Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

601

Табл. 10

-13ВлияниеПСП. напечцитохромночныйР450

Вальпроеваякислота

Бензодиазепины

Габапентин

Ламотриджин

Осложнениявпериодбеременности

Беременныеженщины,страдающиеэпилепсией,имеютбольше

осложнений,чемостальные,нов

>90%случаевисходыбеременности

благоприятные.

У17%беременныхженщинпределы( : 17

-30%)наблюдаетсяув

е-

личениекол

-ваприпадков,чтомбытьжетсвязанонарушениями

приемаПСПилинаруровняшенисвязанногопрепаратамивовр

е-

мябересм(. енности

табл. 10

-14)Иногда. изолированныеприпадки

могутоказывнеблагопрвлиянть,обычноиявызыветное

а-

ютособыхпробл.ЭСпредставляетсерьезнуюмугрозукакдляма, ери

такидляплодаитребуактивноголе.чения

Такжеименесколькоповышенныйтсярискразвитиятоксемии

(гипертониябеременно

сти)выкидыша.

Табл. 10

-14Измене. уровсвободнойфракцииияПСПвовремя

Врожддефеннктые

Частврожденныхдефтау пациенктовтей

тов,страдающих

припадками,составляет

≈4-5%,чтопримерновраза2больше,чему

обычногонаселения

92.Связанолиэтоб сприемомльшеПСПилиг

е-

нетиприроднымилическимифактораминеизв.ВсПСПоблестно

а-

даютпо енциальнегативдействиемнадетейным.

Большийриск

наблюдаетприполитерапиисравненмонотерапиейя(прю

о-

стозасчетсуммированиянеблагоприятныхвоздействий).

32.Диффередиагнциальныйоз

602

Вобщем,счи,чторискаетсяприпадковсочетании( возмо

ж-

нойсопутствующгипоксиейац матдозомплода)превышрий

а-

етрисктератогенногодействиябольшинстваПСП, этребует

н-

дивидуальноцен.ВнекслучаяотмоорыхйжнотменитьПСП

(предварительномедленноснизивдозировку).

Отдельныепрепараты

93 былопоказано,чтокарбамазепинпр

Водномисследовании

и-

водил кповышеннчастотетолькмалых«»дефектовйэтом( иссл

е-

довозможныанииметодп грешностилогическ)могувелич евать

частотудефнетрубкирвнойктов

94.Экспозицияплода,находящегосяв

утробемат,ф нриможетвеститоинуквозникновению

hydantoin

синдрплодама

69,95 и IQ ребмен,чем10бкаееллов

96.Водномпр

о-

спективномисследовании

97 прииспользфенобнаблв рбиталании

ю-

даласьнаибольшаячастотабольших« »дефектов(9,1%);другоми

с-

следованииегоиспользованиесочеталнаибчастотосьльшей

98.Вальпроеваякислотавызываетнаибол

смертейианомалийплода

ь-

шуючастотудефнетрубкирвнойктов(1

-2%73),котморыежнопр

е-

делитьпутемамни,поприцентезатомжеланпроизвестиаборт.

Назначениепрепарата3/дможумрискньшитьвозникновенияд

е-

фекнервнойтоврубки(

см..271 )Назначен. бензодвскориеазепинов

»99. Подобные

послеродовможетпривестик«

синдрвялребенкаогому

нарушениявозможныиспользовандругихПСПседатдеиивным

й-

ствием,как,напр.фенобарбитала, .

Рекомепоназнадации

чениюпрепаратов

Пообщемумнению,дляженщин,потесобцирающихсяально

имдет,меьвыбтодйявляетсяомонотерапияранаименьшейэ

ф-

фективнойдозойкарбамазепинаесли(припаподтадаютсяому

контролю)

100.Есликарбамазепиннедаетнужногоэффекта,

огдасл

е-

дуетприменитьмонотерапиювальпроевкислотназначая( по3ой

р/д),которуювнастоящеевремясчитаютпрепаратвтороговыб. рам

Вовсехлучаяхтребуетсяназначениедополнительногокол

-вафоли е-

войкислотыпосле( подтвержденормальногоуровняия

итаминаВ

12,

см..866

).

10Хирургическое.5. лечениеприпадков

У20%пациентовприпапродкиолжаютсяажеприеме

ПСП.Многиеизэтихпациенмогутбытькановдхирургляидатами

и-

ческоголечения

6.

32.Диффередиагнциальныйоз

603

Показания

Припадкимогутбытьтяжелыми,устойчивыми

кмедикаменто

з-

номулечвтечениению

≈1годаиинвалид.Призирующимипадки

считаютсяустойчивылечениюкмедикапослемдвухентозному

о-

пытокмонотерапиивысд кимзами

ПСП иоднойпополитытки

е-

рапии.

