Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

641

грыжахверхнихпоясничныхдисков)илиприкрайнелатерал

ь-

ныхгрыжахтакже( можетбытьположпрдиабетичтельным

е-

скойбедреннойнейр

опатииилигематомепоясничноймышцы).

Вэтсихтестуацияхподниманиявыпрямле

нносимптом(йги

Лассега)частоотрицательный.к(.корешки

L5 и S1 невовлеч е-

ны)

5. симптомтетивылука

:послетого,какприподниманиивыпря

м-

леногивознинойболь,согнитеколенолаопуститестопуна

кровать,проудеролногусогнужаяиватазобеьой

дренном

суставе.Приэтомманевреболь,вызваннишиасом,осл, ябевает

абольвт

азобедренномсуставеоста тся

6. выпрямлениеногиположениисидя

:пацсидит,обента

д-

раиколенасогнутыпод90

°.Вэтомположениимедленноразг

и-

баютодноколено.Приэтомв

ознинатяжетаконервниеых

кореш,каиумеренномковподниманвыпрямленнойногии

Другполезныесимптомырадикулопатии

1.

тестПатрика

:голеностопныйсуставпомещаютнаколенодр

у-

гойноги,азатемпсилатколенодвигаютсторонульноеп

о-

верхности,накоторойлежитпациент.Этосоздаетнапряжениев

тазобедренсуставеиобычнеувеличиваетистинноймко

м-

прессиинервныхкорешков.Тестчастоположителенприпор

а-

жениитазобедрсуставанапр(., ернногобурситтельный,

см.

с.318 )илимеханическойП

Б

2.

симптомТренделенбурга

:экзаменующийсмотритнатаз

адив

товремякакстоящийбольнойпододнуногуимает.Внорметаз

долженоставатьсягоризп ложениинтальном.Приполож

и-

тельномсимптометазнаклоняетсяв стороизпод еятой

о-

ги,чтосвидетел

ьствуетослабостимышц,отводящихпротивоп

о-

ложноебедроосновная( иннервация

L5)

3.

перекрестныеприводящиемышцы

:припроверкеколенного

рефлексамышцы,приводящиепротивбедро,с крложное

а-

щаются.При

повышенном ипсилатколренномфлексеральном

этоможе

туказынапорваерхжетьмотонейронаегоие

(ВМН),апри

пониженном – напатологическоераспространение,

свидетельствующееовозбудимнервнкорешкагости

Синедкорешковвныхмы

ВсоответствиинижеприведеданнымиГПДобычноне ными

затрагиваетко

решок,выходящийнауровнеэтогопромежутка,сда

в-

32.Диффередиагнциальныйоз

642

ливаеткорешок,которыйвыходитчерезмежпозвонковоеотверстиена

одинуровень

ниже (напр.ГПД,

L5-S1 обычновызываетрадикулоп

а-

тию S1)Этоприводит. кформированиюхарактесиндромовпояных

табл. 11

-9.

с-

ничныхнер

вных корешков,при еденных

Важныеанатомическиефактыпоясничныхдисках:

1. впоясничнойобластинервнкорешкиыходят

ниже ивпло

т-

нуюккорнюдужкисоответствующегоимпономерупозвонка

2. межпозвоночныйромежрасполагаетсякорннижеуровня

я

дужки

3. принаиболеетипичномвариантестрпозвонениячеловчника

е-

каимеется24пресакральныхпоз,хотявнекоторыхонкаслучая

ихможетбыть23или25

А.ПоэтГПДпоследнмупромежуткаго

обычносдавливает25

-ый нервныйкорешхотя( соответствиик

вышеуказаннымииндивидуальнымиособенностямиэтомогут

быть24

-ый или26

-ой корешки)

79

А возможныевар: и11лиантыпозвонков3 сребрамиилипояснично

-крестцовыйпереходный

о-

звонок;терминылюмбализация«

S1позвонка»илисакрализация«

L5поз»являютсонка

янеточн

ы-

мимогутвводитьзаблуждение

немвтечениенед6

80

(у70%втечениенед4

81)Большинство.

