Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

631

ентов,которыенеявляютсякандвозможногоидатами

хирургическоговм

ешательства

B. нетподтвержденийэффективностииспользованияэп

и-

дуральныхинъекцийстероидов,местныханестетиков

и/илиопиопрболивпдов

оясницебезр

адикулопатии

C. эффективнпритакихсост,какпоясничныйянияхсть

е-

ноз,являетсяспорной

48

КомитетАмер нистерстваканскогоздравп охранения

1 нерекомендует лечение

оздорпоилисследованиямельнойитике

остпрвоблемыхпоясницеприотсутствииси

флажков»см.(

табл. 11

-3,с.287):

1. лекарственнпрепаратые

A. пероральныестероиды:присравненииэффективностил

е-

чениявтеч

ение1РОдексаметазономиплацебопосле

рандомизнебылообнразнруженоцииврезулцы

1года 50

ьтатах

втечениенед1

B. колхицин:спорныерезультатыговорятзможнонек

о-

торойэффективности

51 илиееотсутствии

52.ПД:Т/Риди

а-

рея1

C. антидепре:вбольшиссихсанледоэффенстывеаний

хронической боливспине.В

к-

тивностьоцениваласьпри

е-

которыхметодологическинек

орректисследованияхых

удалосьпок

азатьихэффективностьсравненииплацебо

53

дляхрон(остройической)боливпояснице

2. физичметодыл ченияские

A. чрескожнаяэлектростимуляциянервов: оказалась

и-

стическидостовлучше,чемрнойствиеплацеб

о;при

с-

пользованиисовместноупражнениямидаетдополн

и-

тельнположго

ительногоэффекта

B. вытяжениевключвытяжение( за):аэффективностьзне

доказана55

C. физиотме:теплотодырапевтическиевключая( диате

р-

мию),холод,ультразвук.Эффективностьнедост

аточнод

о-

стоверноподтверждена,хотяиспользованиетеплилих

о-

лодавдомашнусловияхможетбытьполезным.Ультр

а-

звукидиатермиюнеследуетиспользоватьприбеременн

о-

сти

D. поясничнкорсетподдерживающиеы :эффектимни

в-

ностьприостройболинедоказан

а.Можетбытьрекоме

н-

32.Диффередиагнциальныйоз

632

32.Диффередиагнциальныйоз

633

емрентгенологически

хизменений,которсрелируютыеда

н-

нымианамнезаклиническогоосмотра

Видыхирургическоголечения

Видоперациидолженсоответствоватьконкретизмеу нениямым

пациента.Примерыданыв

табл. 11

-5.Нижеприводитсяобсуждение

некоторыхвариантов.

Табл.

11-5Вар. хирургичеантылеченияприпоясничныхкого

проблемах

Имеющиесянарушения

Видыопераций

«Типичная»грыжа

о-

•

стандартнаядискэктомиямикродискэ

ясничногодиска

томияобладаютодинаковойэффективн

стью

•

химипапаин:возм,номенееэж ый

Существерисквозникновенияа ный

филаксии(

см..299

)

•

внутридисвмешательства: клеовые

томия,лазернаяд

рекомендуются(

см..299

Форамилинальная

•

частичная

илитотальнаяфас

крайнелатеральная

(см..305 )

грыжапоясничного

•

внеканальныйдоступ(

диска

•

Поясничныйстеноз

•

простаядекомпрессивнаял

•

ламинэктомиясоспондилод

бытьпоказанадляпациентовсоспонд

лолистезом,стенозомрадику

Поясничныйспондилодез

60.Поясничныйспондилодез

Полногосогласияпоказанияхнет

являетсявозметодоожнымприналичииперелома/смещенияли

е-

стабильности,вызванныхопухольюилиинфекцией.Однако,небол

ь-

шоекол -воавторрекегопмендуютв

ритакихобычных« »состояниях,

какгрыжапоясничногодиска(

ГПД)илинеосложпоясненичный

сте.Болеенозеопределенныемненияобэффективностипридегенер

а-

тивномспон,дегенеилолиспорадисковилитжениисиезеивном

н-

дроменеудачныхоперацийнапозвон

очнике.Нетсогласиявопросу

32.Диффередиагнциальныйоз

634

наиболприемлемспондилодезатоде.Вбольшомобзоре

60 пока-

зано:поэтомувопросунетрандомизиспытаний,вл рованныхтер

а-

туренетданных,четкоподтверждающихэффективностьспондилодеза,

аосложнпослэтихоперания

цийнаблюдаютсячасто.Предшеству

ю-

щийопыт

срединных спондилпоказал,чтихпозднимдезовосложн

е-

ниемявляетсяпоясничныйстеноз.Поэтовсоврметодикахуменных

используетсязадне

-латеральныйспондилмежтеловойилодезспонд

и-

лодезпередний( илизадний).