Имеютсябольшие3 категориипациентов,подходящих

лях

и-

рургилеченияского

101:

хирургическоголеченияособенно(

мезиальная височнаяэпиле

п-

сия,котораячастоу

стойчивакмедикаментозномулечению)

3.

экстратемпоральногопроисхождени

я

4. вторичногенерализованныеприпадки:напр.,

Леннокса-Гасто

5. односторонняямультифокальнаяэпилепсиясиндромоминфа

н-

тильнойг

емиплегии

Диагностика

Всембольндолжныосуществленатьмнейровизуализация

дляисключенопухоли,АВМт.д. большинствея

лучаевлокал

и-

зоватьочагвозможноспомощьюнеинвазивныхметодов.

Неинвазивныеметоды

МРТ:являетсяметодвыб.Повыявитьзволяетмраасимметрию

гиппокампапримезиальнвисочномклер, можетрыйвыззе

КПП)102.

ы-

ватькомплексныепарциал

ьныеприпадки(

КТ:эпилептичефокусможетнакапливатьКВсразукийжепосле

припадка.Вмежпериодериступможбытьн знКУомачительное

насторонефокуса

103.

Видео-ЭЭГмониторинг

:вбольшинствецентровпроводитсядл

и-

тельныйпредоперационныйвидио

-ЭЭГмониторинггоспи

тализиро-

ванныхпациентустановлениядля к ррм инвалждуляциидиз

и-

рующприпадкамисоответствующиминарушениямиэлектрич

е-

скойакти

вности,атакжедлявыявленияэпилептическогофокуса.

Позитроннаяэмиссионнтомография

:исследованиемежпр

и-

ступном периодесфлуорин

-18-деоксиглюкозойпоказываетзону

гипо-

метаболизма,совпадающуюсторонойфокусавис 70%чнойле

пациентовсустойчивыкмедикамие

нтозномулечениюКПП(она

• быстровведитевоВСА100

-125мгамобар

биталанатрия

(Amytal®)Эффект.егодействияпроявляетсяпрактическин

е-

медленно,онначинаетуменьшаться

после ≈8мин.Оможет

начатьуменьшатьсядажечерез

≈2мин,еслиимеетсяАВМсо

значительнымкровотоком

32.Диффередиагнциальныйоз

605

• оценитесостояниеречипотому,какпациентназыва

етпоказыв а-

емыеемукартинки.Ондолженпроизноситьназваниягромко

запоминатьих

• оценитесостоянпамятипац,попросивиенгоазватьтаво

з-

можнбольшеек

-вокартинокчерез

≈15минпослетеста.Е

с-

липриэтоммеютсятрудности,попреготобратьсите

картин-

киизгруппыкартинок,которыеемуещенепоказывали

• повторитеисследованиенадругойстоп(каждойонследу

ю-

щейинъе кцииследуетиспользоватьменьшуюдозу

Amytal)

Инвазивныеметоды

ЭЭГспомощьюинвазивныхэлектродов

ыхэлектродов 106: 2-10%.

Ринфицированияскглубинн

Корковыеполосчатыеэлектродыможноустанавливатьчерез

фрезевыео

тверстия.

Глубинныеэлектрможноввстереотактическиодыить.Глуби

н-

ныеэле ктродывис могутчнойлибытьполезныприКПП,об чно

дляопределениямезиотемпорально

гопроисхожприпа.Та денияков

к-

жеиногдаиспользлобныеглубинныеэлектродыются.РиВМКс

о-

ставляет2

-3%.

Дляустановкисубдуральнсеткиэлектрпроизводяткрйдов

а-

ниот.Этоп миюзволяетнекоторыхслучаяпроизвестикартиров

а-

ниеочага,послеего

удалениеможетбытьпроизведенобщим

обезбнеобходимостиезоливанием

/о картированияподм

/а (полезно

удетейиупациентовсумстве

ннотсталостьюй).

Хирурическиесоображения

А:

Дваосновныхтипавмешательств:резекцииразъединения

А всепривед

енныеоперациитолькодляприпадков,устойчмедивыхлечениюкаментозному.

см..277

Определениемедикамустойчивостинтозной

полногоконтроляприпадков.Осуществляетсяфункци

о-

нальнонезначимы

хзонах.Припадкидолжныиметь

о-

кальноеначаларезекция( не

екомендуется,еслиприпадки

имультифокальноееютнач

ало)Включает. :

1.

переднюювислобэктомиючную:

см.ниже

2.

