Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

621

их.Термин«

пролапсдиска

»говтоотомлькорит,чтимеетсякакое

-

тоизменениеположениядискавключая( выпячивание).

Табл. 11

ков

Термин

Описание

Дегенеративный

Ухудшенвнутреннейструктурыдиска,часто

диск

обезвоживлучше(всеговидноМРТа)нием

уменьшенеговысоты.Еслнаблюдаетсяиизолем

рованно,топриэтомнетвыступаниядисказано

мальконтурыые

Выпячивание

Круговоесимметричвыбухадисказапредниое

лыконечныхпластинокчастота( увеличивается

возрастом)Можно. рассмкакнорианттривать

мы

Локилиасимметричноельноевыпячиваниедиска

запределымеж озвонковогоромежуткасшир

кимоснованием

,связывающимд выступаск

щуючастьнеко( авптользуютсярытермином

«локальноевыпячив

аниедиска»,чтонеможетбыть

рекомендовано)

Бóльшаястепеньвыпячиваниядисказапределы

а-

промежуткаспотерейсвязи

дискомилиеслиперемычкатоньше,чемдиаметр

фрагмента

Секвестрация:вариантэкструзия,когдасвободный

фрагментудерживатолькозаднпродолетсяй

связкой

Ограниченное

Наружнаяграницафиброзногокольцаненарушена

(сч итается,чтоб ,чемльшепростовыпячив

этотерминчастоисподобоснованияльзуется

см..299

внутридисковыхвмеш

ательств,

622

инеимеющих.Облучполовыхжезнлезиеачит.Вовремяльное

беременнопроизводтолькостилучаяхких. тся

Рекомендации попроведе

ниюобзорспондилографииой

явлениямиобластпоясницытечемесяцаниервогозаисключ

е-

ниемслучаев,когдаимеютсясигналькрас« флажки»ные(

см.н и-

же)Обзор. спонпоясничнодилограммыые

-крестцовогоотделаи

с-

пользуютприподозренииназлокачествпоражпозвоночнение го

и-

ка,инфекции,воспалспондикллительныйизнаическиимый

перел.Вэтихслучаяхобзорнмснимкиявляютсяычноетолько

т-

правнойточкойобследования,еслиорм

альные,могутпотреб

о-

ватьсядругиеисследованияКТ(,МРТт..)Сигнальн. красные« е

флажки»дляэтихсостоянийприведниж: ены

5.

недавняяинфе

кция

6.

наличиеневрологическогодефицита,указывающегонавозмо

ж-

ныйСКХседельная( анесте,недержаниеилизияадержкамочи,

см..298 )

слабостьнижкон,ихечностей

9. угнетениеиммунитетавключая( длительное

лечениекортикост

е-

роидами)

10.недавмочеваяиняяилифекцияоперациянапозвоночнике

11.недавняятравма:независимоотвозпрзначительнойасра

в-

меили >50летпринезначительнойтравме

12.отсутствиеоблегченияболипокое

13.боль,сохраняющаяся

>4нед

14.необъяснимаяпотерявеса

Втехслучаях,когдапроведениеобзорспо покыхдилограмм

а-

зано,двухпроекцийпрямбоковой( )обычнобываетдостаточно

22.

Косыепрои кции

coned-down проекциидляуровня

L5-S1 увеличива-

ютоблучениевдвое.Инф являютсярмативныминитол

ьков 4

-8%

случаев23.Ихследуетпроизводитьтолькотехслучаях, онигдаде

й-

ствительнонужнынапр(.длядиагн, спо,ндкогдастнабикилолиза

о-

ковыхснимкахопределяетсяспондилолистез).

32.Диффередиагнциальныйоз

624

Техническикачественизобр( хорошегоанержыхкачний

е-

ства,отсутствиеартефактоврезультатедвиженийожиренияли)м

о-

жетбытьд

остаточновкачествеединствентестадлядиагногостики

спинальнойпато.ДГПДчувствиогииясос80тавляетельность

-95%,

аспецифичность68

-88%27,28.Однако,приобычнКТиногдам йжно

пропуститьдажесравнительнобольшиеГПД.УпожилыхлюдейКТ

цельюдиагносГПДдаехудшиерезультатыики.

Плотновещедиед(с.Хкатьваунсфилда)

≈ враза2выше,

чемусодержимогодуральногомешка.ПриГПДт кженаблгут

ю-

даться:

1. уменьшеэпидуральнжирав(иеормевидвидезонныго

низкплотностивпередней

-латерчастиканала)льной

2. меньшая,чемобычноокруглость« »дуральногомешкавозде(

й-

ствиевыпятившегосядиска)

5.

