Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

661

32.Диффередиагнциальныйоз

662

Гистологическиеизменения

Кистысостоятизфибрознойсоединительнойтканиразнойто

л-

щиклеточногоныплот.Обычнопростизнаковнфекцииили

165 (синовиальныек

воспаления.Можетбытьсиновиальнвыстилкая

166 (ганглионарыекисты)Различие. между

и-

сты)илиее

можетнебы ь

155,вчастностив

этимидвутипамияожетбытьзатруднительнымм

связитем,чтогангликистемонарнжетбразвыстилкаоизватьсяй

172.Всоединительной

фибробластов,напоминающаясиновиальную

ткани наблюдапролиферациямелкихвенултся.Можетбытьпрокр

а-

шивангемосидериномможетбыть,аможетиотсутствоватьказ

а-

ниенасвязьтравмой

163.

Диагностика

Д/оустановлениеОФКпомогаетхирургу,посколькудоступ

нимнесколькоотличстандартется

ного,испол

ьзуемогоприГПД,

чтомпривестижетктому,чтокистанебудетобнаруженаиливскр

ы-

танепредумышле,апотомбудетпотерявремянапоискиобъенно

м-

нобразого,вызсдавлва.нияКрвштого,неопытныйниемех

и-

рургможетпринятькистузатран«

сдуральнуюГПД»ибезнеобход

и-

мовсТМОтикрыть.Дооперационныйдиагнозбыл

еправильныму

30%пациентоперированных, поводуОФК

163,

Миелография:задне -латеральныйдефектнаполнениявто(вр

е-

мя,какбольшинствоГПДрасполагаютсяспереди,некоторых

случаях

свободныйфрагмемигрироватьможетазад;тожевремяОФК

всегдарасполсзади),ч имеютстогаютсявидкруглогоэкстрадурал

ь-

нобразованияго.

КТ:показываетэпидуралькистознобразпонижевание

н-

нойплотностибычзад е

-латеральнойлока

лизацвблфасизи

е-

точногосустава.Внекоторыхслучаяиместокальцифицировает

н-

ныйободок 169,аиногдавнутрикистыможбнгазаружитьо

173.Иногда

можетбытьэрозиядужкипозвонка

167,174.

МРТ:различныепроявлвозможно( результатенияразногос

175)Измен.

о-

ставакистознсерознойжидк: илиобогатойстибелком

ения

сигналавОФКприотсутствкровоибезКВиоченьзлияниясходны

таковымиприЦСЖ.ОФКскровоизлияниемимеетповышеннуюпло

т-

ность.Кистуможнонеобнаружитьсагизобрттальном

ажениибе

з

КУ.Нааксиальнсрезахкиствиднылучше.Применениех гадалин

166.Эрозиюк

и-

умадляКУувеличиваетчувствитисследованияльность

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

663

Лечение

Оптимальноелеч известноние.Имеописаниеодногоял

164.Еслинафонеконсервативного

у-

чаяспонтанного

исчезновениякисты

леченияжалобысохраняются,можбытьекомоп.ендованарация

Особенности хирургическоголечения

:кистаможетбытьспа

я-

насТМО.Кистаможетспастьвовремдоступа,иееяможноне

б-

наружить.ОФКмож

етбытьпризнакомвозможнойнестабильности

о-

звон,потребуетсяэтомучникапроверитьестьлина

амомделе.

Некоавректороуыемендуютсуществлятьстабилизациюпозв

о-

ночника,т..кистаможетвозникнурезультатенес .абильности

Однако,результаты

показывают,чтодлядостиженхорошисходовхя

176.Поэтомурекоменд

вомногихслучаяхстабилизациянетребуется

у-

етсяпринимрешениеостабилизацобъективныхтьприналичии

признаковнест,нетолькобильнаосноналичияванииОФКсти.

Индругойогда

стооперациитронеповодуОФКможет

163.

образовыватьсядругаясимптоматическаяОФК

Синдромнеудачныхоперацийнапозвоночнике

Состояние,когдап слеперацийнапозвповодуночнике

грыжме позвдисков,ламинэкнкповодустенозаиых..омий

,

убольныхненаступаетулучшениясостояния.Этипациентычасто

нуждаютсявобезболивающихпрепаратахнемогутвернутьсяксвоей

деятельности.Вероятнонеудачприпоядискэктомияхтьничных

≈8-25%177.

обеспечитьдлистельнблегчениейкоесоставляетли

Ожидазакоилипроизводственныхиеныхкомпенсацийбылонаиб

126.

