Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

651

Терминология:впредпочтениетерминуразрыв«ТМО»,кот

о-

рыйм ожетуказыватьнавозможнуюнебрежность

125,которойнасамом

деленебыло,рекомендуетсяпользоватьсявыраженияминеумышле«

132 илипростодефект« ТМО».

н-

наяд

уротомия», «

случайнаядуротомия»

Вд елахонебрежномхирургическомлечении,касающихсяопераций

напоясничнотделепозв, оскрытночнмТМОсвязываетсяирака

з-

личнымиосложнениямипоследствиями.

Повреждение:самопосебенамеренноеили

ненамеренное

вскрытиеТМОнедолжнооказыватьвредноговоздействиянапацие

н-

та125,133.ВсамомделевскрытиеТМОявлязакономернойтсячастью

134,опухолит.д.Неумы

операцииповодуинтрадуральнойГПД

ш-

леннаядурот

омиянеявляечас,новтожесяврей

мяневляетсяи

чем-тосовершеннонеобыч.Самапосебенедолжнаымрассма

т-

ривкпризнактьсянекачественпроведеоперации.Однако, ияого

онаможетбытьсвязанадругимидействиями,котоприврыегут

е-

стикболеесерьезнымповреждениям.

табл. 11

-10.Истечение

Возможные последствияприведены

ЦСЖможетпривестикспинальной« »Г/Бсопутствующимисимпт

о-

мами(

см..63

),апринаружнликвореевозникаетугрозайразвития

менингита.ПовреждениекорешковилиихвыпячиваниеТМОфект

можетсопровожда

тьсябольюиличувст/двигательными

нарушениями.

Табл. 11

-10Возмо.

жныепоследсдуротомиивия

Хорошодокументированные

A. ликворея

1.

ограниченная:псевдоменингоцеле

2. внешняя:ликворнаяфистула

B. выпячиваниекор дефектшковрез

орешков,повреждениеконскогохвоста

ния

Нестольхордокументированныешо

A. арахноидит

B. хроническаяболь

пузыря,кишечникаполовыхфун

ций

32.Диффередиагнциальныйоз

652

Этиология:частоту

см.выше .Возможныепричинымногочи

с-

ленны125:неожиданныеанатомвар,спайкиТМОчнтыудалские

я-

емойк

остью,соскальзывпопаданиеинструмен, скрысклтойдки

ТМОвкусачкииликюретку,истон

чениеТМОвслучаедлительно

у-

ществующегостеноза,возможностьотсроченнойликвореирезульт

а-

тепротыканияТМОобразвх вавдепкостнымрациишимся

и-

пом135.Рискможетбытьвышеприпердеднейкомпрессииповоду

окостененияППС,приповторныхоперац

132.

ияхприиспользовании

ы-

сокооборотныхдрелей

Лечение:еслиповреждениеТМОобнавооперацииуженоемя

следосуещетгеормствитьпервичноетичноеушс/(безваниели

заплаты)спомощьюнерассасывающегосяшовногоматериаладлятого,

чтобывсемиво

зможнымиспособамипредотвратитьформирование

псевдомени/иликворнойфи.Фибринныйнгоцклейстулым

132. {Кусочекватн

ожет

бытьиспользовандляукрепленияпервичногошва

и-

ка,прикрывающийдефектТМО,предоотрешкихраняетприсасыв

а-

ниякотсосу

127.Сл едуетнедопускатьопаданиякорешковшовТМО.

Вбольшинствеслучазакрытиед нефеприводиттаким

-либо

осложнениямилипоследствиямдляпаци.ЕслиТМОнтафектр

с-

полождалекокп( ),тегоможнонредил квидироватьинтрадурал

ь-

но.Дляэтогосл

едуетпроизвестизаднююуротомию,ушитьпередний

дефектТМО,азаестественноемушитьпроизведе

нныйразрезТМО

(приэтомувелрповреждениячиваетсясккоре

шков).

