Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

672

РадикулопатияС6напр.(приг, С5ыже

-6)можетиногдасим

у-

лироватьострыйинфармио.ПривовлечениикардаткорешковС8Т1

можетб

ытьчастичныйсиндГо.рнераом

утромпослеснабезуказанийнапредшествтравмуилинагрующую

з-

ку200.

Симптомы,полезнприд агностикешрадикулопатиийной

о-

движшеи.ПриналичииостиГШД

разгибание шеи обычноусиливае

т

больхотя(внекотслучбольнрыхаоборотусиливаетсяприсгиб

а-

нии)У.некоторыхбольныхподниманиерукизакидываниееег

о-

ловувыз

ываетоблегчениеболивариант( тес ведениемруки,

см.

ниже)Может. наблюдатьсясимптомЛермитпрос( позвтрелыа

о-

ночнику,напоминающиеэлектрическийток).

Следующиетестыявляютсяспецифичными,нонестольчувств

и-

тельнымивотношопрсенииделения

давленияшейныхкорешков

201:

1.

симСпурлингатом

202:воспрадикулярнойоизведениеболи

приоказанииэкзаменующимдавленатемяпраклонеголя

о-

высторонуболииногда( доб влением

разгибания шеи)Пр.

и-

водитксужмежпозниюотверстиявозмнк жнового

увели-

поясничногоотдела

2.

аксиальноеручноевытяжение

:пациентусрадикулярными

симвполотомамилепроженииаксиальноезводитсявыт

я-

жениев

есом10 -15кгтя( занижнутчелзатылокю)юПристь.

уменьшилиисчрадикулярнойезновенииболисимптомсч

и-

таетсяположительным

илиис чезновенрадикулярнойболс считаетсямптм

о-

жительным

Диагностика

Рекомендуемоерентгенолобследованиеп рядкегическое

предпочтения:МРТ,КТ/миелография,обычнаяКТ.

32.Диффередиагнциальныйоз

673

МРТ

МетодвыбодляпердиагвичГШДно.Еготочностьйстики

ниже,чемприК

Т/миелсводорасграфииКВпр(МРТтворимым

ч-

ностьсоставляет

≈85-90%,потомуч ребуютсяхорошиеизображ

е-

ниямежпозвотверстий),нзатоонявляетсяковыхнеинвазивным.

Прим елопатииэффективндиагностикипомощМРТсостастью

в-

ляет >95%.

{Протокол:

1. сагиттальноезобвТ1р жимеение

2. множественныесагизображенияттальные

врежимесерд«

чн

о-

гоокна»

(Т r =1560, Te =25, 4-оеэхо)

а-

3. изображениеврежиме

GRASS:аксиальнбыстрсрезч ые

стичнымзменениемуглаТ(

r =25, Te =13, угол=8

°)Темная.

ткань,прилежащаякдисковомупространствуявляекос, сяью

самдискмеетболеевысокийсигнал,ЦСЖциркулирующая

кроимеютвысокийьсигнал

}

КТиКТ/миелография

Показания:еслинельзпроизвестиМРТ,илистепеньразрешения

икачестваМРТявляютнедостатя

очнымиилитребуютсяболееп

о-

дробныекостныеизображения.

ОбычнаяКТ

:обычнохорп казываетшоуровеньС5

-6,вари

а-

бельнауровнеС6

-7из(

-заартефактов,вызванныхплечами,зав

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

674

Передняя шейнаядискэктомиясоспондилодезом

(ПШДС)

Переднийдоступвозможеннауровнях

≈С3 -7.