можнодо

некоторойстепоцкрайнеенилатгь ыжальное

е-

воевыпячивание

6.

показываетпараспимягкиетканинапр(.можноальные, искл

ю-

читьопухоль,параспинальныйабсцесст.д.)

7.

преимуществапередМРТ:сканированиепроисходитбыстрее

(чтоважнодляпациентов,котор

ыенемогутдолголежатьнеп

о-

движно),деш,мевызываетньшевлеклаустрофобию,меньше

противопоказанийсм(.

ПротивопоказанияМРТ

,с.565)

Недостатки:

1.

недаетсагизображенийттальныхэтот(недостатокможноч

а-

стичнопрео,еслинедоприлсканироветь

аниипропусков,

чтобынепропуститьиногдабывздесьпатологиюющую

B. припроизводствесрезовтолько

черезмеждисковыепр

о-

межуткичаст( пр)аможноктикаяпропуститьпатологию,

расположеннуюмеждуэтимипром

ежутками

625

3.

а-

Миелография

-100%,а

специфичность – 83-94%,чтос ответствуетэтимжепоказателямдля

КТвопределенииГ.ПсочетанииДрипоследующейКТм( елогр

а-

фия/КТ)чувствметодальспецифичностьиособегоннов

з-

растают33.

1.

(вотличиеобы

ч-

2.

3.

увеличиваетсяприсочетанииКТ

3. инвазивныйметод,иногданаблюдаетсяПДпослепункцио(

нная

Г/Б,Т/Р,изредкаприп) дки

4. можбытьнебезопасупациетяжелойреакциейнтовымна

иодистыепрепараты

Находки:ГПДвызываетэкстрадурдефектнакопленияльный

уровнемежпозвонковдиска.Большаягрыжаилитяжелыйогоясни

ч-

ныйстенозм

огутприво дитькполнилипочтиполнмубл.Вокуму

некоторыхслучГПДамябытьдкигуточеньнерезковыраже

н-

ными,могутзаключатьсявобрывезаполненияКВманжеткикорешка

(посравнениюнормальным/корешком/аминапротивоположной

сторонеилинадругихуро

внях)Другим. возможнымпроявлением

о-

жетбытьси

мптомдвойной« тени»латепр.альнойоекции

32.Диффередиагнциальныйоз

626

Дискография

СостоитвовведенииводораствоКВнепосримогоедственно

пульпозноеядроисследуемогодиска.Р зультаты

зависятотколич

е-

стваКВ,котороеудавнввеститсяго,давления,котороедляэтого

требуется,конфигу,котопринимаетвведенноеуюацииКВвключая(

истечениеегозапределыградиска)нарентгенологическихиц изо

б-

раженияхобзорных( снимках,которназыве

аютдискограммами« »,

илинаКТ)воспроизведениитипичндлябольноговремялий

инъекцОдним. изоснованийпроведениядискографииявляется

определениеуровня,которвыздиск«ыйваетб»оЭто.льгеннуюп

о-

ложеностаетсядоспорнымих инедостат

очноподтвержде

н-

ным.

Замечания:нерекомендуетсядлоценкибольныхПБ

1.Инв а-

зивныйметод.Интерпретациярезультаможбытьопределеов

н-

ной.Возможныосложнен:инфицдискпяровогостравание

нства,

выпадендиска,значоблучительвовремяК ниеое

Т-дискографии.

Можетбытьненормальнупациент,вообщеимеющихсимптйв

о-

мов34 (такжекакивсвышеописанныетесты),хотянедавнемиссл

е-

дованиинебылполученоченьвысокийуровеложнополь жительных

результатов35.

Психо-социальныефакторы

Хотяу

некотопациентовсхрыхоническойбольюпояснице

(>3мес)можетбытьдиагностпатология,психологическиеруемая

социально-экономическиефат..(напр,торы.депрессия, илиж лание

получениякакой

-тоещевыгодыит..мо) и существеннуюутрать

7 былопоказано,

рольвп

оддержанусилениии бол.Висследовании

чтопсихологическфакт,осповышбеннорыпоказателистнные

е-

риипохондриилипри(оценкемультифазнойличностнойшк

але

Миннесоты),являютсяучшимипрогностикаторамиисхода,чемрен

т-

генологичеисские.ледованияБылапредложенашкаладляскрини

н-

га36,оценивпараметров5 фиксация(ющлюбых3

-х изнихуказывает

наличиеубольногопсихологическогодистресса):

