Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

571

5.

эпилепсия:имеетиливпо яледующем

диагностируется

≈50%

пациентов,поступившихЭС.Около10%взрослыхустано

в-

леннойэпилепсиейбудутиметьЭС

6.

субтерадозаПСПупевтическаяациентовустановленным

у-

дорасстройствоможным

7.

электролитнаруше:гипочащен(всыеатремияудетей,го

49),гипогликемия,

обычноврезультатеводинтоксикацииой

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

572

чаях,когдаЭСразвилсярезультатеаноксииилиНМК

50. пацие1%

н-

товум иранетпосворстатусаемядственно.

51:

Летальностьиосложнесвязаныия

1.

поврежденияЦНСрезульповторныхэлектрическихатеразр

я-

дов:необратимыеизм

енениявнейронахначинаютсяужечерез

20минсудорожактив.Через60минночастойстиаблюдается

гибельклеток

2.

системныйстрессприпа(ер,дыхательныйечныйке,п

о-

чечный,метаболический)

3.

повреждениеЦНСрезультатеострого

повреждения,вызванн о-

го ЭС

10.3.1. Общиелечебныем роприяэпилепстатусеияичском

Леченаправленостабилиепаци, зациюентакрщение

припадк,устанихпричиов(леыявлострогониепораженияние

ГМ)и,еслиэтов зм,лечеожснпроцессаовние.ХЭСопртяго

е-

деляюткаксудорогипродолжительностью

>30мин,активнаяпротив

о-

судорожнаятерапоказаналюбыхиярисудорогахпродолжающихся

>10мин.Леченчастоприначинатьхоеещедотогоится,какбудут

полученырезультатыисследо,подтверждающиедиагнозаний.

•

сердечно-легочреанимацыероприятияне нныебход

и-

мости

•

обеспеченпрохв здухипутеймости: возможнносных

о-

стипоступлениевоздухачерезрот.О

2 черезносовуюканюлю

и-

илиручноймешоксклапаном.Еслидыханиенарушеноилипр

падкипродолжаются

>30 мин,п оказанаинтубация.

•

в/в:повозможностидве: ныдфенналя( тоина

Dilantin®)

(нетребуется,еслиимеетсяфосфе)одновременносФРитоин

•

монит:ЭКГчастоеопррингАДделение

Mg++, Ca++,ур о-

•

анализыкрови:электролитывключая( глюкозу),

веньсодержан

ияфенит,газсо.ЭСвыйставинарезультате

электролитнарушелегчеподдаетсякоррекцииныхий,чем

ПСП49

•

еслиподозреваинфекцияЦНС,следупроизвеститсяЛПесли(

длянеепротивоп)дляанализаЦСЖо(собеказау нийно

и-

хорадящихдет)В. ейзульта

теЭСможетнаблейкоцюдаться

и-

тозх801

6/лдоброкачественный( постплеоцитозрипадочный).

32.Диффередиагнциальныйоз

573

пор,покаинфнебудетисключенакцияотрицательнымирезул

ь-

татамипос

евов

• общиепрепаратыдлянеизвестног

опациента:

1. глюкоза:

A. длявзрослого:тиамин50

-100мгв/вдоболюсного

введенияглюкозыслучае( тиаминовойнедостато

ч-

ности,напр.призлоупотреб, алкоголем). ении

NB:

можетусиливатьэнцефалопатиюВерникеалког

о-

ликов(

см..595

)

3. ±бикарбонатдлякоррекцииацидоза(1

-2ампвзависим

о-

стиотпр

одолжительностиприпадков)

4. назначьтеспециальныеПСПприпродолжительности

и-

падков >10мин(

см.ниже

)

• монитЭЭГпо(ворингзможности)

• еслитребуютсяпаралмиоректическиенапр(.д, ляаксанты

н-

тубации),используйпрепаратыкородействия;имейтекого

ввиду,чтоонимогутликвидиронешниепроясудвленияать

о-

рожнойактивносстановить, нем гуэлектр

ическуюсуд

о-

рожнуюактивнмозге,чт привестистьжетк ойкомуего

повреждению

10М.3.2. едикаментознгенерализованногопрепаратыдля эп

и-

лептическогостатуса

В табл. 10

-6

приведеныпрепараты,использующиесяприЭС;

47, 52-

подробнееониописанынижемоди(

фицировасхемалеченияная

54)Лекарства. ,указ ,считаютсямкахнныепрепаратамивыбора.