Преимуществапосравнезадоступомним: ю

1. безопаудалениеостеофитовное

2. спондилодезобеспечинеподпри(шваетзаднерокомжность

доступечастотаподвывдостихов

гает10%)

3. единствспособвмепринныйшательствцентгрыжахальных

Недпсравнеостаткизадоступомним:неподвижностью на

уровнеспондилодезаможувеличнагрузтсоседнихтькиу

уровней.Еслипроизвоспон, екоторыедихитсялодезрекомеурги

н-

дуютжесткийворотннапр(.типа, Филадельфияк)на6

-12нед.Пров

е-

дениеПШДСнанесколькихуроможетвняхызватьдеваскуляризацию

тела/ позвонковмежуровнямидискэктомии.

Методика

{Краткоеизложениеэтап.ерацииГоризонтальныйовкожный

разрездли

ной5 -6смпроизводятнауровнеперстневидногохряща.Его

серединанахокивательнойитсямышцей.Многиехирурги

-правши

предопочерсправойватьистортаютшеи,хорискнытяповр

е-

ждениявозврагорнерватаннижеприоголевгодостстороннем

упе

(нер враспвбомелрпищеводомжздедуентрахеей)Платизму.

приподнимаютинцетрассекаютножницамивгоризонтальном

направпос( завлеоперацииршениянииэтотслойзакрываютотдел

ь-

но).

Препарируюттканимедкиватеальнеемышцы.Ддостьнойя

у-

пакпро межуткуС5

-6направлепрепаровдолжнобытьиеесколькои

краниальным.ДлядоступапромежуткуС6

-7направлениедолжно

бытьстроговертикальным.

Omohyoid мышцуотвомедчт(ятиально

о-

бызащититьвозврагортанныйнерв)Трахею. ипищ

евотводят

медиально.Соннуюартериюкивательнуюмышцуотводятлатерал

ь-

но.

Проверяютуровеньспомощьюла спондилограмммыеральной,

ввпромежутокедяспинальнуюиглу.Затемпобиполярнойощью

коагуляциикоагулируютпревертебральнуюфасциюмедиальные

краядлинныммышц

шеивдосредльи.Браншиейииретрактора

Кловарфасциювводятпод ляого,чтобыразвестидлинныемы

ш-

цышеилатерально.Вскрываютдискпроскальпелемвыймежуток

лезвием #15.Дискэпровкюреткамимиюоигипофизарнымидятк

у-

сачками.Использованиерас

ширителяТПулучшаетобзор.Рассек

ают

32.Диффередиагнциальныйоз

675

заднююпродольнуюсвязку.Дляэтпогоднойметодикеееподхв

а-

тываютосткриючкомымрассекаютскальпелезвием

#11И. с-

следуютподсвязочноепространствотупымкрючдлянервныхком

о-

решков.Задниегубы«»выше

- ин ижележащихТПудаляюткуса

чками

Керрисонамаленькойпяткой«»Деком. корешковподтверессию

р-

ждаютпревизиитупымкрючкомдлякорешков.Послеэтогопри

желанспондилпроизводят,помещаяпр транспладезмежуток

н-

тат. }

Осущилинетспондилодезствлять

?

Спорно.Учитываяотсутствиеданныхрандомизированныхисп

ы-

таний,воснозавотличныхиситномпредпочтенийхирурга.аргуме

н-

тамивпользуспондилодезаявляоб неподвтсяспеченижностие

дистнаурвмешательстваакцииовнепредотвращение( коллапса

ж-

позвонкоотв)Некото.ерстияогохирекомендуютургиыескэкт

о-

миюбезспонтадиломсн,чтостепеньдваниидистзаприакции

204,чтовбольшинствеслучаевспондилодез

спондилодеземинимальная

наступапонтаннодажебиспользованиятрансплантатачто

ме-

етсяриосложнк,связамесзаборанныхийтомрансплантата

(включаяболь)Осуществление. спондилодпомощьютрансплантза

а-

таможетпривестиквозникновеГШДнасмежуровнях. ыхию

Рекомендации:еслиоперацияовпоомводутсяиелопатии,

вызваннойсуженСМКилеслиосновнойемпатологиейявляются

остеофиты,спондилодезкрайнепоказан.Еслижеоперацияоводится

поводулатеральнмягкой« »ГШД,особенноу тносительноймол

о-

догопациента,тогдаосуществленспондилодезазависотвыборат

хирурга,особенноеслиопероацияподводмикроскопомтся

205,206.