Спондилодезсфиконструкциямисацией

Использконструкцийовчышаетобниестотуспечения

спондилодеза61.Прочностьфиксациисамимконструкциямивконе

ч-

номсчетеослабевает,особеннообластипоясничноголордоза.П

о-

этомуихследуетрассматриватьтол

ьквреакомеру,котораяенную

простопозволяетд

обитьсяполноценногоспондилодеза.

Транспедикулярнаяф

иксациявинтамичерезкор

нидужек

{Впоследниегодынаблюдаетсяповышинткисполреснный

ь-

зованфиксацииючерезнтамикорнидужекдляспондилодеза

вп

о-

ясничном,атакжевнижнегрудномотделахпозвоночника.

} Этотвид

фиксацииимерядетлыйпреимуществ,напр.,

62:егоможноисп льз

о-

ватьпослеламинэктомии,длинафиксегментаируемогоменьше,д

о-

стигаежесфитвсехксятрехаясация

вертикальныхосей

позвоночни-

ка,внутрипозвоночногок

аналаконстсутствуютр. кции

{Силавытягивания

вомногомзависитотнаибольшегодиаметра

вин,котдаосоставлятьрыйлжен70

-80%отдиаметракорнядужки

(болеетолстыйвинтможетсломатьстенкукорнядужкииливообще

разорватьего)Меньший. диамеопредевинтасилув длянтает

позвонковвзрослогочелд бытьвекалжен≥5,5мм.Длвинта

должнапоземувоналятьглубинуйти70

-80%телапозвонка.Вои

з-

бежанииповреждениякрупныхсосудвнутреннихргановнесл

е-

дует,

чтобывинтвыходилзапереднююповерхностьтелапозвонкаили

проходил бикортикально.

}

Заднийпоясничныймежтеловойспондилодез

Двусторонняяламиагреснэктомияди сивнаякэктомияуст

а-

новкойкостноготрансплантатавдекортицированноедискпр выйм

е-

жуток.Рекомендуетсявтехслучаях,

огдамобиль« сегмент»зо( ыйа

междудвумяпозвонками)имеетпатол гическую

движность.

32.Диффередиагнциальныйоз

635

Приосмбольныхгихотревсроки

≈1гчастообнаруживается

реколлапсдискпромежутка,всвязиогочемвозникаетвопрос

том,и

еетлизаднийпоясничныймежтеловойспондилодезсущ

е-

ственныепреимуществапосравнениюобычнойдискэктомией.

ввин-

Появлениевозможностиисподэтойлоперацииьзовян я

чивающихся имплантов (такжекакидляпереднегомежтелового

спонд)пркиволодезавело

зрождинтересакмежтеловомуниюспо

н-

дилодезу.Книмотнкосштифтыятныеилисяинтетические

м-

плантывключая( различныевтулки),которыерасширяютдисковый

табл. 11

-6.Вр

промежут.Возможныеосложненияпривк дены

е-

зультатеповрежденияпаравертебраль

вегетативногосплетения

можетнаст

упитьретрограднаяэякуляци.Использованиеимплантов

разрешпридегензаболеваеративныхдиспкондилолистиях

е-

зестепени1 .

Табл. 11

-6Осложнения. межтеловогоспондилодеза

ввинчивающи-

мися имплантами

Осложнения

%

ПовреждениеТМО

4%

Неврологическиенарушения

2,7%

Поверхностнаяинфекция

2,4%

Кишечнаянепроходимость

1,5%

Смещениеимпланта

1,5%

Ретрограднаяэякуляци

1,9%*

*всетолькоприпереднемдоступе,приза оступенем0%

Хроническаяпоясничнаяболь

ПрихроническойПБдлительнос≥3месредкоудаеп стьюся

63.См.также

Психо-социфальныекторы

а-

витьанатомическийдиагноз

,

с.291Пациес.хронболтыичсиндромамиевымискимичащеоп

ы-

ваютсвоипроблемыболееэмоциональпод,чпациеемркнуто

н-

тыс

остройболью

64.Связьпродолжительностивременинетрудосп

о-

собностишансамибольвернутьсярабогопоказанату

табл. 11

-

7.