специалистоврекомендуютвыждатьгде

-то5

-8недпосленачала

радикулопдотого,какрешвопрособатоперацииь

(имеяввиду,чтонетнижеприведенныхпоказаний)

2. «ЭКСТРВМЕШАТННОЕ

ЕЛЬСТВО»дотого(,какпрошли5

-

8нед):показания:

32.Диффередиагнциальныйоз

643

A. синдромконскогохвоста(

СКХ): см.ниже

B. прогрессидвигнарутельнынапр(.ющиевисячаяшения,

стопа):парезнеизвестндлитеявльностияетсямнй

65,82,83 (ниводномиссл

и-

тельнымпоказаниемдляоперации

е-

дованиинебылопоказано,чтопациентывэтойситуации

послеперацийменеееютвыраженныйдвигательный

дефицит)Темменее. остроенаступлениеилипрогресс

и-

рованиедвиг тельныхрушенийсчитаетсяпоказанием

длясрочнойх

ирургическойдекомпрессии

C. «экс тренная»операцияможетбытьпоказанадляпацие

н-

тов,укотборыхльстаетсянепереносимойнесмотряна

достаточноекол

-вонаркот ическихпрепаратов

3. ±пациенты,которнехотятждатьпробоватьепоможетлиим

консерватравнолечен,еслвсеипотомебуде

етстоятьв

о-

прособоперации

Синдромконскогохвоста

СКХможетбытьвызванбольшойГПД,обы

чрасположенной

посредли,чащенвсегоейии

L4-5,частонафонепр дшествующей

84.Другие

патологиипоясничный( стеноз,фиксСМт.д.рованный)

состояния,котор

ыемогутвызваопухольСКХ: ,травма,спинальная

эпидургем,свободныйатомльнфржировойагментяткани,испол

85 ит.д.ПризнакиотличСКХп я

ь-

зововремяанныйдискэктомии

о-

раженийспинноконуса.мозгового

табл. 14

-65,с.491ЧастотаСКХ.

средивсех

пациенсПБсос0,00004товаляет

70.

Возможныеклиническиепроявления:

1.

нарушенсфинктеровфункции:

2. задержкамочи:напостоянныйболеесимптом.Чувствител

ь-

ность ≈90%вкакой(

-томоментвтечениезаболевания)

86,87.После

тогокакпациентпомочился,следуе

тпроверитькол

-воостато

ч-

ноймочи.ПриотсутствиизадержкимочиСКХможетбытьтол

ь-

коуиз11000пациентов.Еслипроизведенацистометрограмма,

чтоонаможетпоказапузырьгипотоничныйспониженной

чувствительностьюповышеннойемкостью

84 (унекотопациентовроявлых

3.

недержаниемочи

и/илистула

е-

ниемзадержкиможбытьочин держаниеврезультатепер

е-

полнениямочевогопузыря)

4. тоанальногоуссфи: уктераижен60

-80%пациентов

5.

анестезияпромежности

:наиболеечавстрнарчающееся

у-

шениечувствительн

ости.Распространение:перианальная

б-

32.Диффередиагнциальныйоз

644

ласть,

нижние гениталии,промежность,ягодицы,задне

-верхняя

поверхностьбедер.Чувствительность:

≈75%Еслиразвивается.

тотальнаяанестезияпромежно,параличмочевогопузыряскти

88

о-

реевсегобудетстойким

6.

значительныедвигнательныерушения:обычнововлболеечено

одногонервногокорешкаесли( просвоевременноедитсял

е-

чение,можетнаступитьпараплегия)

7.

ПБи/илиишиас( обычнодвуст, можетбытьронний

одностиливоотсутсроннбще;протсутгоимвовать

ствии

илидвусторонхарактерепрогбудхуженозм

87)

8.

можетбытьдвусотороннеесутствииАхилловарефлекса

89

32.Диффередиагнциальныйоз

645

32.Диффередиагнциальныйоз

646

ридисковымиоперациямиявляетсято,чтонаправл

енынаудаление

вещедицентральсзкатваегочастикотор( самнвызываетойея

никаксихмпто)врасчетенауменьшениевнутридисковогодавл

е-

ниядлядекомпрессиинервногокорешкавыпятившейсячастьюдиска.

Только ≈10-15%пациентов,которыхрассматриваюткачествеканд

и-

датовнахирургическлечениеповодуразличныхраженийди

с-

ковмогутбытькандидатаминавнутридисковоевмешательство.Обы

ч-

ноэтиоперацииоизвподм/длятчтобы, годятбольноймоготр

е-

агировтогд,когданкорешоктьнадавлинструментомваютли

г-

лой.Вобщем,проведтакихвменшателможиебытр ктьств

о-

мендованотехпор,покаихэффекти

вностьнебудетподтверждена

контролированнымииспытаниями

1.

