Нейрохирургия (Гринберг)
.pdf
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
681 |
|
||
Длядоступа |
ксредне |
й частигрудногоотдела |
|
|
|
|
|
|||
|
Прилатегргрудныхыжахальныхпоз,невонковызывающих |
|
|
|
|
|
|
|||
миелопатии:задне |
-латеральныйдоступ |
|
смедиальнойфасетэктомией |
|
|
|||||
являетсятехническипростымбычнодаетхорезультатышие.При |
|
|
|
|
|
|
||||
центгрыжилиаприньныхамличииелопа:трансторакальныйии |
|
|
|
|
|
|
||||
доступсопровождаетсяменьшейчастотойповрежденийСМдает |
|
|
|
|
|
|
||||
лучшиерезультатысм.( |
|
табл. 11 |
-14). Припереднемдоступе,если |
|
|
|
||||
толькопатологическийчагнерас реимущественнооложсл, ва |
|
|
|
|
|
|
||||
используйтеправосторнейторакото,..присердценмююи |
|
|
|
|
|
е- |
|
|||
шаетдоступу. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дляп |
ереднего доступа книжнимгруднымпозвонкам |
|
|
|
|
|||||
|
Еслитолькопатологическийчагне |
|
|
распреимущоложен |
е- |
|
||||
ственносправа,используйтелевостора(коорлегченнюютомиюу |
|
|
|
|
|
|
||||
мобил,чемнижнююпзовенловвать). ую |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Дляп |
ереднего доступа кгрудо -поясничнойобласти |
|
|
|
|
|||||
|
Еслитолькопатологическийчагнерас реимущоложен |
|
|
|
|
е- |
|
|||
ственносправа,используй |
|
телевостороннююторакотомиюпри(этом |
|
|
|
|
||||
печеньнемешаетдоступу). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Дляп |
ереднего доступа кпоясничномуотделу |
|
|
|
|
|
||||
|
Трансабдоминальныйдоступразрезомпо |
|
|
Пфанненштилю. |
|
|||||
Табл. 11 |
-14Результ. использразличныхтыдоступовпривания |
очника223 |
|
|
|
|
||||
грыжахгрудногоотделапозвон |
|
|
|
|
|
|
||||
Доступ |
|
|
Показания |
|
Общее |
|
Исходы |
|
||
|
|
|
|
|
|
кол-во |
Нор- |
Улуч- |
Бези м е- |
Ухуд- |
|
|
|
|
|
|
|
мальный |
шение |
нений |
шение |
Ламинэктомия |
|
Опухолиза |
дней |
129 |
15% |
42% |
11% |
32% |
||
|
|
|
|
локализации |
|
|
|
|
|
|
Задне-латеральныйч( |
е- |
Радикулярная |
27 |
37% |
45% |
11% |
7% |
|||
резкореньду |
жки) |
|
больслатерал |
ь- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нойгрыжейди |
с- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ка;биопсия |
у- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
холи |
|
|
|
|
|
|
Латеральныйкост( |
|
о- |
Доступксредней |
|
43 |
35% |
53% |
12% |
0 |
|
трансверзэктомия) |
|
частидиска;х |
о- |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
рошийипсилат |
е- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ральныйдоступ, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плохойдоступк |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
противоположной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
|
|
|
|
682 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стороне |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Транс-торакальный |
|
Наидлучшийя |
|
12 |
|
67% |
33% |
|
0 |
|
|
0 |
||
|
|
|
|
образований, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