Табл. 11

-7Вероятность. возвнаработущения

о-

Шансывозвнаработуащения

собности

50%

32.Диффередиагнциальныйоз

636

1 год

20%

2года

<5%

11Гры.2межпозвонковых. дисков

Межпозвонковыедиски

Межпдискиобеспечзвонковыеподвижностьпозвоночнвают

и-

ка,поддерживаютегораспренаг еляютузкувижениях.Сво

з-

растомвядреиска

↓ кол-вопротеогликнаступает,

высыхание

дискапотеря( воды)Наблюда. мукоидннерациядегевртсястание

фибрознойткани,также

↓ высотыдискпромежуткаивого

↑ под-

верженностиповреждени.Разрывыкольцавыпядрамчивание

наступаютврезуль аты

↑ внутриядерногодавлпримехния

анической

нагрузке.

11.2.1. Грыжипоясничныхд сков

Клинические данные

Задняяпродсвязкаоблльнаяибольшейдаетпрочностьюпо

средли.Заднеейии

-латеральныеотдекомогутподвеьца

ргаться

большейнагрузке.Поэтомубольшинствогрыжпоясничныхдис

ков

(ГПД)наблюсза,несколькодвиаетст тронуредяли, нейии

сдавливаютнервнкорешки, ыхарактернуюзыврадикулярную

боль.

Дляописаниястепенивыпд чивания

сканаоснованиисекций

илиопердаиспользуютсянныхтивныхразличныетермины:выпяч

см..289

и-

вание,секвест,свобофрагментид.ция.ный(

)Клинич.

е-

скиэтиразличияобычнонеимеютбольшогозначения,единственным

отличиявляограниченное« тсям

выпадение» (см..289

),прикотором

можноиспвнутридисковыельзоватьвмеш.Хательстварактер

ные

данныеанамнеза:

1. жалобычастоначинаюболивспине,коточсяернесколезая

ь-

коднейилинедпостеп,аиногдарпереходитннозковрад

и-

кулярнуюбольсуменьшеболивспинием

65

2. редкоудаетсявыявифакторы,усиливающиеьболь

3. больуменьшаетсяпри

гибанногвбедреиколенеи

4. больныеобычноизбповышеннойгаютдвигаактельнойивн

о-

сти,однакодлительнпребыванлюбомложениис(, дя

стояил)ежаиможетусиливаболь,поэтомуобычноребуетсяь

32.Диффередиагнциальныйоз

637

изменениеположчеркаждые10ния

-20мин.Вэтом

отличие

отсильнойболи,наблюднапр.приз, ющейсякупоркемочето

ч-

ника,когдабольныекорчатсяотне

5. больусиливаетсяприкашле,чиханиинатужприд вании

е-

фекац:всернаблюденийии

66

положительный«

симптом

кашлевоготолчка »н

аблюдалсяв87%случае

в

6. мочевыесимптомы

:частотанарушмочеснийиспускания

о-

ставляет1

-18%67(с.966 ).Вбольшинствеслучаевнаблюдаютсяз

а-

труднениемочеиспусканияилизадержкамочи.Наиболеера

нним

симптомомможетбытьпонижениечувствительностимочевого

пузыря.Позднеенередко

наблюдсимптомыр«аютсяздраж

е-

ния»:учащеннпозыв, мочеиспусканиеынноевключая(

ноктурию),повышениеостаточногокол

-вамочи.Режепради

и-

кулопатнедержаниенаблюдаютсяэнурезмочи

68 (замечание:

истиннаязадержкамочиможетбытьприсиндроме

конскогохв

о-

ста, см.ниже

)Иногда. ГПДможетпроявлятьсятолькомочевыми

69.Л

симптомами,кот улрыегучшитьсяслеперации

а-

минэктомияможетулучшитьфункциюмочепузыря,нов го

этомнельзябытьуверенным

Клинические проявления радикулопатии

Больвспинекактаковаянеявляетсясущественнойжалобой

4)Если. этоеди

(толькоу1%пациентовсостройПБимеетсяишиас

н-

ственнаяжалоба,тонеобходимоисключдругпрсм(.чиныеть

Пояс-

ничнаяболь

,с.870)Ишиасявляе.насспецтсяолькоимптфичным

о-

момГПД ,чтовероятностьналичияклизнаГПДчприескиимой

т-

сутствииишиасасоствсеговляет

≈1/1000Исключениямиявляются.

центгрыжи,котальнрыемовызывагутсимппоясничноготьомы

стенозанапр(.нейрогенн, хромот)илиСКХ. ую

Сдавленервкорешканиеого

приводсимпткопределенным

о-

мамразнойстепенивыраженн.Длянаибчастолеевлстикаемых

Синедкрвныхомы

о-

корешковописаныхарактесиндромысм(. ные

решков ниже).

Всериипациент,напркаовленныхнсультациюкнейрох

и-

рургуповодуболи,иррад

иирующейвногу,двигнательныеруш

е-

ниябылиу28%хотятоль12%(указомыслабостьшечнуювалок

а-

чествежалобы),чувствительныенарушения

– у45%инарушения

е-

флексов – у51% 71.

