд,чтобынзадымеостьнерть

в-

ныекорешки).

МРТ:показываетсдавлениенервныхструктуротсутствиеси

г-

налаотЦСЖврежимеТ2

вслучаетяжстеноза.НалогоМРТплохо

видныкоструктурыные,которыеимеютсуществзначениепри ное

этойпатолих(изогииможетбражениебытьсущественноприплан

и-

рованииоперации)Хорошо. показываетсдавлениенервовприспонд

и-

лолистмож( бытьдезе

ажелучше,чемКТ/ иелогра)околофия

а-

сеточнпациентовкист.У ывозрасте50

-70лет,неимеющихсим

п-

томов,асимптомныеан малиибнаруживаютсявплотьдо33%случ

а-

ев229.

Нормальные расстояниявпояснично

-кресотделецовом

позвоночника

Норассмальные

тояниявпоясничотделепозвноаночникам

обзорспонпрыхдилограммах

иведены

табл. 11

-18,анаКТ

– в табл.

11-19.

32.Диффередиагнциальныйоз

694

«Велосипеднаяпроба»:пациентнейрогеннхромотможетой

заниматьсянавелосипедезначитдольше,чемперемежающейсяльно

(сосудисхромотой) по,чтоупражнениемув

ыполняетсянакл

о-

номвперед.

Отношенизмерендавле, ийакренаплече:вныхорме

>1,0Упациентов. сперемежающхромотойсреднсошениееейся

о-

сталяет0,59;упациентовбольюпокое

– 0,26Отношение.

<0,05ук а-

зываетнаугрозугангрены.

Сосудистуюнедостаточностьможноподтвердитьпомощью

о-

пплерографии.

ЭМГсопределениемскоростинервногопроведения:можно

ы-

явитьмножественныедвусторонниенарушенияпров димости

нервнымкорешкам.

Лечение

Висслед27неоперванбольныхуированныхи

19измненений

наблюдалось,унаступило4 улучшение, ухудше4 сред( срокнийе

240.Оснвковнымнсервати

наблюд49мес,пр:е10делыния

-103мес)

в-

номлеченииявляютсяНПВСфизиотерапия.

Хирургичедекомпрессияяпоказанавтехлуча,когда, ях

е-

смотрянаконсерватлечение,имеетсяухудшсимптомоввное.Цние

е-

льюоперацийявляетсяоблегчение, листановкапрогрессирования

симптомоввозможнонекоторыйрегримеющегосяневрологичсс

е-

скогодефицита.Большинствоавторовнесчитаютоперациюказа

н-

ной приналсимптомовчии

<3мес;вбольшинствеслучаевоперации

произвприодолжиятсясимптомовельности

>1 года.

Хирургическиеметоды

{Задоступнийудалениемдужекнапораженныхуровняхвм

е-

степрилжесвязколтойжащ.Затпроверяютйналичиемком

прес-

сииотдельныхкорешкмежпозвонковыхв отверси,тамгдеэтоиях

требуется,производятфораминотомию.

} Длядекомпрессиикорешкав

областимежпозвонковогоотверстиячастотребуется

подкусывание

верхнегосуставногоотросткасм.(

Синдромлатеральногокар

мана,

с.321)Приналичииумер. стеннасоседнихногоозаурпревнях

д-

ставляетсяоправданнымегоустран,.к.очень,чтоияятно

удущем179.

можетстатьсимптоматическимвб

Втехслучаях,когдапередне

-задиаметрнийСМКнормал

ьный,

ноиместенотся

златерчастиканала,вместольнойламинэктомий

можносделатьламинотомии

222,223.Другимвозможнымвариантомвм

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

695

шатеявсубартикулярныеьсяетвасяфенестрациинанескольких

уровнях224.