Указаниедети«»относитсяпациентамввозрасте≤16лет.Препараты

следуетвводить/не(следуетприбегатькв/мвведен)Есл. / ию

введениеневозможно,

р-рдиазепамано(несвечи)можновводить

PR.

Табл. 10

-6Краткая. сводкапрепаратовдлякупированияэпиле

п-

тическогостатудлявзрослогоареднеговеса

(детали см.текст

)

32.Диффередиагнциальныйоз

574

Ativan®)мгв/вмедлен4 втечемин2,можнопие

о-

о-

и-

отьдо1400мг)контролируйте( АД)

б-

см.текст )

* max скоростьвведенияфенитоина/составляет50мг/мин,фосф

е-

нитоина – 150 PE/мин(

см..269

)

Протокол

1. введитекакой

-либоз

бензо(диазепиновсновноеПД

– угнете-

ниедыханияв

≈12%пациенготовы;будьтекинтубации)Не.

следуетвводить,еслиприужепреад.кБыстроератились

началоде

йствия(1

-2мин):

средозалняя

взрослогомг)4/соскоростью

<2

мг/мин,приотсутствииэффектаможноповторятьчерез5

минвплотьдообщейдозымг9

55.Дети: мг0,1/кгприо

т-

сутствииэффектаможноп

овторятькаждые2

-3минвплоть

дообщейдозы5

-6мг.Еслинетвозможностидля/вв

еде-

PR

ИЛИ

можноповторятькаждыемин5вплотьдодополнител3

ь-

ныхдоз.Дети: 0,2

-0,5мг/кг/доза,

max дом5

г,если <5лет,

и max 10мг,ес≥5л.Дляетипредотповторенияращения

припадковпослевведениядиазепамаследуетвсегданазн

а-

чатьфенитоин.Дозар

-радиазепама

PR составляет0,5мг/кг

вплотьдо20мг

max;обычноонавсасываетсятеч

ение ≈10

мин

ИЛИ

• уде тейсчастымиприпадкамиилидляпрофеилактики

б-

рильныхсудприотсутствиирогвозможности/введения

следуетназначитьр

-рвальпркислотыводе(илиевой

32.Диффередиагнциальныйоз

577

требуютсянаркаппарато, зныйбычноперевод

операци,наркознемпродолжатьсяннуюжетбе

с-

конечно.Вредкихслучаяхтребуютсявещества,бл

о-

кирующиенервно

-мышечныеконтакты(

NB:пар али-

зациипациентапрекращениятакимобразомэп

и-

лептичактивннедоскостий

ста,т.к.очнопагубной

являетпродолжающаясудорожактив, наяостья

см..263

)

ИЛИ

• наркпро:дпзаограниченынныефолом,использ

о-

ваниедолжнобытьограниченоЭС,рефрактерным

другимпрепаратам

54.Мобладатьжетслабымисо

б-

ственнымиэпилептогеннымисвойс

твами

А одновременноеиспользфенобарбиталабензодиазепиновниенапр(.диазепама, )является

е-

разумнымиз

-заповышенногорискара

звитияугнетениядыхания

Эффективность

Диазепамостанавливаетприпадки

×3минв33%случаев, т

е-

ченм5 ине

– в80%Фенитоиностанавливает. припадки30%случаев

послевведениямг400.В 63%случагенерализованныетон

ико-

клоническиесудорогиудаетсякупб роватьнзодиазепиновымпреп

а-

ратом+

фенитомедленнеем.Феникупируетостатусин,чемди

а-

зепам,нодействиеегодлит. льнее

Лоразепам

Нерекомендован FDA длякупиприпо(вднако,мдковния

о-

жетиспользоватьсяпомимоутвержденныхдлянегопоказ

аний)Среди.