расположенных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
посреднейл |
и- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нии,ос обенно, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
еслитребуется |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доступкоб |
еим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сторонамСМ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Костотрансверзэктомия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Показания:ш рокосподлядренированияьзоваласьТБсп |
|
|
|
|
|
|
|
|
и- |
|||||
нальныйабсцес,можетбытьиспоовприлатеьзовгрыжахальныхна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
дисков,приб телапозвсиклионка |
|
|
|
|
|
рнядужки,частичной |
|
|
е- |
|||||
комСМпропухолиессии.Операциясостоитврезекциипоперечн |
|
|
|
|
|
|
|
|
о- |
|||||
гоотросткаипокрайнмерей |
|
|
≈4смприлежащегоконцареб.П |
|
|
|
|
|
|
|||||
этомдосерьезныйтурискпредставляпересечважнойкорениет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ш- |
||||
ковойартерии,чтомнарушитьжеткрово |
|
|
|
|
|
снабжениеСМсм(. |
|
|
Крово- |
|||||
снабжениеспинногомозга |
|
|
,с. 102)Такжесуще.рисквозникнтвует |
|
|
|
|
|
|
о- |
||||
венияпневмоторакса,ноонменеесущественный. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
{Перопепроизводятрациейснимкидляуточненияуровня( |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
качествемаркераможноиспспинномозговуюльзоиглу, ведать |
|
|
|
|
|
|
|
|
ен- |
|||||
нуюмеждудвумяостистымиотростк)Положение. : бокуа,косоеми, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
приподнятоена |
≈30° отположениянаживоте,длястабилизацииможно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
использоватьпочкообразную« »подклад.Опинескожныханоолько |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
разрезов.Чаистопользуютизогнутыйпарамедианныйкожны |
|
|
|
|
йра |
зрез, |
||||||||
вершинакоторогопрохвднебольшогодитуглубления,соотве |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
т- |
||||
ствующесоединениюлатеграпараспинальныхницыльноймышц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
ребрами( |
≈6-7смлатесрлиедальнее),центрприходитсяейиина |
|
|
|
|
|
|
|
|
н- |
||||
тересуемыйпромежуток,асамразреззахватывает |
|
|
|
|
≈3тел |
авыше |
- ин |
и- |
||||||
жележащихпозвонков.Разпрохчерез,подкожнуюдитжукле |
|
|
|
|
|
|
|
|
т- |
|||||
чатку,трапецевмыщцуидля( н6игрудныхднуюжнихпозвонков)ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
е- |
|||||
резширочайшуюмышцуспины,которыеотвомеединымятиально |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
блоком. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дляпростойбиопсииилидрениребольшогования |
|
|
|
|
абсцессад |
о- |
||||||||
статудалитьочреброно.Кребруприкрепляетсяцелыйрядсв |
|
|
|
|
|
|
|
язок; |
||||||
сосудисто-нервныйпучок( |
СНП)проходитмедиальребернеео |
|
|
|
|
- |
|
|||||||
поперечнойсвязки,котидетверхнраяповребрархностикйв |