агрессивнойфораминотомией

Выборматедляриалаансплантата

:собственнаякость

(обычноизгребняподвздошкости),трупкостьилинаязстныей

207)Испо.

а-

мен(ители.апргидроксиапатит,

льзовкостногозаменние

и-

теляпозволяетизбежатьпроблемсмесзаборатомрансплантата(

см.

с.313 ),ноприэтомможетбытьболеевысокаячастотарасс. сывания

Крто,вгоме1985.былслучайпередачиВИЧчет езупнуюкость,

однако,стехпорбольшеподоб

ныхнаблюденийнеописано.

32.Диффередиагнциальныйоз

676

1. наличиезначительнойп/г маин( ребуетсягдамынеме

д-

ленноеопораныдляожнениеобеспечениявозможностидых

а-

ния,см.

Каротиднаяэндартерэктомия,

нарушения закрытия

артериотомии,тактика

,с.841)

5.

мышцы,иннервикорнуешкомыеымаровнеоп

ерации:

напр.прикорешке, С5

-6возможнаслабостьбицепса,прикоре

ш-

кеС6 -7 – трицепса

6.

длинныепроводящпутисимптом( Баби.д.е):наличиеского

симожетптомовуказыватьнасдавлениеСМспинальнойэп

и-

дуральнгематомой

7.

втехслучаях,когдапроизвоспон:чрезмерноедилодези

а-

труднениеглотанияможуказыватьнапереднеесмеще

ние

трансплантата,давящегонапищевод;проверьтееголожение

набоковойшейнойспондилограмме

8.

осипго:млоуказыватьсжетнапарезголосовойсвязки

результатеповреждевозврагорнерват;анниякоогого

р-

митебольРО,поканбудетогопровед

енод полнительное

б-

следование

Осложнеперешейдискэктомиинейияойсоспондилодезом

Нижеприведенытипичныеосложн,болееподробносм.ния

сноски208,209.

•

поврежденияпридоступе

A. поврежденглотки,пищевода/илтра: верояхеи

т-

ностьможноуменьшит

ь,осуществляяотдлиеление

нных

мышцшеиотпереднейповерхнТПтупымспости

обом

B. парезголосовойсвязки:результатеповреждениявозвра

т-

гортанногоилиблуждающегонервов.Частота:вр

е-

менныйпарез

– 11%,стойкий – 4%.Возможныесимпт

о-

мы:осиплость

голоса,

нехваткавоздуха

,кашель,аспир

а-

ция,чувствокомка« горле»,ди,сфлабостьголосгия

о-

войсвязки 210.Следуетизбегатьпрепаровкипаратрахел

ь-

ныхмышцострымпутем.Вбольшинствесл

учаев,по

-

видимому,парезвызвандлительнымотведениемтр,ахеи

не повреждениемсамогонерва.Чащеблюдаетсяпри

правостороннихдоступах,гдеегоболжвариение

а-

бельно210

32.Диффередиагнциальныйоз

677

C. поврвертебральнойждениеартерии(

ВА):тромбозилип

о-

врежденстенк.Частота0,3%ие

209.Рискиприостановке

кровопутампонадыте:ченияповто

рноекровотечение,

артерио-венознаяфистула,псевд

оаневризма,артери льный

тромбоз209.Альтерн атиявляетпрямоеойвосстановление

целостностистенки.ДлявременногопережатияВА

с-

пользуютаневризматическиеклипсы,закрытиедефекта

материалом ProleneTM 8-0илип

осуществляютшовным

у-

темтреппингаэндовб скулярным

ллоном

D. повреждсоннойарт: ре,ркклюзиямби,епозвр

е-

ждениестенкиобычно( приотведении)