Внекотситуацияхосуществитьрыхпервичноезакрытиедефе

к-

таТМОневозможнонапр(.дефе,

ктневиднедоступенили,чтобыв

а-

етиногда,конрасполагаетсявобластидуральнойворк ренки

ш-

ка)В.этихслучаяхможнопроизвеститампонадупредполагаемого

е-

стаповрекусочкжировойденклетчаткиилимяышцы,использ

о-

ватькрбольноговьдляк«

ровянойпл» мбыдиниз(вариантов:

е-

стезиологн

абираетвшприц5

-10млвенознойкровибольного,даетей

постоятьвшприцевтечн ниесколькихмин,п нканачнетсв

о-

рачиваться,послеэтогоэтукровьнанТМОаосят),желатиновую

губку,фибриновый

клейит.д.Некорекомендуютавторыне

устанавливатьэтихслучдренажа,зашитьяхфасциюнаглухо,

такжежировуюклеткожу,чаткутобыбылидопосло.нительные

Другиеавторыиспользуютподкожныйдренажилиэпидуральный

а-

тетер.Такжеможноисп

ользоватьметодикиотведенияЦСЖ.

}

Для ↓ выраженнсимптомовускорениязажсти

влениячасто

рекомендуетсяПР

×4-7д.Однако,есливовремяоперациибылопр

з-

веденогерметичушиваниедефектаТМО, прионормал

ьнпо/ й

32.Диффередиагнциальныйоз

653

мобилизацииненаблюдаетсяболее

высокойчастотынесостоятельн

о-

стиушитогодефектаПР(рекомендтольковтомслучае,еслипется

132.

о-

явилисьсоотве

тствующиесимптомы)

Всоообольных8щенсп/ иквореповторнойи операции

удалосьизбежатьпушивтемкожиподм/аспоследующимнияПР

в

умеренномположенииТренделедля(уменьшдавлбурганаения

меистеченпримененияликвора), АБширокогоспектраместн

о-

гоиспользованиякремаАБнаобластькожногоразр,такжеежза

е-

дневпуидренированияыхкцийпо

дкожногоскопленияжидкост

и136.

Также см..64

вотношдругихметодовлечениянииГ/Б,связа

н-

нойсистечениемликвора.

Послеопведениерационное

Послеоперационныеназначения

Следующаяинформацияявляетсятолькопримеромназначений

послепоясничламибезинтраоперационэктомииой

ныхосложнений;

необходпринвовниманразличатьомеждух рираяргами

з-

личнымиучреждениями:

1. больннаправо/палатугояют

2. оснповныекаждыеазателич2

×4ч,затемкаждыеч4

×24ч,

затемкаждыеч8

3. активность:мобилизацияпомощью,расширени

епомерепер

е-

носимости

уменьшитьрисктромбозаглубокихвен)илипневматич

е-

скиеомпрессионныеус

тройства

D. наВ ашеусмотрениеесли(естьдренаж):опорожнять

е-

нажк аждыеч8илипонеобходимости

5.

диета:толькожидкая,сп следующимрасширением

6.

в/в: 0,5%ФРс р

-ромглюкозыи20мэкв

KCl/литрсоскор

о-

стью75мл/ч;прекратить,когдабольнбудетспопринйсобен

и-

мать достаточноекол

-вожидкРОпосле(прекращениятиАБ,

еслиАБиспользуетсяпрофилактическойцелью)

7.

лекарства:

A. слабительноеповыборупонеобходимости

32.Диффередиагнциальныйоз

654

B. натриядокуссатнапр(.,

Colace®) 100

мгРОр/2д,когда

больнойможетприниматьлекарстваРОсмягчает(

стул,но

неявляетсяслабительным)

C. наВашеусмотрение:профилактическиеАБ,еслииспол

ь-

зуютсявВ

ашемучреждении

D. ацетаминофен(

Tylenol®)мгРО650или

PR каждыеч3по

необходимости

E. наркотическанальгетикие

F. наВашеусмотрение:некоторыехирургииспользуют

сте-

роидыдляуменьшенияраздражениякорешковрезультате

хирургическихман

ипуляций

Исходыхирургическоголечения

Всериииз100больныхпоследискэктчерезгод1послемии

операцииполноеисчезно

вениеболиногебылоу73%пациентов,

ПБ – у63%Через5 .

-10летэтипоказателисоставили62%дляобоих

видовболи

66.Через5

-10леттолько14%пациежаловалисьнттов

а-

куюжеилиболеентенсивнуюболь,какдооперации

[т.е. 86%пац

и-

ентовчувствова

е-

удачной;т.е.наблюдалсят..

синеудачныхдромоперацийна

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

655

звоночнике (несмогливернутьсякработе,нуждалисьобезболива

ю-

щихпрепарат,получкомпенсацииработылих,см.