|
|
|
|
|
|
|
|
ы- |
|||||
шележащпоперечномуотростку.Э,а акжелат ра |
|
|
|
|
|
льнуюребе |
|
р- |
||||||
но-поперсвязкуечнуюресекают,затемскусываютпоперечный |
|
|
|
|
|
|
|
|
т- |
|||||
ростокосн( котороговрасположенониенадужкепрямопозади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
683 |
кор)С. ннадкостнимаютяребра,начинуглвнаправлениицуя |
|
|
||
реберо-позвсоноччле,ипутпериостальнеогониям |
ойпрепаровки |
|||
поегоокружнотделяютплевпестиреуднейбернойповерхн |
|
о- |
||
сти. СНП отдеглубокойнижняютповвместейрхностинадкос |
|
т- |
||
ницей.Затемребропересекаютлат углагоральнее,захватывают |
|
а- |
||
живыкручимомего,одновстрымпутеаяременно |
мпересекают |
|||
связкивключая( радиарныесвязки,фиксирующиеребротелуп зво |
|
н- |
||
ка),потомудаляют.Затемотделяютплеврумедиальнойповерхн |
|
о- |
||
стиприлежащихреберТП(этомнадостр |
емитьсянеповредить |
|
||
сегменсосуи тдарныевмеселиплтьвройе |
отТПсимпатич |
е- |
||
скийств)Посплевру. этоголотводятлатеральноретрактором |
|
Деве- |
||
раиликовкойрезины |
. |
|
|
|
|
Межпозвоотверстием предн,двигаяськоевдольлить |
|
|
|
СНПвпроксимнапр.Межральномвлвентральная(ниирвбе ный |
|
|
||
ветвьнервногокорешкаэтогоур |
о)вняходитмеждукорнямисоседних |
|
||
дужек.ТМОможб,нувеличиважитьомежпозвонковоеотверстие, |
|
|
||
длячегок |
усачкамиКеррчастьнаудаляюткодужекрней. |
|
|
|
|
Передзакрытиемраныпроверяютранунапоступлениесвобо |
|
д- |
|
ноговоздуха.ДляэтогоеезаполняютФРис |
оздаютположительное |
|
||
давлприен.Притиляциииеобнаружениипоступлениявоздуха |
|
|
||
устанавливаютплевдр.Пенажальныйоперациислеобязательнопр |
|
о- |
||
изводятРГК. |
} |
|
|
|
Трансторакальныйдоступ |
|
|
||
|
Показания:поражениедисковгрудногоотдела, зрывнойпер |
|
е- |
|
ломгрудного |
отитд..ела |
|
|
|
|
Преимущества224: |
|
|
|
• прекраснаяпередняяэкспозицияособ( удоб,еслитребуенно |
|
т- |
||
|
сядоступкнесколькимуровня) |
|
|
|
• незначивлияниестабильностьельноеиз( |
-заподдерживающей |
|||
|
ролигруднойклетки) |
|
|
|
• небольшрискмеханичповрйСМескогождения |
|
|
||
|
Недостатки: |
|
|
|
• требуеучастиеторакасяхирургаили(владеющегоьногогру |
|
д- |
||
|
нойхирургией) |
|
|
|
• некоторыйрисксосудистыхнарушенвСМвсвязи( пересй |
|
е- |
||
|
чениеммежартерийеберных) |
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
684 |
•окончательныйдиагнозможетбытьтруднопоставить,еслине известендооперации
Возможныеосложнения:
•легочносложн:вывплпотееполостиниявр,ателектазыльной, пневмония,эмпиема,гиповентиляция
•ликворно-плевральнфистулая
{ Ключевыемоменты
1.обычнотребуеучаспытногосяиеоракальногохирурга
2.положение:набоблегчает(купро ведениеинтраоперационной
рентген),доступб стороныльнойграфии.Длясрединного |
|
о- |
|
ступавверхнегрудномотделенекоторыехирургипредпоч |
|
итают |
|
положениеналевомбокуправая( сторонасверху),.к.приэтом |
|
|
|
немешаетгруднаяаортаименьшевероятностько |
нтсаркта |
е- |
|
риейАдамкевича |
205.Другиежехирурги,наоборот,предп |
