Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

581

можнодобиться

конптадриоляспадкамимощьюнотер

а-

пии;втожеврепровалмяонотерапиисвидетельствуеттом,

чтов80%случаприпадкинудастсяевконтролмедикровать

а-

ментозно.Положительныйэффектотназначениявтопрепого

ев64.Еслитребуется

а-

ратанаблюдаетсятольков

≈10%случа

>2

препаратов,следуетподуматьнеэпилеприптическихадках

(см..260

)

3. когдавпервыезнакомспац,принитесьентоммн ающим

о-

гочисленныепрепараты,отменуследуетначинобладающихть

наибольшимседативнымдействиемобычно( барби

туратыикл

о-

назепам)

Вобщем,интервалымеждуприемамипрепаратадолжныбыть

меньше,чемвремяегоп лураспанагру.Заисключениемдозыочной

длядостижениястойкогоуровнятребуетсяоколо

5интерваловпол

у-

распада.

МногПСПвлнаипеченяютпробычные

,однакореальное

нарушфункцийченипе,требующеепрекращениеихприема,они

вызываютредко.Реком:преПСПндкр,еслуроватцигамматеинь

глутамиловойранспептидазыповышболе,чемраза2против

нормы.

Отдельныепротивосудорожныепараты

Фенитоин(

Dilantin®)

Показания

ГТ,П/КП

-П,иногдаприАБС.

Фармакокинетика

Фармакокиявляетсясложн:прикетзкойнцентрацияхка

наблюдается кинетика1

-го порядкавыведение( ,пропорциональноеко

н-

центрации);метаболнасыщаетсяпртерапевтическойзм

дозе,что

приводиткнулевомутипукинетики

(выведениеспостояннойскор

о-

стью).

≈90%общегокол

-вапрепаратанаходитсявсвязанномбелка и

плазмысостоянии.БиодоступностьпрРОприемесоставляет

≈90%,а

прив/ввведении

≈95%Этанебольшаяразница. мож

етбытьсущ

е-

ственной,когдапациентнаходитсяграницетерапевтическойдозы(

связинулевымтипокинетики).

t½

tпик

tсн

tпрек

32.Диффередиагнциальныйоз

582

(времяполув

ы-

(времядо

стижения

(времяс

о-

(времяпр

е-

уровень*

ведения)

пикапрепаратав

стояния

кращения)

сыворотке)

насыщения)

≈24чпред(

елы:

РОсуспе

нзия: 1,5

-

7-21д

4нед

10-20µг/мл

9-140ч)†

3ч

Обычныекапс

улы:

1,5-3ч

Капросулоы

н-

гированногоде

й-

ствия: 4

-12ч

*пределытерапевтическогоуровподамнянымогочисленныхлаб

о-

раторий: 10

-20µг/мл(

NB:более

существеннымпоказатявля тсялем

уровеньсвободногофенитоина,обычноэто

≈1%отобщегосодерж

а-

ния,поэтомутера ределыевтическфенитоинадлясвободного

о-

ставляют1

-2µг/мл;внекоторыхлаборадоспрямоеопурияхно

е-

делениеуровнясвободногофенит

оина)

† t½ дляфенитоиназависитотконцентрацииеговплазмеметабол

и-

ческой автоиндукции

Пероральнаядозировка

L Взрослые:обычнаяподдерживающаядоза=300

-600мг/д,ра

з-

деленная2

-3приема [min суточнаячастотаМЧД()=1р/дприодн

о-

кратномпри

еме;п

риэтомможноиспкаккапсулыльзовать

Na-

фен,такипролонгированнуютоинафо муепарата

].Нагрузо

чная

дозаРО: мг300РОкажч4доостиженияые17мг/кг.

Дети:РОпо

д-

держивающаядоза: 4

-7мг/кг/д(

МЧД=2р/д).

Снабжение (РОфо

рмы):

таб Na-фенитоина(

соленый фени)по100мг;тоинаб

Kapseals®пр( о-

лонгированнаяфо

рма)по30и100мг;разжевываемыетаб

Infatabs® по

50мг(

кислый фенитоин);суспе125мг/5млвозия240млфлилио

т-

дельныдозамипомл5;су

спензиядлядетей30мг/5мл.