Показания,используемыесторонникамивнутридисковыхвмеш

а-

тельств:

1. типвыпячиван:подходтолькодляограниченной« я»грыжи

дискат.(е.внешграфибрниецы

озногокольцаненаруш

ены)

2. подходящийуровеньГПД:наилучшимявляетсяуровень

L4-5,

могутбытьиспользованынауровне

L3-4.Науровне

L5-S1 име-

ютсятрудвсвязиностиакладывающимисягребнямипо

д-

вздошныхкостей,поэтомутребуютсяспециальныеугловые

н-

струментыилидругиеметодики

32.Диффередиагнциальныйоз

647

Чрескэндоскопическаяжнаяпоясничнаядискэктомия

:гла в-

ноеприменениеэтогоэндосковмешательствапичогранриского

и-

ченнойгрыжедиска,хотяможнотакжеудалитьнебольшиевыпа

в-

шиефрагменты

113.Нетбольшихрандомизированныхиспытаний,сра

в-

нивающихэто

тметодсостандаоткдискэктомиейрыттн/или(ой

114 из326пациентовсГПД

безиспользованиямик)В.работеоскопа

L4-5толькооказались8 подходящкан этоголяидатв миами

операции(

т.е.только2,4%

)Из.этих8

-мипациентовхорезулоший

ь-

татбыл

олькоу3

-х.Этаработанеявляадедлтсякватполноцей

н-

ноценкиймет

ода.

Дополнительныеметпридыясничлами эктомииой

Эпидуральноевведст послерониескэктомиидов

Водномслепомнерандомизированномиспытаниииспользов

а-

нияэпидуирральнойи

гациистероидами

[метилпреднизолонацетат

(Depo-Medrol®),дозанеуказана

] дуральногомешинервногокоре

ш-

капоследискэктомиидозашиванияранынебустановленолостат

и-

стическизначимогоположиэффектавотельногоношениитакихпар

а-

метров,каккол

-во безболпрепаратовющихи, спользуемыхПОП,

продолжительностьнахождениявстаци,срокив зв ащения

а-

бое115.Однако,комбинациястероидов,назначаемых

системно вначале

операции [Depo-Medrol®мгв/160исукцинатамети

лпреднизолона

(Solu-Medrol®) 250 мгв/ввсочетании

нфильт30мл0,25%рацией

-

рабипувикаина(

Marcaine®) воколопозвоночныемы

шцыпразрезеии

зашиваниираны

],можетспособуменьшениюсрокатвоватьнахожд

е-

ниявстационарекол

-ветребующихсяпослеперациинарк

отических

препаратов116.

Методыуменьшенияформированиярубцовойткани

Перемещесвободноогожирофравиеэпидуралмента

ь-

ноепространство

являедособычнойтсяаточнопрактикой.Использ

у-

етсядляуменьшенияформированияэпид бцовойральнойткани

ПОП.Мненияобэффе

ктивностиэтогоприемашироковарьируют,н

е-

которыесчитаютегоп ,лезнымдругиесчи, это,наоборотают,

117.Унекотопациреиыхнтов

приводиткусилениюрубцевания

о-

перациичерезнескольколетудаетсяобнаружникакследовитьх

жировоготран

сплантата.Вкрайнередкихслучаяхжировойфрагмент

можетвызватькомпкорешкаессию

118 илиСКХ 85 вближайшемПОП.

Имеетсяописаниеслучаякомперелет6посзсперлеии

ации119.

32.Диффередиагнциальныйоз

648

Другиеметоды

:помещениебарьерныхпленокилигелей

120.

Риски,связанные

проведениемпоясничламинэктомииой

121,122: 6

Общийрисклетальностивбольшихсериянаблюдений

случаевна10т...0,00Наиболеечастыми6%)( прич. былисенами

п-

тице,инфарми,ТЭЛАояк.Частотуардаосложточоцненийо

е-

нитьтрудно

123,носледующаяинфор

мацияможетбытьориентиром.

Типичныеосложнения

(ихследуетоб больнымудитьприполуч

е-

нинформировсогласиянаопер) циюнного

1. инфекция:

≈10/10случаев.000

121

-2%125

B. псевдоменингоцеле: 0,7

(рентгенологическиможет

выглядетькакспинальныйэпидуральныйабсцесс(

СЭА),

ноп/СЭАобычнонакапливае

тКВ,им

еетболеенеровные

контурыиобысочсноетмышцекомается)

4.