очитают |
|
положениенаправомбокулевая( сторонасверху)длятого,чт |
204.Дляуровней |
о- |
|
быиспользоватьаортукачествеориентира |
и- |
||
жекардио -диафрагмальногоуглапредпочтияв яетсяельным |
|
е- |
|
востдо,прступосколькунижнююнийполувенутрмдно |
|
о- |
|
билизовать |
|
|
|
3. обычнооднореброприходитсярезецировать.Предпочтительной |
|
|
|
являетсярезребра,расположенногокциясразу |
над интересуе- |
||
мымдискпромежуткомвымоблегчает( экспозицию)Дляув. |
|
е- |
|
личениядосту |
паможнорезецирнескреберольковать |
|
|
4. приудаленииТПкорпэктомия( ),напр.приостеомиелите, , |
|
о- |
|
бенноболезниПотта,илик фосколиозе |
|
|
|
5.заднююкорковуюповерхносподтягиватьТПследуетвперед (напр.изогнутой, кюреткой)воизбежамеханическойтравмы СМ
6. |
передспомноийдидезжносуществитьиспользуярезецирова |
н- |
|
|
ноеребро.Еслиегонедостаточно, можноисптранльзовать |
с- |
|
|
плантатыизмал |
оберцовойкостиилигребняподвздошнойкости |
|
7. |
следуетсохранятьрадикулярныеартериидост .точноголибра |
|
|
|
Дляобнаружения |
межпозвонковогоотверстияиспользуют |
ж- |
|
ребнервон(вхныйвотверстиедитсверхусзади) |
|
|
8. |
набольшигрудровнейдискствеыхпр нахвыймежуток |
о- |
|
|
дитсяпозадимежпозвонковогоотверстия |
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
685 |
|
9. обычноприхпересечьоднуится |
-двем жпозвонковыхартерии |
|
|
ивены.Д |
ляуменьрискашеосложненияямисоческого |
|
|
стороныСМ,ихследуперкакеможносекатьближесер дине |
|
|
|
позвонколлатер( чникабычнораспналатераллилагаются |
|
ь- |
|
нойповерхностипозвоночника) |
|
|
|
10.симпатицепоотдчотТПескуюиотводятляюткзади |
|
} |
|
11.3. Спондилез,спондилолиз,спондилолистез
Этисостоянияявляютсявариантадегенеративныхизменений
позвоночника.
Определения
Спондилез |
|
Неспецифическийдегенеративныйпроцесспозв |
о- |
||||
|
|
|
ночнике.Терминшей« спондилоз»иногдаый |
|
с- |
||
|
|
|
пользуютвкачессинонимаве |
шейногостенозасм(. |
|
||
|
|
|
Стенозше |
йноготдела ,с.322) |
|
||
Спондилолистез |
|
Смещениевышелпозвожащего |
нкаотносительно |
||||
|
|
|
нижелкп,обычноередижащего |
L5поотнош |
ению |
||
|
|
|
S1,иногда L4относительно L5см.( Спондилолистез |
||||
|
|
|
ниже) |
|
|
|
|
Спондилолиз |
|
Альтернназвспондиат вное |
лолистезапер |
е- |
|||
|
|
|
шейка( |
см.ниже ),переломдужки,проявляющийся |
|
||
|
|
|
видедефектаоблассуставатиеточного |
|
|||
Спондилолистез |
|
|
|
|
|||
|
Переднеесмещетелаодногопозвонкаиеотносительнодругого, |
|
|
||||
обычно L5 поотношению |
S1,иногда |
L4 относительно L5.классифик а- |
|||||
цияпри |
ведена |
табл. 11 -15. |
|
|
|||
Табл. 11 |
-15Кла. спондилолистезасификация |
225 |
|
||||
|
|
||||||
Степень |
|
|
|
|
Величинасмещения |
|
|
I |
|
|
|
|
|
<25% |
|
II |
|
|
|
|
|
25-50% |
|
III |
|
|
|
|
|
50-75% |
|
IV |
|
|
|
|
|
75% - навсет ло |
|
|
Общаяинформация |
:грыжадисканауровнелистезанаблюдае |
т- |
||||
сяредко.Чащеонавстречаетсянавышележащемуро |
|
|
вне. Еслилистез |
||||
вызываетрадикулярболь,тообычнострадаеткорешую,выходк |