E. ликвфистула:орнаябычнотрудновосстановитьпрямым

спос.Пкостныйдбомтрансследуеплантат

одложить

фасциальнуюпрокладку.П перациислеизголовьекров

а-

тидолжнобытьприп.Миспользоватьднятожнофибр

и-

новыйк,леюмбальныйдренаж

F. синдГо:сирнераомсплеттичзалвмениегаетские

е-

стедлиннымимышеи,поэтомуцамиихвыднеление

следует осущеслишкомтвлятьлатерально

G. повреждениегрудноголимфатическогопротока:прид

о-

ступекнижнимшейнымпозвонкам

• повреждеСМинервкорешковныхия

A. поврежденосновнаяСМ: угрозапрмиелопатии,

ы-

званнсужениемпойзвока.Рискможноалаочного

уменьшить,еслиподхкостеофитудсуществлятьлат

е-

ральнойстопропринымежутка(этомповышаетсяриск

повреждениякорешка)

B. избегайтепереразгибаниявовремяинтубации:анестези

о-

логдолженоценитьтолерантностьпациентаещедоопер

а-

ции.Прирезковыраженномст

енозерекомендуетсяэнд

о-

скопическаяинтубацияилиназо

-трахеальнаяинтубация

пациента,находящегосявсознании

транспланнаместоребуетсяаостоа

рожность

D. редксерьезно, осложнениеприоперацияхнауровне

212

С3 -4:апноэвосне

(возможно,результатенарушения

афференткомпомехаценогоентаизмаресптрального

и-

раторногоконтроля),брадикардиясердечно

-легочная е-

стабильность

32.Диффередиагнциальныйоз

678

•

проблемы,связан

ныесоспондилодезом

A. неудавшийсяспондилодезпсевдоар( ):часто2 троза

-20%.

ЧащеприиспользованштифметоКловард( ),войики

чемприиспользовании«

замкá»поБейлиБэджлиили

межтеловогоспо

ндилпСмитуодеза

-Робинсону(10%)или

вообщебезспондилоде

за,какрекомендуетХирш.Невс

е-

гдасопровождаетсясимптомами

213,214.Приасимптомном

псевдоартрозелечнтребуение

тся

B. передняякифотическая( )деформац:приметодКл ияке

о-

вардачастотаможетдос60%ееигатьможноуменьшить(

используяиммобилизациюворот

ником)Может. набл

ю-

датьсяприметодикеХипчрезмерномшаудалениик

о-

сти

C. смещениетрансплантата:част2%повторноемеш(

а-

тельствотребуетсяредкихслучаях, онвызываетгда

смещенСМкзадилип е

ищеводаилитрахвперед) и

D. осложне,связам нныеия

естомзаборатрансплантата:г

е-

матома/серома,инф,п подвздошнойреломкциякости,

повреждениелатеральногокожногонервабедра,ст йкая

больврезультатео

бразованиярубца,повреждениекишки

•

разные

A. раневинфекция:частота

<1%

B. п/огематома:выявлениеможе

тбытьзадержановрезульт

а-

теналож енияворотникаоперационной

C. временнаядисфагияосиплость:неизбежны.Вызваны

т-

ведениемотек.Сильныйотекожетпривестиксда

в-

лениютр

ахеи

D. дегенеративизменениясмежуровн:спорноны, хей

в-

ляютсялионипроявл

енияминарушенияб омеханикив

е-

зультатеоперацииилипредрасполкшейномуженности

спондилезу215.Вомногихслучаях(

≈70%)могутневыз

ы-

ватьникакихсимпт

омов216

E. п/одискомф:ощущениекомка«вгорл»Ноющая.тболь

вго рле,плече,межлопобластиточной

(можетсохраняться

несколькомес)

F. рефлекторнаясимпатическаядистрофия:редкоописывае

т-

сявлитературе

217,возможнорезультатеповреждения

звездчатогоганглия(

см..371

)

32.Диффередиагнциальныйоз

679

Необязательнотребуетсяприодностороннейрадикулопат

ии

(можнопроизвестиперешейнуюднююискэтомограниченнуюили

ламинэктом)Операция. состовудалениидужкиостюо стого

т-

рос,чтобыпревратитькаСМКизтрубки« »желоб«».