бензодилоразеявляепаминов

тсяпредпочтительнымреп

аратом

(диазепамбыстроперераспределяетсявжировуюткань

58,ипр ипадки

могутвозобновитьсячерез10

-20мин),новызываетбодлительныйее

седативныйэффект.ЛоразепамукорачиваетЭС97%случаевпосра

в-

нениюс68%,когдатакого

жеэффектаудаетсядопомощьютичьд

и-

азепама59.Меньше,чемдиазепам,угнетаетдых.Т каккжниепри

испольлюббензодиазепиновзговании:

1. угнетениедыханиягипотонваютсяусилприспользовании

сдругимидепрессанвключая( барбитуратыами

.д.)

2. эффективприЭСуме,еслинбольшаетсяостьдоэтогопной

о-

лучалкакие

-либобензодиазепинынапр(.клоназепам, ),однако,

32.Диффередиагнциальныйоз

579

Лечение:вальпровыбораякислот( епарат)Введите. н/г

зонд,азатчерезнегом20мг/кгв

качественагрудо.Пзоыддечной

р-

живающаядоза: мг/40кг/д,разделенныенанесколькоприем( в

см.

с.271 ).

Можнодобавитьлоразепам(

Ativan®)иликлоназепам

(Klonopin®)дляулучшенияконтроля.

Эпилептическийабсансныйстатус

Практичвсегдаудакутсяски

пироватьдиазепамом.

10Противосудорожные.4. препараты

Цельюпротивосудпрепаратявляеконтрользасяжныхв

припадкамиспорный( термин,обычнопоникакуменьшениеаемый

частоитяжестидоакойыстепени,прикоторпациентможитьжетй

нормальнойжизн

ьюбезограничений,связанныхэпилепсией)

min

иливообщебезтоксическихэффектов.

≈ в75%случаевэпилептики

могутбеспечитьудовлетвоконтзаприольсительныйпадками

62.

о-

мощьюмедикаментознойтерапии

Табл. 10

-8Сокращения.

АБС – абсанс;

ГТКП – генералтоникозованный

-клоническийприпадок;

t½ - времяполураспада;

tпик – времядостиже

нияпикапрепар

а-

тавсыворотке;

tсн – времясостояниянасыщения(

епарата,

- средняяв

10Выб.4противоэ.1. р препаратовилептических

Противосудорпрепдляазныхтипприпадковвратыжные

ПВ).

Жирнымшрифтомуказаныпрепаратывыбора(

1. первичногенерализованные

ГТКП):

A. генералтонизованныеко

-клоническиеприпадки(

1. вальпроевкислотая

(ВК):внекоторыхисслед

о-

ванияхбылпоказанлучшийв(сравнениифенит

о-

ин)комнтрольприотсутсвиипризнаковфокальн

о-

сти( см..271

)

32.Диффередиагнциальныйоз

580

2.

карбамазепин:

см..27

0

3.

фенитоин: см..2 68

4.

фенобарбитал:

см..27

1

5.

примидон:

см..27 2

B. абсансы:

1.

этосуксимид

2.

вальпроевкислотая

(ВК)

2.

фелбамат:

см..27

2

3.

вигабатрин:

см..275

2. парциапростые( комплиьные,/иблвторичнойезксныег

е-

нерализации)

63 (ВКсравнимапоэффективностирбамазеп

и-

номпривторичноГТКП, менееэффективнаприкомплексных

парциальныхприпадках

64):

A. карбамазепин

наиболэффективен,м

ьшеПД

B. фенитоин

↓

C. фенобарбитал

↓

D. примидон

менееэффектив,большПД ен

припадков:

A. вальпроат

B. ламотриджинА: см..2

74