|
|
|
я- |
|||
32.Диффередиагнциальныйоз |
686 |
щийнижекорнядужкипозвонка,смещнакп,еуровеньредиого |
и- |
же.Врезультатенарушенсоедимогутногоестофнтьиброя |
з- |
ныеразрастания. |
|
Классификацияпондилолистеза
1.спондилолистезперешейка:..спондилол,переломдужк, из прояввидедефекталяющийсявоблассуставатиеточного
(имеетвидшеи«шотландскойовч»спондилограммерки |
о- |
||
яснично-кресотвкосойделацпроекциив)Может.гонабл |
рамм4.Различаютварианта3 : |
ю- |
|
датьсяна5 |
-20%спондилог |
|
|
A. литический:переломвоблфассуставатиеточного |
|
|
|
B. увеличенная,нонеповрежденнаяоблфассеточноготь |
у- |
||
става:возможнорезульповторныхсросшихсяате |
|
е- |
|
ломов |
|
|
|
C.острыйпереломвоблфассуставатиеточного
2.диспластический:вро жденный.Верхняячастькрестцаилидужка L5позволяютпозвонкусмес.Нетнарушенийитьсявобласти
|
фасеточнсустава.Внекслучаяотговрыхзмпрожногресс |
|
и- |
|
рованиенет(сп пределитьсобаэто) |
|
|
3. |
деген:врезульратдлитмвныйеатежсегментарнойльной |
|
е- |
|
стабильности.Нетнарушенийвоблфассуставатиеточного. |
|
|
|
Обнаруживается5,8%сл чаев |
% и9,1%у |
& (вбольшинстве |
|
случаевневызываетсимптомов) |
4 |
|
|
|
|
|
4. |
травматический:результатепереломовдругихместахсоед |
|
и- |
|
ненкостейивобляфассуставатиеточного |
|
|
5. |
патоло:генерализованноеичилскокальноейпоражение |
|
о- |
|
стей |
|
|
Тактика
Спондилолистез перешейка (спондилолиз) 4
1.хорошоизвестно,чтп ражения,имеющиесклерозированные края,ималоеютшансовк заживлению.Приэтомувзрослых
фактнетрискадальнейшегчески осползанияилипоявления неврологичдефицита.Поэтомуоппоказанаскрацияголько
вслучаеналичияневрологдефицитаилоченьвырческого |
а- |
женныхсимптомов |
|
2. прадиоизотопнска ировнииесклерозированныхражм |
е- |
нийнаблюдповышенноеаетсякопление |
зотопачто(является |
указаннаактпроци,вныйемимевозможностьссющий |
зажив- |
32.Диффередиагнциальныйоз |
687 |
ления). Заживление возможжестккорсете,н.апртипа, мБ |
о- |
стон |
|
3. симптоматическоелечение: |
|
|
A. толькоПБ:леченНПВС,физиотерапия |
|
|
|
|
|||
|
B. ПБсмиелопатрадикулопатией, илинейрогенной |
|
|
|
хро- |
|||
|
|
мотой:хирургическоевмешатвид(опсм.льстворации |
|
|
|
|
||
|
|
табл. 11 -16) |
|
|
|
|
||
Табл. 11 |
-16Рекомендацспондилолистеза. полечению |
|
|
|
|
|||
Видспондилолистеза |
|
Характпроцерсса |
|
Видоперации |
|
|||
Дегенеративный |
|
Компкорессия |
шка |
Декомпссох( рессия |
а- |
|||
|
|
|
|
впределахСМК |
|
нениемфасе |
ток) |
|
|
|
|
|
Стенозспинномозг |
о- |
Декомпрессия;некот |
о- |
|
|
|
|
|
вогоканалауровне |
|
рыеавторырекоменд |
у- |
|
|
|
|
|
спондилолистеза |
|
ютдополнятьее |
спон- |
|
|
|
|
|
|
|
дилодезомзапопере |
ч- |
|
|
|
|
|
|
|
ные отростки |
|
|
|
|
|
|
Крлатеральнаяйне |
|
Радикальнаядеко |
м- |
|
|
|
|
|
компрессия |
шка, |
прессиясоспондилод |
е- |
|
|
|
|
|
запределамиСМК |
|
зом (напр.операция, |
||
|
|
|
|
|
|
Джиля) |
|
|
Травматический |
|
(неимеетзначения) |
|
Декомпрессиясоспо |
н- |
|||
|
|
|
|
|
|