Изменениедозировк

и

Всвязинулевымтипокинетикиприсодепр,епаратажании

близкомтерапевтич,небольшиеизмдозымогутненияскомув

ы-

зватьзначительныеизменеуровпрепарата.Хотяиядлбольшой

точностиоценкисодепрепарататребуютсяжаниякомпьютерные

о-

дели,

лябыстройоценкиможновоспользоватьсярекомендациями

табл. 10

-9 илиномограммой(

рис. 10

-166).

Привведениисуспефенивместезииакимиоинапрепарат

ами

длякормлениякак

Osmolyte® или Isocal®67,68,скорегабсорбциить

Парентедозировкаальная

Фенитоинобладаетотрицатинотропнымдействиемльным

можетвызывагипотонию. ь

Обычныйфенитможновводить/мединкапельноиенно

(см.ниже )Не.с

ледуетиспользов/мвведениенен( всастьдежное

ы-

вание,возможныкристаллизацияобразованиестерильныхабсце

с-

сов)Дляуменьшения. рискавозникноар гипотониилитмиив/вения

взрослые: <50мг/мин,

препаратнужновводитьмедленименно,а :

дети: <1-3м г/кг/мин.Единствсовмреннымстимым

-ромявл яетсяФР,

котможновводрыйбливенутьжайшуювоизбежаниепреципит

а-

ции.

L Нагрузочная до:взарослые: мг18/кгмедлв/в;дети: нно20

мг/кгмедленнов/в.

L Поддерживающая до:взарослые: 200

-500мг/д(

МЧД=1 р/д)У.

большинствавзрослыхтерапевтическийуровеньнаблюдаетсяпри

и-

еме100мгр3/д.Дети: 3

-7мг/кг/дМЧД( =2р/д).

Капельноевведениенагрудо:требуетсязыочноймониторинг

сердечнойдеятельностиизмеренАДка е

ждыемин5.

L Добавьте500мгфени

тоинак50млФРдляполученияконце

н-

трации10мг/мл,вводитесоскоростьюмл2/мин(20мг/мин)достато

ч-

нодолго,чтобыстичь18мг/кгдляпациента( весом70кг: 1200г

×60мин)Дляболее. быстроговведенияскоростьможно

см.ниже

↑ до40мг/мин

илииспользовать

фосфенитоин(

)Если. наблюдаетсягипот

о-

ния,тоскоростьвведслениядует

↓.

Натриевая соль фосфенитоина

Инъекциинатриевойсолфосфенитоина(

Cerebyx®)являются

новойформойдля/введенияфенитоинапоказдлякр нытковр

е-

менногоиспользовани

я≤5(д),когданевозможноэнтеральноеввед

е-

ние.

In vivo онполностьюпревфенитоинращаетпомосщьюяф

а-

таз,нахводящихсярганахвкрови.

Полу-время превращенияс

о-

ставляетмин10.Маркипрепаратаровэизквивалентахедена

фенит.Безоинапасн

остьегоиспользованияудетейпоканеустано

в-

лена.

Снабжение: мг50

-эквивавенлентовфенитоина/млампо2улах

и10мл(100и500мг

-эквивалентовфенитоинасоответственно).

Преимуществафосфп( обычнымреднитоина/использован

и-

емфенитоина):

32.Диффередиагнциальныйоз

586

Парциапрс/ падкибезлвторичнойьныегенерализации.Тр

и-

геминальнаяневралгия.В/формадляиспользованиянапр.приЭС,

находитсявстадииразработки.

Дозировка

L РО: Взрослые:пределы600

-2000мг/д.

Дети: 20-30мг/кг/д.

МЧД=2р/д.

Передначалом:пр верьтебщийанализкрови,кол

-вотромб

о-

цитовпри(необходимретикулоцитов),уржелезастиплазмеень.

Вупаковочнвкладышесказано:проверяйте« чам

сто,напр.каждую,

нед ×3мес,затемкаждыймес

×3лет».

Неначинлечениекарбамазйтеили(прекратитеего, пиномсли

пациужполучаетегонт)вследующихслучаях:кол

6,Нс t <32%,тромбоцитов

-волейкоцитов

<4.эритроцитов000,

<3х10

<100.000,ретик

у-

лоцитов <0,3%, Fe>150µг%.