о-

леечастой причиной,неблагоприятновлияющейнаисходы

Факторы,котмиметьрыегутзначениеввознсикновении

н-

дроманеудачныхоперацийнапозовночнике:

1. неправильныйпервоначальныйдиа

гноз

A. неадекватныеооперациисследованиянные

B. несоответствиеклинданныхизменениямческих,обнар

у-

женнымприисследованиях

ь-

ныйбурсит,диабет

ическаяамиотрофия.д.

2. сохраняющаясякомпнекорешкаессивногоиликонскогохв

о-

ста,вызванная:

A. остаточнымвещеди твомка

32.Диффередиагнциальныйоз

664

B. рецигрыжидинаэтоскавом

мжеур:обычновнепосле

см..310

безболевогопериода

>6меспослеперации(

)

C. грыжадисканадругуровнем

рубцовой тканьюгрануляц(

D. сдавлениенервногокорешка

и-

ями) ( см.ниже )

G. сегмненста:вид3бильностьрная

178:латеральная1)

о-

тационнаянестабильн, п/спондилолистез2) , / 3)сть

сколиоз

H. поясничныйстеноз

1. рецидивстенозанаоперированномуровнепацие

н-

т,оперированповодустенозачерез(м огоых

лет179

179

2. развитиестенозанасоседнихуровнях

3.

развитиестен

озануровняхсосрединнымспонд

и-

лодезомвысокая( частовознитакстновенияого

е-

нозапослужпричтого, хирургиланойстали

пределатьпочитлатерспоатьлный

ндилодез)

3. стойкоеповр врждениеезультатешкавоздействиягрыжи

дискаоперациили,в

ключаядеафферентационнуюболь,кот

о-

раяобычноситщущенжженияпостояили, ного

аоборот,

резкогохолода

4. слипчиарахноидит:являепричинойыйстойкихсимптомовя у

180 (см.ниже )

оперированныхпациентов6

-16%случаев

5. дисцит:обычновызываеттолько

больвспинечер2 з

-4недп

о-

слеоперации(

см..244

)

8.

п/орефле кторнаясимпатическаядистрофия:

см..301

9.

«неанатомическфакторы»:преследованиедругцелей, х

т-

сутствиесильноймотивациидлявыздоровления,лекарственная

Психо-

зави,псимхпроблемысит.д.ьгическиесм. (

социфальныекторы

,с.291)

32.Диффередиагнциальныйоз

665

Воспалениепоясничныхкорешков.Фактичявлянепртсяски

а-

вильнымназванием,т.к.слипчиарахноидитявляетсяистиннымый

воспалпроцифтлиессомльным,которыйброзомзахвсеатывает3

слоямозгобомягкаявых(лочек,арахнои,твердая)Описа. льнаяо

много «факторовриска»,способствующихразвитиюарахноидита:

1.

спианестальная:иливрездействияультатепрепарата,

или загрязненияшприцавеществ

с-

пользованногодляанестезии,

а-

мидляпредварительнойподготовкикожи

2.

спинальгнойныймени: ,сифилитиченгит

ский,ТБ

3.

опухоли

Pantopaque® (частота ≈1%, см.

4.

КВдлямиелографии:особенно

с.553 ),нотакжевозможениприиспользованииводораствор

и-

мыхКВ

32.Диффередиагнциальныйоз

666

Перидуральноерубцеобразование

Хотяперидуральрубцевачастосчитаютпрнвозооечиной

б-

новлениясимптомоа

184,185,доказ ательствсвязимеждуннетми

186.П е-

ридуральныйфиброзявляетсянеизбежнымпоследствоперацийна ем

поясничныхдисках.Дажеупациентовулучшениемсимптомовпосле

187.Однако,б

дискэктомиинаблюдаетсяобразоврубцовойткание

ы-

лопоказано,чтоеслиубо

льногонаблюдаетсявозобновлениерадик

у-

лярнпоясничнойболип следискэктомии, в70%случаевнаМРТ

186.Вэтомжеиссл

имеютсяпризнакимассивногорубцеобразования

е-

дованиибылопоказано,чтонаМРТчерм6пеосзслеперацийвыр

а-

женноерубцеобразовани

еимеют43%больных,нов84%случаевоно

невызывает симптомов188.Поэтомурешение, тноситсялипац

и-

орых

ентсмассивнымрубцеобразк16%меньши,коватнстваием

радикулярныесимптовызванысарубцом,имостаечистокл ся

и-

ническим188.

Обсуждениемер,напруменьшениеавленныхобразования

рубцовойткани,

см..300 .