32.Диффередиагнциальныйоз

606

3. неокортикрезекции:особенприаномалль ыео

иях

миграциине

йронов

B. резекцияочагапривторичнойэпиленапр(., ,ухолисии

107 ит.д.)Вбольшинстве.

АВМ,к

авернозноймальформации

случфокуснаходитсяеввнутрииливблизиотобразов

а-

ния,од,некотакоструктурныеорыебразованиянеявл

я-

ютсяпричприпадков.Еслинами

эпилептическийфокус

находиввисто, контрольчнойлесяпр

ипадковлучше

томслучае,еслиудалениеобразовадополамигднияено

а-

логиппокамэктомией108

2. разъединения:используютсяприпоражефункциональнознии

а-

чимыхобластеймозгаилидляр зделенияэлек

трическойакти

в-

ностидвухмозговыхполушарий

A. рассечентехмозолтела:в случистнаиболее,когдаях

влияющимнасостояниебольнтипприпадковявлгом

я-

ютсядроп

-атакиилиприналичиимультифокальныхдв

у-

сторфо(кусовнних

см.н иже)

B. гемисферэктомия:для

одностоприпраоннихдков

с-

пространенвыраженномпоражеполушарияниико

н-

тралатеневрдефицитеоал.Функциогическьномомнал

ь-

наягемисферэктомияизолируетпораженстороную

обеспечением ≈80%контзаприпадкамиоляаналогично(

анатогемической

ферэктомииссохранен

иембазальных

гано, сглиевменьшимуросложненийвнем)

C. множественныесубпиальные

трансекции109:дляпарциал

ь-

ныхпр ипадков,начинающфункцзначимыхональнохся

корковыхобла

стях.Корурассекаютинтерваламимм5,

темсамымпрерыв

аягоризонтальноераспространение

и-

падка,носсохранениемвертикальнонаправленныхфун

к-

циональныхволокон

Каллезотомия

Частичилиполрассноеможетбытьчениенаиболееэффе

к-

тивнымпригенерализованныхбольшихдвигательныхприпадка.М

а-

лоэффективна дляпростыхиликомплексныхприпадков.Положител

ь-

ныйэффектустановлендля:

1. частыеэпизатоприпадковническихды, кот рыхтеря

110 (70%умен

о-

стуральноготонуса→падениямповреждениям

ь-

32.Диффередиагнциальныйоз

607

2.

возможнодлягенерализованныхприпад

ксовдностороннимп

о-

ражениемполушариянапр(.синдроме, инфантгемиплльной

е-

гии);гемикортикальнаярезекцияможетбытьболееэффективна

приэтипеомприпадков,товремякаккаллезотомия

может

помочь припарциальныхприпадках.Примечан:функц«

ие

о-

нальнаягемисферэктомия»рекомендуетсяпосрав« ению

а-

томичполной»гемисферэктомиейскойдляуменьшениякол

101

-ва

осложненийлетальности

3.

некоторыепациентысгенералприсопредпадкамизованными

е-

ляемым,резецирфокусомемым

Анестезиологическиесоображен

ия

Еслидолжнабытьпроизведенаинтраоперациэлектроконная

р-

тикография:

•

подместнойанестезией:единственнымипрепаратами,которые

можноиспданезстезииляьзовать,являютсянаркотикиобы(

ч-

нофентанил)дроперидолкомпоненты( препарата

Innovar®)

•

побщд анестезией:

избегайте бензодиазепиновбарбитур

а-

тов

Интраоперационнаяэлектрокортикография

Можетбытьпроизведескорыверхнейвисочнойнижнейа

лобнойизвилможно.Такжеиспглубинныельзоэлектродывать

областьминдалины(3смотполюсависоч

нойдоли)гиппокампа(5см

отполюсависд).чнойли

Можновводитьметогекситал(

Brevitol®):следитеза

↓ быстрой

активноблап дозреваемогостифокуса.

Интраоперкорковаястимуляцияционная

Дляинтраоперационногоопределенияположениямоторной

о-

лоски,чувствиткорыречце.льнОпределениентрвыхлокалйв

и-

зациинаоснованиивидиманатомииненадежно.йДляопределения

речцестимулируйтевогонтракорувтовремя,какпациентназывает

объекты,которыеемупоказываютнакартинкахавтоматическая(

вер-

бализ,такаякаксчет,являетсяция

сильной иможетсохраняться).

Оценивайэффектыотполнойос речиановкидопарафазических

ошибок.

Типарамеичныедляпострыояген,испнотераторалкового

табл. 10

-15.Есл ииспол

ь-

зующегобиполяэлектрод,приведеныный

ь-

32.Диффередиагнциальныйоз

608

зуется узелсизменяемымнапряжением

,начнсвольта1 ипостте

е-

пенноповышайте.