32.Диффередиагнциальныйоз

639

D. нарушениярефлексов:умственныефакторымогутлиять

72

насимме

тричностьрефлексов

2. положительныесимпна нервяжеомыкор:вклияыхшков

ю-

чая симптомЛассега(

см.ниже

)

Табл. 11

Уровеньпоя

сничногодиска

L3-4

L4-5

L5-S1

Обычносдавле

н-

L4

L5

S1

%отгрыжпоя

с-

3-10%в

(

40-45%

45-50%

ничныхди

сков

среднем5%)

е-

Коленный*

Сполуперепонч

а-

Ахиллов*

флекс

(симптом

тоймы

шцы†

Вестфаля)

а-

Четырехглавая

Разгибатель

Икроножная

бость

мышцабедра

большогопал

ьца

мышцап (

о-

(разгибание

ипередняябол

ь-

дошвенное

колена)

шеберцоваямы

ш-

сгибаниест

о-

цави( стящая

о-

пы)

па)

в-

Внутренняя

Промежуток

Наружнаял

о-

лодыжкаи

большогопал

ьца

дыжкаиб

о-

медиальная

итылст

опы

коваяп

о-

поверхность

верхность

стопы

стопы

Передняяп

о-

Задняяповер

х-

Задняяп

о-

боли

верхность

ность

оги

верхность

о-

бедра

ги,частодо

лодыжки

*нару шениеможетбытьболеезаметнымпри

приемеЕндрассика

(во

времяпр

оверкирефлексапациенттянетвсторонысцепленныекисти

рук)

†рефлекс

полуперепончатоймышцы

являетсяненадежным(вс

егда

этокорешоклько

L5), припроверкеможнотакжестимулир

овать и

приводящиемышцы

32.Диффередиагнциальныйоз

640

Симптомынатяженервныхкорешковия

73

1.

симптомЛассега

:т.н.тестподниманвыпрямленнойног. и

Помогаетотличишиасболивтазобедренномть суставе.М

е-

тодика:

пациентлежинаспи,больнподнимаютноге узаг

о-

леноссуставдопорыйех, нокавозникнетболь

<60°,прибольшемугленатяжение

74 (боль

должнапоявприуглеться

нерваувеличиваенезначи)Пр. положительномсяельнотесте

наблюдаетсябоипаьи

рестезиивзонераспределенияболи(

о-

явленспинеболиявляетположительнымсимптомомя).

Дляуменьшенияуглапациентможетвыпрямлятьбедроотр(

ывая

приэтазобедреом суставотповерх,накоторойныйоности

леж)Хотя. этоинеявляечастьюся

имптомаЛассега,но

о-

дошвеннсгибанстопыпривыпрямленнойднятеногей

можетусиливатьбольрезультатесдавлениянервногокорешка.

Подниманвыпрямленнногвызываетнаибольшеенапряжй

е-

ниевкорешках

L5 и S1 именьшеев

L4.Болеепроксимальные

корешкиприэтомпочтисовсемненатягиваются.Сдавление

нервногокорешкаприводитположительномусимптомуЛасс

е-

гав ≈83%случаев

66 (положитсимптомболеев льныйроятену

пациентов <30летсГПД

75)Си. можетбытьптложителм

см..527

ь-

нымприпояснично

-крестцовойплексопатии(

)Замеч.

а-

ние:больнойможлучшепертсгиноситьбедераниеоих

выпрямленнымиколенями( коленаположенииение

сидя),чемсг

ибаниетолькооднбольной« »ноги

2.

тестКрама

:пациентлежинаспине;поднимаютбольную« »

о-

гу,слегсогнувеекаолене,азатемвыпрям.Резуляютьтаты

тажекиакприеподниманвыпрямленнойногии

3.

перекрестноеподнимание

выпрямленной ноги,т.н.

тестФ

а-

ерстайна:подниманиевыпрямленнойздоровой« »ногивызывает

больнапротивоположнойстороне(

приэтребуетсяомподним

а-

ниенабольшийугол,чемнабольн« »стороне)Б. спйлец

и-

фичный,номенеечувствительный,чемимптомЛассега

(97%пациентов,подвехиргшихсяургическомулечению,

о-

торыхэ отестбылположительным,имелиподтвержденную

ГПД76)Может. корр

елирсболеевать

центральным положением

грыжи

77 илит.н.

4.

тест растяжениябедра

обратныйтестподнимания

выпрямленной ноги:пациентленажи,рукавотеисследу

ю-

щегонаходитсяподколямк,коленной

max согну.Тесто

частоположител

енприсдавлениикорешков

L2, L3

и L4

(т.е.