Рентгенологическаядиагностика

Пациентов,укотс храняетсярыхтолькоПБилибольв бласти

тазобедренногосуставабезвыраженногорадикулярногокомп, нента

имеющихнормальныйнев

ролосмотргилибезческиймененийпо

сравнениюдооперациосм, получатьтромлжнысимптомным

а-

тичле.Причениескоеналичиипризнрецираковдикулопатиива

(чувствитесдавлетомнервногокорешкаьявляеымиятестся

подниманиявыпрямленнойног

и),особенноеслиаступаютпосле

периодаявногооблегч,слепровестидуетниядальнейшуюди

а-

гностику.

Принципиальнымявляетсяотличиеостаточной/рецидивной

грыжиобразоврубцовойткисланиарахноидитапчивя,.к. го

припоследнихдвухсосто

янхирургическоеяхлечениеобычнодает

плохиерезультатысм(.

Лечесиндромаеудачныхиеопераций

о-

звоночнике ниже).

МРТсибезгадолиниума

Является диагностическимметодвыб ра

.Этолучшийметод

адежногоотл

и-

выявленостаточнойилирецидивнойяГПД,также

чиявещедиотрубцовойскатваткани.ПрисслКВедованиирз

е-

жимахТ1Т2точностьсоставляет

≈83%,чтосравнимоКТ/

КУ189,190.Прииспользованиинижепрпротоколасследовведенного

а-

2. расположение:в

еществодискаобычносвязаномежпозвонк

о-

вымпросэто(лучшеравидносагтвомизображттальных

е-

ниях)

ИзмененияприМРТ

сконтрастированием

Ранн≤10(м)постконтие изобврежимеТажения1:ст ые

интенсивностьсигналаотрубцовойтканинеравномерн

ая,интен

с-

вивностьсигналаотдискавообщенеменяется.Наличиецентральной

зоныбезКУ,окруженнойзонынеравномерповышеинтенсиной

в-

ности,скореевсоответствуетегодиску,окруженномурубцовойтк

а-

нью.Венозныесплетимповышютнинтяенсивносную

ть,которая

можетбытьболеевыраженатехслучаях,конигдавещвлены

е-

ствомдиска,ноэтихслучаяхонилегкоотличаетсяру

бцовойткани

поморфологии.

Поздние(

>30мин)постконтрастныеТ1изображения:рубцовая

тканьимеетгомповышеннуюгенноин

тенсивность,авещеди катво

илинеимеетКУ,илионобытьжетвариабельным.Нормальные

нервкорненакапливаютыешкиКВдажеприпозднихизображениях.

32.Диффередиагнциальныйоз

668

КТсибезв/виодного( )контраста

ОпределплотностинаКТбКВевниеПОПзявляетсянаде

ж-

ным192.КТсКВпозволяеттолькодифференцировать(скнтенси

в-

ностьнеменяетсявозможнымкольцевиднымКУ)отрубцовойткани

(повышение нтенсивн)Точность. со ститветствуетМРТ

безКУ .

МиелспоследующейграфияКТ

Данныеп/омиелнепозволяютгрнадфии

ежнодифференцир

о-

ватьвещедиотрубцовойскатвоткани

181,193.ПрисочетанииКТуд

а-

етсячеткоопредесдавлениенервкорешковить, рубцовуюых

тканьвсеравнонельзячеткотличитьотдиска.

Миелособенно( всочетанииграфияпоследующейКТ)очень

хорошопоказываетарахноидит

193.Однаизмногочисленныхсистем

194 приведена

классификацоснованииарахноидна миелографиита

табл. 11

-12.

Табл. 11

-12Миелогр. классификацрахноидфическаятая

Тип

Описание

1

Одностороннийдефектнаполн

ения,центромко

торогоявляется

манервногожеткакорешка,прилегающаядисковому

о-

странству

2

Концентрическоесдавление

уральногомешка

3

Полнаязакупорсдефенаполнквтамивидсталакт« ения

итов»,

«оплывающейсвечи»,кисти»«

4

Инфундибулярный cul-de-sac сотсут ствиемрад кулярнойсче

р-

ченности

Обзорспонпоясничнодилограммыые

-кресотцовогодела

Могутбытьполезныольковслучаенестабильности,нарушения

осиилиспондилеза

193.Наиболееэффективнымспособомвыявления

нестабильностиявляютсяснимкисосгибание

миразгибанием.

Лечениеприси дромееудачныхоперацийнапозвоночнике

Дисцит,

с.244.

Лечениеинфекцийвмежпозвонковомросм. ежутке

Симптоматическоелечение

Рекомедляпацн, идуеменрадикулярныхтющовся м

п-

томовилитехслучаях,когдапр

иисследовбылиобнаруженыниях

образоврубцевойткилианиарахноид.Каквдругслучаяхит

32.Диффередиагнциальныйоз

669

неспецифичПБлеченивключает:кратскоПР,аналвременный

ь-

гетикивбольши( случаевненаркстве),протическиевовоспал

и-

тельныепрепаратыНПВС( ,иногдакр

атковременностероиды),физи

о-

терапию.