1. больприсимуляцииаксинагрузки:прильнойдавлениигол

о-

вусверхувниз

2. несоответствующееповеден:напр.боль, подниманииев

ы-

прямленногивпололенажспинеой,енииноаотсутствиеболи

32.Диффередиагнциальныйоз

628

требуемойдостоверн.Однак,следующаяинформациясти

о-

жетбытьполезной:

ПР):

A. пострежим(льный

1. теоретическимипредпосылкамидляоблегчения

симптомовявляютсяуменьшдавлнаенияе

нервныекорешки/иливнутридисков

огодавления,

котороеявляетсянаим положжачемньшим

е-

ниинасп

инеснесколькоприподнятымизг ловьем

кроватиполуфовлеровское( положение)

38,а

также

уменьшениедвижений,которыеявляютсяболе

з-

неннымидляпациента

2. деактивацияпоследлительногоПР(

>4д)оказыв

а-

етсяболвредляпациентовднойприводит( ксл

а-

бость,скованности,увеличениюболи),чемпост

ктивности39

е-

пенноевозращениекнормальной

3. рекомендбольшинства:для паципрентов

о-

блемами,св

язаннымиспоясницей,ПРнетребуется.

радику-

Приналичиивыраженпервоначальных

лярных симптомПРможноиспвтечльзовать

е-

ние2 -4д,однако,этоможетприноситьтакойже

40

эффект,какивыжидател

41

ьноеаблюдение

или

бытьдажевредным

32.Диффередиагнциальныйоз

629

восстанови-

тельнойтер

апии):

использоватьац

етаминофенилиНПВС(

см..37

)

B. притяжелой,особеннорадикулярнойболимогутпотреб

о-

ватьсяболеесильныеанал

ьгетики (восновномопиоды,

см.

с.39 )Прииспользовании. аценаминофенаилиНПВСдля

неспецифическойболивспиненаблюдаетсяболеера

1.Опиодынеследует

н-

неговосстановленияактивности

с-

пользоватьболее2

-3нед,послеэтогоследупернаейти

НПВС

см..44

3. мышечныере

лаксанты(

)

A. недоказано,чтомышечнспазмвызбольы;наибваюте

о-

лееширокоспользуеммышечнреланеоксантые

а-

зываютп

ериферичедействиянамышечнпазмкогоые

B. вербоэффективныятнолее,чемплацебо,нонеявляются

болееакти

вными,чемНПВС

C. возможныеПД:сонливвплоть( до30%)Большинствость.

производителейрекомендуютиспользоватьих

<2-3нед.

Такиепрепаратыкакхлорзоксазон(

Parafon Forte® идр.)

32.Диффередиагнциальныйоз

630

могутприводитьк яжелой,иногдадажесм пртельной

43

е-

ченочнойинтоксикации

4. медицинскоепросв

ещенпациен:можетбычастьюпров

о-

граммы физическойтерапии

A. былопоказано,чторазъяснпациегопроблеменнаиету

44 иубеждениееговтом,чтоп чти

доступномемууровне

45,являетсяболее

навернякаемудолжноскорстлучшеть

эффективным,чеммногие

другиеформылечения

пограничной46

5. мануальтерапия:приложениенасгрузкороткяпом щью

их

идлиннрычаговк браннымхсуставанапределеихфизи

о-

логическойподвижпоследующейнагрузкойостиможет( быть

частьюпр

ограммы физическойтерапии

)

A. можетбытьполезнадляпациентовсострымиоблемами

впоясницебезрадикулопатиив чениервог

омеснал

и-

чиясимптомовпосле( мес1эффективностьнедоказана)

течнбение

олеемес1

B. длярекомендациииспользоватьмануальнуютерапиюпри

налсимптомчиирадикулнетостаточныхвснпатии

о-

ваний

A. эпидуральныеинъекциистероидов:нетдостаточныхосн

о-

вансчитатьметодйэффективнымлеченияострой

а-

дикулопатии47.Проспективныеисследова

ниядаливари

а-

бельныерезультаты

48.Впериодотдо3нед6можетбыть

некотулучшо(роед,ннаблюдаетсяниекофункци

о-

нальнулучшения,овлияютгонанеобходимость

дальнейшегохирургическоголечения)Присроке. забол

е-

ваниямес3положительныйэффект

отсутствут49.Полож и-

тельнаяреакцияприхроническойболивспинеменеев

ы-

ражена,чемприострой.Эпидуральныеинъекциистеро

и-

довможноиспдкратковременноголяьзоватьобле

гчения

радикуболивтехс ,ярнойкогдаучаяхпероральные

е-

парнедаютдостатты

очногооблегченияилидлятехпац

и-