дилодезом |
|
|
{Хирургическиесоображения |
|
|
|
|
|
|||
|
Непытайтесьликвидироватьоченьвыраженныйспондилолистез, |
|
|
|
|
|||
потомучтов50%случаевэтоприкрадикулопатииодит |
|
|
L5иногда( |
|||||
постоянной) |
,атакжеможетвызСКХ,возможноатьврезультате |
|
|
|
|
|||
натяжкорприеднияшковстракции. |
|
|
табл. 11 |
-16. |
|
|||
|
Рекомендповыборутипасмерации. |
|
|
|
||||
|
ОперацияДжил |
я (иеемодификации) |
208:радикальнаядеко |
м- |
||||
прессиянервныхкорешковпослезадне |
|
-латеральногоспондилод |
|
еза. |
||||
Увеличечасптонтыможноиядилодезадобиться,используявну |
|
|
|
|
т- |
|||
реннююфиксациюнапр(.транспедикулярными, винтамибалк |
|
|
|
ами) 61.} |
||||
11Позвоночныйстеноз.4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уменьшепереднеие |
-заднегоразмераСМК.Впоясничнойобл |
|
|
а- |
|||
стикнемужеотноситсястеноз |
латеральногокармана |
.Уменьшение |
||||||
размераканаламожетприводитьклокомпальнойнерессиивных структури/илинарушениюовоснабженияСМиликонскогохвоста.
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
688 |
|
Позвоночныйстенозможетбытьврожденнымкак(при |
|
|
ахондро- |
|
пластической карликов),приобретенным, ч сти |
ащевсегонаблюд |
а- |
||
етихсочетаниея. |
|
|
|
|
Пристенозевпоясотделеничнаблюдаетсячеткомчерченный |
|
|
|
|
синейрогеннойдромхромоты( |
см.ниже |
)Пристен. вшейномзе |
т- |
|
делемогутбытьшейнмиелопатиятаксияв(результатесдавления |
|
|
|
|
спинно-церебеллярныхтракт |
ов)В. 5%случаеводноимеютсяременно |
227. |
||
клиническстенозапризнакишейногопоясничногоотделов |
|
228. |
|
|
Стенозпозвгрудномоночникаотделенаблюдаетсяредко |
|
|
|
|
11Поясничный.4.1стеноз. |
|
|
|
|
Ключевыепризнаки: |
|
|
|
|
• вызвангипертрофиейфасетокжелтойсвязки; |
|
ыпячивание |
||
диспондилоликамогутусиливатьзстен;можзчет |
|
|
|
е- |
татьсяврожденнымсужение |
|
|
|
|
• наиболеечастонаблюдаетсяуровне |
|
L4-5,азатем L3-4 |
|
|
• симптоматичстенозвызываетпостпрогрессирускийпенно |
|
|
ю- |
|
щуюПБибольвногеприходьбевстоячемп |
|
оложении,кот |
о- |
|
раяуменьшаетсяилдяежаинейрогенн( хромот) ая |
|
|
|
|
•симптомыотличаютсяперемежающесосудистохромотыйся тем,чтооблегчениенаступаотдыхавовремязависимо положения
• обычнопоследекомпресвмешанаступаетулуивныхельств |
|
|
ч- |
|
шение |
|
ПС)наиболеечастонаблюд |
|
|
Симптомапоясничныйтенозический( |
а- |
|||
етсянауровне |
L4-5,азатем |
L3-4, L2-3 ирежевсего |
L5-S1229.С овсем |
|
редкоонбываетнауровне |
|
L1-2.Обычнонаблюдаупациется |
|
нтовс |
врожденнонебольшимСМКсм(. |
|
Норасстоямальныевпоясния |
|
ч- |
но-кресотделецовом |
позвоночника,с.319),укоторыхнаблюдается |
|
||
сочетаниеприобрдегетенныминеративныизменениявиде ми |
|
|
|
|
некотогипертрофиифасеточныхойсуставов,гипертржелтофиий |
|
|
|
|
связки,выпячиванчасто( кальц)межпозвонковыхияфикациейди |
|
|
с- |
|
ков испондилоли.Вкачествесамостоятзаболезом, вальнияого |
|
|
||
вызывающегохарактерныесим, пописанервмы50е |
|
|
-хи60 -х |
|
гг. 230, 231. |
|
|
|
|
Клиническиепроявления |