Обычноиспов льзедситуацияхется:ющих

1. множествГШДилиостеофитынные

(спомощьюПШДСможно

ликвидирпатолтолькона2,режегиювнауровнях3ть),выз

ы-

вающиемиелопатию

2. сочетаниеГШДшейнымстенозом,кот распростррыйсит

Шейныйстеноз

а-

ненныйхарактери/илидостаточновыраженсм(.

,

с.322)

3. упрофессипевцилиовнальных

ораторов,когдадажевозмо

ж-

ный5%рискпостоянннарушенияголсвязокгосрезулвых

ь-

татеповреждевозврагорнерватприаннногоияПШДСя го

в-

ляетсянеприемлемым

Задняяограниченнаяламинэктомия

Т.н. « минимально-инвазивная форамин»Метод. декотомия

м-

прессииотдельныхкорешкно(несамСМ)путемовсгозданиядля

доступаккорешкун

ебольшогоотвдужкеерстия.

Показания дляограничендосравнении(тупасПШДС):ого

1. монорсзадикулопатияне

-латеральным мягким

секвестром

дискатакже(можноисп льзовать

длянебольшихлатеральных

остеофитов)

см.выше )

2. дляпрофессипевцораторов(внальных

3. прикомпрессиинижннапр(.С,7,С8 хТли1)верхнихли

(напр.С,3,С4)шейныхкорешков,особенноупациентовкоро

т-

койтолстшеей,прикойпетордеднийозатрступ

уднителен

Методика218-220

Обсм.уждениесноски

Исходы

Хорошиеотличныерезультатыврядебольшихсерийнаблюд

е-

нийсоставляют90

-96%219.

11.2.3. Грыжигрудныхдисков

Составляют0,25

-0,75%всехгрыжпозвоночныхдисков. 80%сл

у-

чаевприходятсяна3

-5 декадыжизни.В75%случонаблюдаютсяиев

680

нижеТ8,наибольшаячастота(26%)приходитсяуровеньТ11

-12.

Указаниянатравмуудаетвыя25%сбольныхянить.

Наиболеечастыесимптомы:боль(60%),чувствительныенар

у-

шения(23%),двигнательныерушения(18

%).

Хирургическоелечение

Хирургическоелечениеявляетсяпроблсвязисоматичным

сложностьюпереднегодоступа.Приза немпопыткиступеманип

у-

лироватьнаструктурах,расположенныхкпередиотСМ,сопряжены

значривтельсвязикомсменпросымьшим

транствоммеждуСМКи

СМсравн( шейнымипоястельотделами)пограничным

характеромкровоснабженэтогоотделаСМ.Грыжгрудныхдисковя

частоявляютсякальцифицированными.

Доступы

Открытыехирургическиедоступыможразделитьно3сно

221):

в-

ные группынековыделяют( авторы4

1. задниесрединная( ламинэктомия):оснпоказаниемвнымявляе

т-

сядекомпрессияприпатологичепроцессе,располагающеком

м-

сявСМКкзадиотСМнапр(.,

met опух),осонабенноль

е-

сколькихуровнях.Использэтогодос вание

туприпатологич

е-

скомочаге,расположекпереотСМнаднуровнеином

(напр.срединнсопровождается, грыжадиска), высокойчаст

о-

тослой жнеинеудачий

2. задне-латеральные:

A. латеральныйжелоб:ламинэктомиясудалениемкорняду

ж-

ки;вкачесальтвеернат

222

ивыможноиспдоступльзовать

черезкореньдужки