Начнитеснебольшойдозыпостепенноувеличивайтеее: 200мг

РОр1/двтечение1

-ой нед,р/2втечение2

-ой нед,р/3втечение3

-ей

нед.Еслипациентнаходитсявстаци,дозум менарежразв3ятьо

дня,контпровявлениялируя

озможногоПД.Приамбулаторном

е-

ченииизмененследуетпротолькоиязвор/не1,кондитьролируя

уровпрпослепаратанькаждогоизменения.

разжевыванияпо100мг.Суспензия100мг/5мл.В/:

настоящеевр

е-

мянедо

ступнавСША.

ПредупрежденияприиспользоРОформ:всасываниертуаниио

непредсказуемое;предпочтитявляетсяболечастыйприемльным

а-

лыхдоз

71.Суспензиявсасбы;ваетсястрее

ее неследует

назначать

одновременносдругимижидк

имипрепаратами,.к.этоможетприв

о-

дитькобразованиютяг

учеймассыоранжевогоцвета.

ы-

tпик

о-

tсн

о-

tпрек

е-

(времяд

(времяс

(времяпр

уровень*

стижения

кращения)

пикапр

е-

паратав

сыворотке)

4-24ч

4нед

6-12µг/мл

10д†

ь-

10-30чвзро(

с-

8 -20ч

*даннмогутбынеправильнотьинтерпрет,.к.токсдейстимческоербытьжетваныызви

а-

ноактивнымметаболитомкарбам

азепин-10,11-эпоксидом,кол

-вокоторогоследуопределять

т-

дельно

† tун вдальнейшемможетсниж

атьсяврезультатеавтоиндукции;

достижение плато наблюдается

через4 -6нед

Карбамазепинактивизипеченочныефе,чтоприводитмунты

кускореннметаболму

измукаксамогопрепаратаавтоиндукция( ),так

идругихлекарствтечение

≈3-4нед.

Побочноедействие

Взаимодействиемеждулекарств:внимание,пропоксифенми

(Darvon®),цимет,эритриз, динонимогутцинвыазначыватьид

и-

тельноеувеличениеуровнякар

бамазепинаврезультатеподавл ния

е-

ченочнойц

итохром-оксидазы,котораяучаствуетегометаболизме

72.

кращенияпр

и-

7. синдромСтивенса

-Джонсона

Вальпроат

Имеетсяввидевальпроевойкислоты(

Depakene®) идивальпр

о-

ексанатрия(

Depakote®).

Показания

ЭффективенприпервичГТКП,ювенильноймиоклоническойых

эпипалепсии

рциальныхпридля(падкахоследнихразрешенияна

применениеот

FDA нет)Также. имеразрешениется

FDA наиспольз

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

588

ваниедляпрофми(гренлактики

см..63

)Примечание. :вальпро вая

кислотаприменяна еньшеного,ч тсям

Depakote® (дивальпроекс

натрия).

Дозировка

Взрослые:пределы: 600

-3000мг/д.

Дети:пределы: 15

-60мг/кг/д.

МЧД=1р/д.

L Начнитес15мг/кг/д,ув личивайтена5

-10мг/кг/дсинтерв

а-

ломвнед1.

Max рекомендуемаядозадлявзрослого: мг60/кг/.Если

деньтребуется

>250мг,дозуследуетраз

делитьнанесколькоприем. в

Снабжение (толькоРО):капосулы250мг;сироп2мг/5мл.0

De-

pakote®вспециа( обо,приклоьнторойпрчкевысвобождпарат

а-

етсяиабсорбируетсявкишечнике):табпо125мг,.00250

Фармакокинетика

t½

ы-

tпик

о-

tсн

о-

tпрек

е-

(времяд

(времяс

(времяпр

стижения

стояния

кращения)

пикапр

е-

паратав

8-20ч

(безоб

о-

2-4д

4нед

лочки) 1

-4

ч

90%вальпроекислотынаходитсвязанномойбелка и

о-

стоянии.Аспиринвытесняетвальпркиизлотоесвдиненийую

плазменнымибелками.

Побочноедействие

СерьезноеПДнаблюдаетсяредко.Имеютсясообщенияпанкр

е-

атите.Тяжелаяпеченочннедостнаблюдаласьвятвочнозрастеь

<2

летиприсочетандругП ими

СП.Обладает

тератогенным действи-

емсм(.