|
|
|
сlaudico |
Частопроявляетсявиденейрогеннойхр (латмоты. |
|
|
||
– хромать)или.н.псевдохром |
оты.Следуетдифференцироватьссос |
|
у- |
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
689 |
|
дистхромотой.н.(перемежающейсяхромотой),котораявызвана |
табл. 11 |
-17)Нейрогенная. хромота |
|
||
ишемиейработающихмышцсм(. |
|
|
|||
проявляетсявидно |
- |
илидвустороннегодискомфортаобласти |
|
|
|
ягодицытазобедренных, суст |
авов,бедериног,которыйусиливается |
|
|
||
приходьбевположениистоя.Характерноеоблегчениеболинабл |
|
|
|
ю- |
|
даетсяприпереходевсидячеележачееположения.Счи, тается |
|
|
|
|
|
нейрогеннвызываетсяхромотишемиейапояснично |
|
|
-крестцовых |
о- |
|
решковрезультатепов |
ышенныхметаболическихпотребностейпри |
|
|
||
движенияхсодновнарсосудистымушееменноабжениемнымк |
|
|
|
о- |
|
решковрезультатеихсдавленияокружающимиструктурами.Нал |
|
|
|
и- |
|
чиен йрогеннойхромотыявляетсятолькоумеренночувствительным |
|
233.Боль |
|||
симптомомПС( |
≈60%),нозато |
ченьспецифичнымдлянего |
|||
необязатявляетсядущейжалобойль,наоборот,некоторых |
|
|
|
|
|
больныхмогутбытьпарестезиислабостьнижконприихечностей |
|
|
|
|
|
ходьбе. |
|
|
|
|
|
Упациентснейрогеннхромотможетвбытьхарактернаяой |
|
|
|
||
«позаантропоида |
»наклон(в |
перед,что,в зможно,уменьшаетстепень |
|
|
|
поясничноголорд,чтоприводиткзауменьшениювнутреннеговып |
|
|
|
я- |
|
чивансвязкижелтойрасхождесуставпо фасерхностейияых |
|
|
|
е- |
|
точныхсуставжаловаться)Больные. м гутнамышечнспазм, ые |
|
|
|
|
|
особенновикроножныхмышца |
|
х. |
|
|
|
Вертельныйбурсит |
идегенеративныйартриттазобедренного |
|
|
||
сустававходятДДПС |
234,235.Хотявертельныйбурсможетбытьи |
|
|
||
первичнымзаболеванием,онтакжеможетбы ьоричнымприц |
|
|
|
е- |
|
ломрядедругихсостояний,.к.ПС,дегенеративныйартритпоясни |
|
|
|
ч- |
|
ногоотделапозвоночиликолесуставаразличнаяиногоикадлина |
|
|
|
|
|
ног.Вертельныйбурситвызываетпеременнуюбольпобоковой |
|
|
|
о- |
|
верхностибедра.Обычноэтохроническоесост,ноинвояниегда |
|
|
|
з- |
|
можностроеилип дострначал.В20ое |
|
|
-40%случаевбольтдаетпо |
|
|
бокповбедраерхностиой..( « |
|
псевдорадикулопатия»),норедко |
|
||
распространяетназаднююповерхностьбеилидистальнееколя |
|
|
|
ена. |
|
Вверхнейчастибедрамогутбытьонемениепарес,которыеезии |
|
|
|
|
|
обычнонеимдеютрмаспределениятомного.Такжекакпри |
|
|
|
|
|
нейрогеннойхробольмовызыватьсяжеттедлительнымнахожден |
|
|
|
и- |
|
емвстоячемположении,ходьб,подъемом.Вотличиейнейроге |
|
|
|
н- |
|
нойхромотыбольсохраня,когдапациентл нажитсябольнойст |
|
|
|
о- |
|
роне.Праукаждоготическипациентам жнопределитькальную |
|
|
|
|
|
болезненностьвобластибольшоговертела;наибвыраженаолее |
|
|
|
|
|
местепереходабольшоговертелаверхнюючастьбедра.Больусил |
|
|
|
и- |
|
ваетсяприопределенныхдвижениябедра,особеннопривнешнем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
690 |
||||||