Синдромнеуда

ч-

ныхоперацийн

апозвоночнике

,с.307)

].

Вединственномрандомизированномиспыта,сравнивавшем

результатыстандартдисикэктомиионсерватойлечен,былиявного

2группыпо60больнкоторых, подтвержденылиГПДиукот

о-

рыхулучшениененастучер2пилоредз

быванияпокое.Среди

нихнебылопациентовстакимисостоя,какСКХилниеперенями

о-

симаяболь,котмпотребоватьрыеглиболеераннихвмешательств.

Больныебылирандомизвсоответствиидальнейшегомрваны

леченияоперация( илипродконсерлжение

вативноголечения)При.

этом ≈25%пациеизконсервативнойтовгруппыперешлидальне

й-

шемвхирургическуювсвязипродолжениусугублениемили боли.

Черезгод1исвходыиругрбылиуппгичнамноголучшеской,

д-

нако,черезгода4разбыланицаезначит

ельной,ачер10вообщетз

никтонежаловалсянаишиасилиПБ

65.Приэтомнадоиметьввиду,что

темпацие,укоторыхнетамаступулучшенфонеаконсервлоия

а-

тивноголечения,былипроперацииведены.

Средипацсосниженентовколеннымилиахилловыми

ымр

е-

флексами35%43%соответств)(имелиснижэтихрефлнноиексов

черезгод1п слепераций

71.Исчезновэтихрефлпослепниексов

е-

рацийнаблюду3%и10%пациентовлс сьответственно.Вэтомже

исследованиибылопоказано,чтоулучшениедвигательны

хнарушений

наступилов 80%случаев,нарастание3%,вновьпоявившиеся

нарушенбыли5%пациентов.Улучшенячувствнарушительных

е-

нийпослеперацийбылов69%сл,ухудшениечаев

– в15%случ

аев.

РецидивыГПД:

см..310 .

Грыживерхнихпоясничных

дисков (уровни L1-2, L2-3, L3-4)

ГПДуровней

L4-5 и L5-S1 составляютбольшинствоГПДвплоть(

до98% 70). пациентов24%сгрыжамиуровня

L3-4 имеютванамнезе

грыжиуровней

L4-5 и L5-S1,чтоп звговоритьгенерализоваляет

н-

нойтенденциикобразованиюгрыж

ди.Всковериииз1ГПД.395было

4грыжиуровня

L1-2 (частота0,28%), 18

– уровня L2-3 (1,3%)и51

–

уровня L3-4 (3,6%)137.

Клиническиепроявления

ТипичнымроявляетсяПБ;ением51%случаевначалосв

я-

заностравмойилинагрузкой.Вдальнейшемвпе

реднейповерхности

32.Диффередиагнциальныйоз

656

бедранаблюдаютсяпарестезииболь,потомжалобывляютсяна

слабостьн (гисобввполестниценнорх).

Симптомы

Наиболстрадаетчасто тырехглмышцабедр,чтопрояавая

в-

ляетсяееслабостьюииногдаатрофией.

Тесты:поднимани

явыпрямногиполтолькоожителененнойв

40%случаев;напряженияпоясничноймышцы

см..297

– в27%случаев;раст

я-

жениябедраможетбытьположителен(

).

В50%случаевнаблюдасниотсутствиежлиниеколенноготся

рефлекса;нарушахилловаефлимнияексают

сяв18%случаев.Р

е-

флекторныенарушениянаблюдаютсячащепригрыжах

L3-4 (81%),з

а-

темследуютгрыжиуровня

L1-2 (небыло)

или L2-3 (44%).

Крлатеральныйне

е грыжипоясничныхдиско

в

ГПДвоблфассуставатиеточного(

фораминальная)илид

и-

стальнеенего(

экстрафораминальная),хотянекоавнеторые

т-

носятфорамингрыжиккр«латерйнельные»Ч. асльным.(тота

табл. 11 -11): 3-10%отвсехГПД(сериибольшимкол

-вомнаблюд

е-

ний138былинекоторыевключеннГПДнасамомделенебылие

крайне латеральными)

.