Хирургическоелечение

ИспользуприостаточныхилиретсяцидивныхГПД,сегмента

р-

нойнестаб,прналичиипсевдоменингоцелельности.Приобнаруж

е-

ниип/онестабильнпроизвестиследуетсп нд

илодез178 (см..294

).

Вб ольшинствесерийдостаточнымсрп/наблюденияком

успешнорео ациентоверацийсналичиемтьтолькоэпидурального

рубцеванияневелика(

≈1%)посравнениютемисл

учаями,когдабыли

игрыжаирубецопять(

≈37%)177.Всерии

185 успешностьопераций(

б-

легчениеболи

>50%насрок

>2лет)составила

≈34%,приэтомлучшие

результатыбылимолодых,женщин,приналичииорошегоезульт

а-

таотпредыдущейоперац,небольшогочии

слапредыдущоперац, ийх

упациен,рабдооперациитаимевшихов, основномрадик

у-

лярнуюбольв(отличие

аксиальной),приотсутствиирубцовойтк

а-

ни,требующейиссечения.

Факторы,связанныеплохимиисходами,допк тсулнение

т-

ствдиска:чувствительныею нарушболчемд1ниярматоме,

аций177,195.

пациентов,получающихилиожидающихразли

чныхкомпенс

Арахноидит

Операцииутщаотобрельнопациентовсарахноидитомнных

[имеющихумеренныерентгенологическиепризнакитипы( 1в2

]194

табл. 11 -12)и

<3предшествующихоперацийнапозвоночнике

со-

провождалисьотносительнымуспехом(

емменеевэтойсерии

больнеоднойвернулсяыхкработе)Результаты. вдругихсер

и-

ях196,197: 50%операцийбезэффекта, 20%больныхвернулиськработе,

ноприэтомжалобысохранялись,у10

-19%пациентовжалобнебыло.

Операциисостояливудаленииэкс

традуральнойбцовойткани,ок

у-

тывающейдуральныймешок,удалвсгрыжевыххниивыпячиваний

дискпровфорамеденвтехслучаяхи,икнонигдабылтомий

пок.Рассечениеза традуральныхспа к

непоказано ,т.к.нет

и-

какихспос

обовпредотвратитьих

овтообрноеазование

197.

Рецидивгрыжпоясничныхдисков

Влитературеуказываетсячастота3

-19%;болеевысокаячастота

обычновсерияхóльшимсрокомнаблюдения

198.Вперсональной

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

670

риисосредсрокомнабимлет10юдчастотаренцсоставиядивов

и-

ла4% (натомжеуровне,стойжестороны),причем

a изнихнаблюд

а-

ласьвтечение1

-годап слепе(рацийсрокеднийнаступленияр

е-

цидива: года4,3)

126.Поданнымдругсериисреднимойсроком

наблю4,5годаения

198 второй рецидивнатомжеуровненаблюдалс

яу

1%случа.Втойжериив

198 пацссимптомамиентыповторнойГПД

именапрели

жнемуротольков74%неслучаев, остальных26%

онабыланадругуровне.Науровнем

L4-5 рецидивывстречались

дварчащеза,чемна

L5-S1198.

Прирецидивахнебольш

иеГПДчащевызываютсимптомы,чему

неоперирпациен,чтобъясвантем,чтоовкняетсяыхчастрешок

фиксиротканьюрубцо,егвозможностьйсмещатьсяприда

117.

в-

лениифрагментадискаогр ничена

Лечение

Первоначальнорекомендуетсятакоежелечени

е,какиперви

ч-

ныхГ.ПотсутствииДрипрогрневрологичссирующдеф еского

и-

цита,СКХнепереносимойболприбегнутьедуеткконсервати

в-

номулечению.

Хирургическоелечение

:имеютсяразнобыеоптимальномения

лечении.Опрос1992г.тактпрецике

дивахГПДбезнестабильн

о-

стипозво,чтоночникаказалмненияделятсяпримернопоровну

ж-

дупроведеобычнойповторнойдиемскэктомии(57%)илиповторной

дискэктомиисоспондилодезом(40%)еслинестабильностьимеется( ,то

большинствохирекомендуетургов

произвоспон). дилодезть

Исходыхирургическоголечения

:какиприпервичныхоперациях

поводуГПД,исходынесколькоупациентовже,получающих

компенсациипоработеилипредъявляющихсудебныеиски.Уэтих

лучаев198,199.Худш е-

болечениеьнбылоуспхтольковшным

≈40%с

мупрогнозусопутств:срокоблегченияпослепервойвалиоперации

<6