повторнаяГПД(томжеуровнеслюбстороны):йпри4%10 (

126 (см..310

-

летсрокенемаблюдения)

)

Редкиеосложнения

1.

прямоеповрн структуррвныхжден.ПрбольшойиГПДесл

е-

дуетиспол ьзодвустороннийатьдоступ

2.

повреждениестрасположенных, уктурвпоттелредипозвонков

(ТП):поввреждепроникновениязультатечерезпереднюю

продольнуюсвязку(

ППС)сквозьмежпозвонковыйромежуток,

котмпроявитьсяраяжетгодыспустя.Вбольшинстве

случаевтакиеповрежпроисходятпридиенияскэк омии

L4-5.Кровотечениедискпр воестранс

твонаблюдается

тольков

≈50%случаев,остальныхслучаяпроисходит

ретроперитонекровоточе.Показсрочл анальноеиея

а-

парото,повозучастиеможностииясосудхирустого

р-

га.Л етальностьсоставляет37

-67%

1. аорты:бифуаорасполагаетсякациятыслева

нижнейчаститела

L4 позвонка,поэтомуповр

е-

ждениеаортыможетбтолькотьвышеэтого

уровня

2. ниже L4 возможноповреждениеобщих

д-

вздошныхарт

ерий

3. веныповреждаются( чаще,чемартерии)

a. нижнейполойвенынауровне

L4 иниже

его

b. общихподвнижеенздошных

L4

B. мочеточников

C. кишечника:науровне

L5-S1 наибчастоповреждаемымлее

внутренниморганомявляется

тонкая кишка

4.

синдромконскхвоста: бытьжетговызванп/оспинальной

см.ниже )Частота. воднойсерии

129 на

эпидургем(атомльной

2842поясничныедискэксоставила0,21%омии

5.

осложне,связаположнбольныеиявовремяноиемого

пера-

ции:

32.Диффередиагнциальныйоз

650

A. компресснейроп:локтевимонныеатииберцовый

нервы.Следуетиспользпрокладкиподлоктиизбвать

е-

гатьдавлениянаподколенныеямки

B. синдпербеднегомльшебсдавления:р рцовогозул

ь-

татесдавленияпередповерхностией(гиприсан

с-

пользованиирамыАндрю)Является. ортопедическимн

е-

отлсостояниемжным,прикотмопотребоватьсяромжет

срочнаяфасциот

омия

C. давлениенаглаза:повроговицыежденияпереднейк

а-

мерыглаза

D. поврежшейнотделап ниезгововремяночникаукл

а-

дываниябольног

осрелаксированнымимышцамипод

наркозом

6. п/оарахно:факториявляютсядитскаэпидуральнаямигем

а-

тома,склонностьбольногообразгипертрофированныхванию

рубцов,п/дисцит,интратекальноевведение

Pantopaque®,

наркозныепрепаратыистероиды.Хирургич

ескоелечениеявл

я-

етсянеэффективным.Кратковреоблегчениеможетдатьенное

интратекальноевведениедепо

-медроланесмо( нато,чторя

е-

роидыявляюдляфакриторомсразвитиякарахноидита).

Также см..307

ЭЛА121: 0,1%

7. тромби глубокихфлмбозвенсрискомбитТ

(см. Тромбоэмболиявнейрохирургии

,с.32)

8. рефлекторнаясимпатдистрофия:поческаямеющимсяопис

а-

ниямнаблюдаетсяв1,2%случаевобычнопослезаденейко

м-

прессиисоспондил,частпослереоперацийдезом

130.Начинае т-

сячерезд4

– 20недпосл

еоперации.Обсуждете «миниеа

е-

флекторнаясимпатическаядистрофия»

см..371

.Лечениесп

о-

мощьюследующихметодоввсех(вмесилипотдельности):

физиотерапии,симпатическихблокад,РОметилпреднизолона,

удаленияконструкцийесли(ониесть)

9. крайнеред

ко:вкачествеосложспинальныхоперацийенияили

травм,примеспинальнойилиэпидуральнойенияанестезии,

mts

впозвоночнимиелографсиндромбылоп ксанОг лви

шки) 131

(псевдтокилстойобструкция

Неумышленная дуротомия

Частотаненамевскрытияенного

ТМОвовремяспинальных

операцийсоставляет0

-14%132.