Табл. 11

-11Частотакрайне. латег поясныжальичных

о-

звонковсоотуровнеметствии

(138больных

Уровеньдиска

Кол-во

L1-2

1

L2-3

11

L3-4

35

L4-5

82

L5-S1

9

32.Диффередиагнциальныйоз

657

•

наклонвбольнуюсторонув75%случаевприводитквоспрои

з-

веденболию

•

миелографиясамапосебередкодаетдостаточнуюдиагностич

е-

скуюинформациюобыч(

нотребуютсяКТ

139,140 илиМРТ)

Чащевсегон

аблюдаютсянауровне

L4-5,азатем L3-4 (см. табл.

11-11),поэтомунаибчастоповреждаемыхлеекорешкомявляются

L4,

азатем L3.Приналичииклинкартиныкомпческойве ессиихнего

поясничногокорешкат..(радикулоппритрицтесаттеияльном

поднимания выпрямленнойноги)вероятностьналичиякралатне

е-

ральгрыжи,ангрыжиеойверхнихпоясничныхдисковсоставляет

≈3:1.

Клиническиепроявления

Наиболеечастонаблюдаюслабостьчетырехглавоймышцыся

бедра,сниженрефлексакол нногоиснижениечувствител

ьностив

дерматомах L3 или L4.

Диффередиагвключаетн: циальныйоз

1. стенозлатеракарманаигипертрофиюльноговерхнейсуста

в-

нойфасетки

2. ретроперигематомуилиопухольнеальную

см..527

3. диабетическуюнейропаамио( ): рофию

32.Диффередиагнциальныйоз

658

14.наМРТувеличенинальныефораможнопринятьза

крайнелатеральнуюГПД

Рентгенолдиагногическаястика

Рентгенологическаядиагностикаможетбытьтруднойв

141.Однако,еслиэтуп

a слу-

чаевдиагнозпервоначальнонеустанавливают

а-

тологиюискать

ак,ттогдаивнонаКТМРТможбнаружитьо

много асимптомных крайнелатег . ыжальных

Миелография:в87%случдипоставигевнудаеоздажетсяь

прииспользованиивод

орастКВвсвязиорите,чтомк огомпрессия

корешкапроисходитдистальнеедурал

ьнойманжесоо( ткиветстве

н-

ноивнезоныконтр

астирования)

142.

КТ140:показывналичиеобразования,смещающегоетэп

и-

дуральжирвлияющегонамежпозвыйотверстиеилиб нковое

о-

войкарман,вызывающегокомпрессияпроходящеготамкорешка.О

б-

разованиемож

етрасполагатьсяилатеральнееотверстия.Чувствител

ь-

ность ≈50%исоответствует

КТ/миелографии

142.Болеечувствительным

тестомможетбытьКТпоследискографии(94%)

142.

МРТ:чувствисоотКТ/миелветствуетельн.Саостьграфии

т-

тальныеизобрачерезмежения

позвонковыеотверстиямогутпоказать

выпаденгрыжидискае

141.Ложнопол результатжительннабл ые

ю-

даютсяв

≈8%случасвязив тем,чтоувеличенныефораминальные

144.

венымогутнапомикрайлатеральнуюГПДать

Хирургическоелечение

Фораминальныегрыж

и

Длядоступакобл,расположеннойтилатеральнеедурального

мешка,бези лишнейтракциикорешкаилконскогохвостаобычно

требуетмезифасльная.Предупреждениеетэк:томиятальнаяф

а-

сетэктомиявсочетаниидискэктсопровождаетсябольшоймиейч

а-

стотойнестабильнототальная( фасетэктомиясамапосебесопрти

о-

вождается ≈10%спондилолизтеза)Однако. ,вдругихсерияхнаблюд

е-

нийэтотрискбылмезначительнымее(

≈1случайна33больных

145,146).

Другможетварианбыудалениеомтьольколатеральнойчаст

ин и-

жерасуставнположенного

огоотростка 147.ДляГПДэтлокализациий

148.

могутбытьподхоэндоскопящимиметодикиудаленияческие

32.Диффередиагнциальныйоз

659

Грыжидисков,расположенныелатеральн

еемежпозвонкового

т-

верстия

Предложеразличдоступы,включаяны: е

1.