Полбожеюбоел(ьизниогожеприведенныхявляется

и-

емлемым):

1. на животе:наспецрамеигрудныхлиальнойваликахиликоле

н-

но-локтдляеквживомпресиидлято,чготуменьшитьобыа

венозноедавлениетемсамымумкровоточивостьньшить

2. набоку:леваясторосве(слирхунеткаких

-либолатерализ

у-

ющихсимптомов)

– хирургам-правшамудобнееприэтомраб

о-

татьугловымикусачкКеррисонап раллельноминервнымк

о-

решкам}

Прогрессированиеспондилолистеза

Можетпроизойтибездекомпр,ночащнаблюдаетсяпссии

о-

слеопераций 241.Однако,нестабильностьпоясничногоотделапосле

де-

компресламинэктвстивнрепрдкочается(ймиигрессирующий

подвывихразвиваетсятолько

≈1%отвсехламинэктомий,которые

производятсяповодустеноза)Придегенеративном. стенозедля

предотвращениепрогрессиподвывихаредкотребуетсявания

у-

ществлеспондие

илодеза242.

Счи, дтоаесстабильностьаточнуюсябез(необходимости

дополниконструкций)обеельныхохранениепечивает

>50-66%с

у-

ставныхповерхностейфасетокприотсутствииповреждениядискового

пространстваобеспечивает( цельностьперед

нейисредней

осей позво-

ночника)Больший. рисквозникновенияподвывихаимеютболеемол

о-

дыеиболееактивныепациенты.

Однимизподходявляетсяпрофункционализводство

ь-

ныхспондилогсгибанразгибание( / )доопепоследующимммции

наблюдениембольныхп

ослепроведениядекомпрессии.Еслипосле

операцразвсимптоматическоеваетсясползаниепозвонка,произв

о-

дятспонд,прнеобходимостилодезвсочетанииконструкциями.

Применение конструкций и/илиспондилодеза

Вонестабильностипросспондилодезе

аетсяспорным.В

работе226 былапоказвысокаяч успешныхнастта праций

243 существеннойразницыне

о-

веденииспо, оругойилодезаработе

былоотмеч.Болеетого,припоясничномспо абдилюдаетсяоезе

высокаячастотанеуд,поэтомунекоторч

ыеавторысчи, егоают

не

следует производитьпрофилакт.Спондможетспосоическилодез

б-

ствоватьразвитиюстенозанасоседнихуровнях.Некоавторые

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

696

комендуютосущесспо уровлениеадилодестевызванн, оза

о-

госпондилолистезом

179.Подходящими пациентамидляпроведения

спондилодявляютпаци,имеющиеснтыязаочетадегениееративн

1.

о-

госпонд,стенозаирадикулопатиилистеза

Исходы

Летальность/осложнения

233.Др у-

Рисксмертельногоисходавстационаресоставляет0,32%

гиериски:неумышленнаяд

уротомия(

см..302

) – 0,32%233-≈13%242,244;

глубокаяинфекция

– 5,9%;поверхностнаяинфекция

– 2,3%;тромбоз

глубокихвен

– 2,8%см.

(

Риски,связанныепроведепоясничнойем

ламинэктомии,с.300).

Успешностьопераций

Нетрандомизированныхиспытаний,

равнхивающихрургич

е-

скоеиконсервлеченцие.Упат, меющихвбольн,связаоетов

н-

нуюспозой,исходынамнлучше(огореошиезультатыв96%сл

у-

чаев),чемутех,укогоеенетхо( результатыошиев50%случаев).

245.Наиболее

Облегчениеболивногахбылонамноголуч

шим,чемПБ

вер,чтоятноперацияуменьшитбольвногахулучшитперенос

и-

мостьходьбы

1.

Хирургическиенеудачиможраз аогруппыелитьве:

1. пациентыспервонаулучшение,которальзатемв ыовьхм

возникаютпроблемы.Хотяулучшениевско

репослепераций

наблюдаетсячасто,вомногихслучаяхсовременемзатемнабл

246.Вработе

179

ю-

даетсяпрогрессирующееухудшение

присроке

набл5частотаюдетренциямптомовдивасоставила27%

(30%случаеврезультатерестенозанаоперированномуровне,

30%врезультатестенозанадругуровне; 75%этихмпацие

н-

товн аблюдаетсяулучшениепослеповторнойоперации)Другие.