Противопоказания ниже)Возможны. :сонливостьвреме(

нная),

Т/Рменьше( прииспользовании

Depakote),нарушпеченочныхие

функций,гиперд(априммониемжеотсутствнарушенфункцийия я

печени),увеличвеса,умерение

ннаяпотеволос, рзависитеморя( от

дозы;аналогичнодоброкачествсемейнтр; морслиочемунномуь

выраж,привальпроевоймнкисовершеннолотынеоб

оходим,для

купироватремораможиспнияользовать

β-блокаторы)Может. влиять

32.Диффередиагнциальныйоз

589

нафункциютромбоцитов

;припроведенииоперацийуэтихпац ентов

требуетсяосторжность.

Противопоказания

Беремен:вызываедефервнойностртуьы1бки

-2%пац

и-

ентов73.Посуществуетколькукоррмеждупиковымляцияуровнем

вальпкислотыроевисквозникновенияйдефектовм

нервнойтру

б-

ки,товтехслучаях,когдаееприменеобходимо, ниекоавторые

о-

рырекомендуетне2

-хкратный, 3

-хкратныйприемпрепарата.

Фенобарбитал

Показания

Используетсявкачесаль вередствапринативногоГТКП

парциальныхприпадкахне(явля

етсяпрепаратомвыбора)Был.

а-

ратомвыбораприфебрильныхсудорогах

сомнительным эффектом45.

Поэффективсравнимфенит,нообладаетстииномченьвыр

а-

женнымседативнымдействи.ТакжиспользуетсяприЭСм(

см.

с.265 ).

Дозировка

74,75.

Одинаковаядозир

овкаприемеРО,в/,в/в.

МЧД=1р/д

Начнитевведениемедленно,чтобыуменьшседативныйэ ть

ффект.

введения <100мг/мин).

Поддерживающая доза: 30 -250мг/добычно(

разделенныена2

-3при ема).

Дети: нагрузочная доза: 15

-20мг/кг.

Под-

держивающая доза: 2 -6мг/кг/добыч( разделеннаяприемао2).

Снабжение:табпо15,и100мг30,;эликсир2мг60/5мл.

t½

ы-

tпик

о-

tсн

о-

tпрек

(времяполув

(времяд

(времяс

(времяпр

ведения)

стижения

стояния

кращения)

пикапр

е-

насыщения)

паратав

сыворотке)

Взрослые: д 5

РОив/м: 1

16-21д

≈6-8нед

(пред елы: 50

-

6ч

(вплотьдо

(уменьшайте

160ч)

30д)

на

каждуюнед)

32.Диффередиагнциальныйоз

590

Фенобарбиталявляется

сильнымстимулятпеченоромчных

ферментов,которыеучаствуютметаболдругихПСП. зме

Побочноедействие

Нарушениеумственфункцийможбыть( ыхезначительным

продолжатьсяещевтечнениесколькихмеспослепрекращения

е-

мапрепарата

45),поэтомус

ледуетизбегатьназначпрепаратад ;тямния

седативноедействие;парадоксальнаягиперактивособен( у ность

е-

тей);можетбытьпричинкровуноворожденныхизлиянияй,если

матьпр

инимаетфенобарбитал.

Примидон(

Mysoline®)

Показания

Тажекуакиефенобар

битане(являпраевыборатсяпаратом).

NB:прииспользованиикомбитерапииваннойнизкдозы(50е

-

125мг/д)могутсуществстепенприпадковувеличикон роляь

основнымпрепаратомотносительнонезначпрэтомПД.тельным

Дозировка

L Взрослые: 250-1500мг/д.

Дети: 15-30мг/кг/д.

МЧД=2р/д.

Начнитесо125мг/д

×1нед,затем

↑ медленно,чтобыизбежать

седативногодействия.

Снабжение (толькоРО)

:разд еляемыетабпо50

и250мг;суспензия250мг/5мл.

Фармакокинетика

Метаболитывключаютфенилэтил

малонамидфенобарбитал.

Поэтнеобховсегмуодновремимосаурпримидонавненно

о-

верятьиур

овеньфенобарбитала.

t½

ы-

tпик

о-

tун

о-

tпрек

(времяд

(времяс

(времяпр

уровень*

стижения

стояния

пикапр

е-

паратав

сыворотке)

-12

2-5ч

Вплотьдо

Тажекуакое

Примидон: 1

-15

ч

30д

µг/мл

Производный

фенобарбитал:

10-30µг/мл