традиционнуюсреди

ннуюламинэкт:можнчастичнолибомию

полностьюудалисуставнронасвстоей.Наибронек

о-

лееб зоспоаспределитьобомнвыходящийнервныкор

е-

шокявляетсяпроведениедостатвысламинэктомиичнокой

нижнейчастивыш

ележащегопозвонканапр(.,

L4 приГПД

L4-5)

длятого,чтобыобнажитьместоотхожкорешкаотдураления

ь-

ногомешка,затемпросегопутьлатеральноедитьчерезме

ж-

позвонковоеотверстиеудалтемсуставногоотрнияд стка

техпор,поканеудастсявыявитьгрыжу

2.

латеральный.(экст

раканальный)доступчерезпарамедиа

нный

разрез149.Преимушес:сохрфаняетсясесустуд(очныйваалв

е-

ниефасеточногосустававместедискэктомиейможетвести

нестабильности),легчеосуществитьразведмышц.Н дние

о-

статки:большихирурговнезнакомыство

сэтимдоступом

нельзяпроследитькорешоквмедиально

-латеральномнаправл

е-

нии. {Разрезкожидлсм4производятнойнасм3латеральнее

средли.Вышенейии

L4 можнорасслоитьразвести

multifidus

(медиальлатерально)длин( нейшую)мышцыиподойтик

ла-

теральному фасеточномусуставу.Следуетопределитьполож

е-

ниепопереотр, очсленогоегопересекаютткамышцуифа

с-

цию,располмеждуоперечнымиотросткаминные.Опред

е-

ляютраспколожрешковарт, еникорешкаиы,обыий

ч-

но слегкамедиальнееэтого

положения.Прижелании

латераль-

фасеточныйсустав

можнорезецирова,потомудалить

ГПД}

32.Диффередиагнциальныйоз

660

ки,гиперлордоз,спондил,расщеплениепозвонковлистез.д.)Х.

о-

рошийрезул

ьтатпослепервойоперациинаблюдаетсяв78%случ

аев150.

Интрагрыжидисковуральные

Частотавыпаденияфрагментадискадуральныймешоки

у-

ральманкорешкауюжеткупоследнее( иногданазываютинтрарад«

и-

кулярной»грыжейдиска)составляет0,04

-1,1%отвсе

хГПД 134,152.Хотя

такуюгрыжуможнозаподознаснованииритьедоперационнойм

и-

елографииилиМРТ,поставитьдиагноздооперудреациится

дко152.

Вовремяоп можногорациизаподозритьнаснованииналичиятве

р-

догобразованиявнутрима ервногожетки

орешкаилиприотсу

т-

ствиипредпочетколагаемогоклиданнымничилирентгенским

о-

логическимпризнакамобразованиясоответствующемуровнеп(

осле

подтверждеправильинтраопределенияпестиуроационного

в-

ня).

Хирургическоелечение:дляудалениявып

авшегофрагмента

можновскрытьТМО

134,однако,рядавторовсчи, необходают

и-

мостьвэтомбываетре

дко153.

Околофасекистывпоясничномтделепозвоночникаочные

{Материприведенэтома,зделепосэтикиолькучастосты

вызываютрадикулопатиюино

гдамогутбытьошибочнопринятыза

свободныефрагментыГПДилизадругиеэпидуобра. льныезования

ОФК),предложенныйКаос

}

Терминоколофасеточные« кисты» (

соавт.

154,включает

синовиальные кисты (имеющиесиновиальную

выстилающуюмембрану)

ганглионарные кисты (неимеющиес

и-

новиальнойвыстилки),расположенныевблизиотмежпозвонковыхф

а-

сеточныхсуставовилипроижелтойсходящзсвязки.Разлмеичие

ж-

дуэтимидвумявариантамиможетбытьзатруднительным(

155.

см.ниже )и

клиничнеимесуществскитзначенияного

ОФКнаблюдаютсявосновномпоясничнотделепозвоночнм

и-

ках(ооптяниившейномсаны

156-158,ивгрудном

159 отделах)Впе.

р-

выеихописалфонГрукерв1880г.поданнымаутопсии

160,аклинич е-

скиихудалосьдиагностироватьтолько1968

161.Этиоло гиянеи

з-

вестнавозможно( :выдавлисиножидковиальнойчераниесустаз

в-

нуюкапсулу,

замедленныйростврезультособенностейразвития

организма,миксоиднаядегенерация,кистовколлагеновойбрзование

соединительнткани..)Во.многихслучаяхможй

иметьзначение

повышеннаяподвижность.Такжеобсуждзначениепатогетсянезе

факторатравмы

157,162,котор,одн,играетглаякорольвнеболную

ь-