этиологии:возникновГПД,развитиепозднейнестабильнние

о-

сти,сопутствующиемедицинсксостоян ея

2. пациенты,укотвонеобщерынихло

какогооблегченияболи

послеперацние( неудачи)В.работе

247 было454такихп

а-

циентов:

3. наичастоболееылоотсутдостаточныхклиническихв

рентгенпокоперацииазанийлогическнапр(.нерад, ихкуля

р-

наяПБвсочетанииумерстен) нымозом

32.Диффередиагнциальныйоз

697

32.Диффередиагнциальныйоз

698

32.Диффередиагнциальныйоз

699

Диагностика

Костныеструктурывоблатерсти

альногокарманалучшевс

его

виднынаКТс расоким

зрешениемсм(.

рис. 11 -1 и табл. 11

-21).

Табл. 11

-21Размерылатерального. каналаКТв(режимекос«

т-

нокна»)го

Степеньстенозалатеральногок

а-

нала

3-4мм

Пограничнаясимп(

томывозмо

ж-

ныприналичиидругихфа

кторов,

напр.выпячивания, ди

ска)

<3мм

Предположительныйстеноз

<2мм

Стеноз

МРТимиелсводорастграфияКВрекомендуютсявтехоримым

случаях,когдапредполагаетсяхирургическоелечение.Характерные

изменения:уп

лощениекорешкавтомместе,гдеонпроходитподг

и-

пертрофирфасетсуставо. чнымванным

Лечение

Можноначатьсконсерватлеченпомиоявногоясничнощью

-

крестцовогокорсета.

Хирургическоелечение

Показановтехслучаях,когдансерватлечениевное

оказалось

неэффективным.Операциясостоитлам частичнойнэктомииф

а-

сетэктомобычно( медиальнойи

a)Требуется. удалениегипертроф

и-

ровчасуставногоннстиотрйкзадиотвовлечсткакоренногошка

илипутемподк,илиуменьшаясывандавящуючастьгиперт

рофиро-

ваннойфасетки,понкабудетвровескорнемдужки. ь

11Стеноз.4шейн.2.отделап звоночникаго

Термин«

шейныйспондилез

»иногдаиспользуютвкачестве

и-

нонимашейномустенозу.Однако,спондилезпредполагаетб лее

б-

ширноераспространениедеге

неративизмешейнотделеых,нийом

включаяразличныекомбинацииследующихсостояний:

32.Диффередиагнциальныйоз

700

A. остеофитногошипана(/хжаргоне«

жесткийдиск

»)

мяг-

B. и/илипротрузиивещмежпозвонковогоствадиска(«

кийдиск »)

3. гипертрофияодногоизследующихэлементовч( акжеспосо

б-

ствуетшейномустенозу):

A. дужкапозвонка

B. ТМО

C. суставные отростки

D. связки,включая:

1. желтуюсвязку:разгибаниешеиможетприводитьк

увеличениюскладоксвязкипросветеСМК

ЗПС):можетвключать

2. заднююпродольнуюсвязку(

ееоссификацию 252

(см..334

)Может. бытьсегме

н-

тарнойилид ффузной.Частоимеетсяспаяние

ТМО

4. подвывих:результатедегенеративныхизмененийфасска

е-

точныхсуставов

5. нарушениеподви:тяжеспондилезностилыйможетприводитьк

спо;нэтомдилодезуауровненаблюдаетсястабильн,однак, ость

насоседнихуровняхчастоимеетсягиперподвижность

6. уменьшениевысотыпозвоночниказасчетснижениявысотыТП

(телескоп ическийэффект):→«

обертывание»дужек

7. нарушениенормальнойкривизнылордоза

253 (NB:степеньнар

у-

шенкринекоррелируетвизныядостепеньюмиел

опатии)

A. выпрямление

B. искривлеобратсторониеую

нукифоз( )

C. чрезмерныйлордозгипер( ):боредколвстречаордозее

ю-

щийсявариант

Хотяубольшинствалюдейвозрасте

>50летимеюрентсяген

о-

логическиепризнакивыраждегенизмененийеративныхше

й-

нотдм,неврологичлесимптомыимеюттолькон скиеболь

шоечи

с-

лоизних

254.