Табл. 10

-15Параме. дляпостоягенераторарынотокового

Контроль

Параметры

Частота

60Гц

Видволны

Двуфазнквадрволнатная

Длительность

2-4мспикамиежду

Вид

Повторный

Полярность

Нормальная

Силатока

Отдо216мА

32.Диффередиагнциальныйоз

609

ЧащевстречаприбольшихпересеченияхтсяМТ.Рискменьше,

еслиохранепередняякомиссуа

ра.Пациентыобычноадаптируются

после2

-3местак,чтомнормальногутсправбо ятьсяьшинством

ежедневобычобязанностейнынейроп( хм и следихологическое

о-

ваниеможетпокнадефличзать).ицитае

Вислобэктомиячная

80%пацисмедикаментознонтовуст

ойчивымиприпадкамис

определяемымфокусомимеютвпереднейчастивисо. чнойли

Умногихпациентовнаблюдаетсяпотерянейроновиглиозмезиальных

височныхтруктур.Поэтомуможетбытьпроизведенастандартная

е-

зекцполюсависяд часто(чнойлиам

игдалогиппокампэктомией).

Пределырезекциибез(значневрологическоготельногодефицита)

Имейтеввиду,чтохследующиетявеличинысчитаютсяобщем

безопас,сущестинымидивидуальныеуютариациипоэтомутолько

и/окартированиеможетнадежноопределит

ьлокализациюречевых

центров113.Некотоценаходятвнерыверхнейвисизвяочной

и-

лины114.Следующизмеренияпроизввдольсрвисочнойеденыней

извилины:

•

доминантная висдможно: чнаяляудалитьдо4

-5см.Причре

з-

мернрезекциивозможнойповреждение

речце,котнтроввых

о-

рыенельзянадежноопределитьвизуально

•

недоминавис члянтная

:можнорезецировать6

-7см.Н

е-

большаяизбыточнаярезекци→частичнойконтрлатеральной

верхнеквадрантгомогемианимой,резекцно8йпсияи

-9см

→кполнойквадрант

оанопсии

Напротив,/электрокортикогрможноиспд яьзоватьфию

напрезекцииавэлектриннойизмененныхуч.астковки

Резекциюследосуществлятьетсубпиальномслое,чтобы

з-

бежатьповрветвейСМАждения.

Риски,связанныехирургическимивмешател

ьствамиповоду

припадков

115:

Оснорискивныеязаны

1.

удалефунзначимыхкциониемоблкорыстейльно

2.

поврбевеществаждениемлогоз конерковойезекциипр(

о-

екционныеволокна,ассоцволокнаи/илаткомиссуралвные

ь-

ныеволокна):наиболеечастымдефиц

итпослевисмочной

б-

32.Диффередиагнциальныйоз

610

эктомииявляеконтрлатсягомонимная( )веркваальнаяхняя

д-

рант.(н.оанодефекттипапирога« внебесия»)в зультатеп

о-

вреждпетлиМтам,ниягдейераволокназрительнойлучистости

дляверхнполязримеютниягослегкаростральное

«огиба ю-

щее»направленотношениюпо кполюсуд чнойли

3. поврежсосудовзонерезекцииение→ишемическимнаруш

е-

ниямвзонекров:особенносильвиевынабженияветСМАво

времявислочнойбэктомкаллезотомиииливетвиПМАпри

III-го нервавовремя

4. повреждениеблизлежащи

хЧМН:особенно

гиппокампэктомии,тамгдеонрасполагаетсямедиально

т-

ношениюкнамету

Ведениебольных,которымпроводитсяирургическоелечение

эпилепсии

Впериоддиагностики:втовремя,когдадозаПСПуменьшена,

пациентподле

житпостояннаблюдениюесли( находитсяомув

БИТ,тотребуется24

-часиделкаовая).

3.

есливозникнутприпадки

:фенобарбитал130мгв/всо(скоростью

<100мг/мин)

Послеопернационныезначенияоперац( поводупр)япадков

1.

дляприпадковближайшПОПприпадки( медового« мес

я-

ца»):необяздаватьпрепоельноовараты

одуодногокоротк

о-

гогенерализованприпадка,остальслучаяосуществныхого

и-

тесоответствующуюнагрузкуфенитоиномилифенобарбиталом

2.

продексамеолжай( теазон

Decadron®)помгкаждые4 ч6

×1

нед,затемпостепенно

↓ дозу × следующейнедважно( продо

л-

жить ↓ × вснед) й