вращенииболее(полоимеютвильположительныйхсимптом |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Патрика, |
|
см..297 |
)ирежеприсгибан/разгбедраЛечение. бании |
|
|
|
|
|
|||||
включаетНПВС,местныеинъекцииглюко(кортикоидовбычнос |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
местныман |
естет),фикомзиотерапиюупражнения( нарастяжение |
|
|
|
|
|
|||||||
укреплениемышц),местниспольдальзование.Контролированных |
|
|
|
|
|
||||||||
испытанийполечн.ениют |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Табл. 11 |
-17Клинические. отличиянейрогперемежающейсянной |
|
|
|
|
|
|||||||
хромоты232 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Признак |
|
|
|
|
|
Нейрогеннаяхром |
ота |
Перемежающаяся |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хромота |
|
|
Болеваязона |
|
|
|
|
|
Взоиннервации |
|
|
Вгруппемышц,им |
|
е- |
||
|
|
|
|
|
|
корешкапо(дермат |
о- |
ющихобщеекров |
|
о- |
|||
|
|
|
|
|
|
му) |
|
|
|
|
снабжениепо(склер |
|
о- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тому) |
|
|
Чувствительные |
|
|
|
Подерматому |
|
|
Потипучулков« » |
|
|
||||
нарушения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Провоцирующиефа |
к- |
|
Нагрузкаразнойст |
е- |
Симптомырег |
улярно |
|||||||
торы |
|
|
|
|
|
пени,дл пртельное |
е- |
воспроизводятсяпри |
|
||||
|
|
|
|
|
|
бываниеопределе |
н- |
одинаковой |
агрузке |
||||
|
|
|
|
|
|
нойпозе(65%пац |
и- |
(напр.дистанция, ,к |
|
о- |
|||
|
|
|
|
|
|
ентовимеютболь |
|
|
торуюбольнойможет |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
положениистояв |
о- |
пройти),которая |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
кое);кашельвызыв |
ает |
уменьшаетсяпомере |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
больв38%случаев |
|
|
прогрессированияб |
о- |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лезнибольных(27% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
имеютбольвполож |
|
е- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ниистоявпокое) |
|
|
Облегчениевпокое |
|
|
|
Медленноечасто( |
|
|
Практическимгн |
|
о- |
||||
|
|
|
|
|
|
требуетсямин>30), |
|
|
ве;нзависитеное |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
вариабельное,обы |
чно |
положеос( новнымия |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
связанополож |
ением |
отличительнымпр |
и- |
||||
|
|
|
|
|
|
(частотребуется |
|
|
знакявляетсяом |
|
б- |
||
|
|
|
|
|
|
наклонитьсяили |
|
|
легчениесимптомов, |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
сесть, |
отдыхавп |
о- |
вызванныхходьбой, |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
положениистоя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ложениистояобычно |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
недостато чно) |
|
|
|
|
|
||
Дистанция,накот |
о- |
|
|
Варьируетденьото |
|
|
Постояннаякаждый |
|
|
||||
ройпроявляетсяхр |
о- |
|
|
дняу62%пациентов |
|
|
деньу88% |
|
|
||||
мота |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|