Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

551

прион, падков

невключает

частичныеприпадкивт

о-

ричгенойерализацией

B. клоническийприпадок:симметр,двуситоронниечные

н-

хронныеполуритмподергиваверхнижч ихыенихя

конечностей,обычно

сосгибаниемвлоктевыхсуставах

разгибаниемвколе

нных

C. тоническийприпад:внезапнпродолжительноекпов

ы-

шениет

онусахарактевскрилиурнымкочаниемвтот

момент,когдавоздстрпрудхчероходитсвмезденные

голосовыесвязки

D. абсанс (т.н.малый

припадок,

petit-mal):нарушениесозн

а-

нияснезначдвикомпогательтельнымили(в ентомым

о-

обнщеез

его) ( см.ниже )

1.

типичныйабсанс

2. атипичабса:болеесмешаннаяыйсформаболее

разнообразвидамиизмененийЭЭГ,чемприыми

типичномабсансе.Припадокможе

тпродолжаться

дольше

E. миоклоническийприпад:шокоподобноеподергивание

тела(1илинесколькопоследовательных)генерализова

н-

нымиразряд

аминаЭЭГ

F. атоничеприпадок..( статическийлипадок

дроп-атака):внезапнаякраткотонусатерявременная,

ко-

тораяможетпривестикпадению

2. парциальный (т.н.фокальный):начинаетсяводномполушарии.

составляет ≈57%отвсехприпадков.Впервыевозникшийпарц

и-

альныйприпадокдолженсчитатьсяпризнаструпкомтурного

о-

ражениямо

зга,понкаотвергнутое

A. простой частичныйприпбез( рушениядок)знания

1. сдвигательнымисимптомамивключая( Джексоно

в-

скиймарш)

2. счувствисимптомами(ечувствльнымико

и-

тельнымиилисе

нсомоторными)

32.Диффередиагнциальныйоз

552

сознания(

УЗ)илиавтомат

измывключая( облизываниегуб,

жевание

picking пальцами)свегет

ативнойауройобычно(

ощущенвозникаютэп )гася рии

1. началоспростогопарциальногоприпадкапосл

е-

дующимнарушенисознаниямож(бытьем

pre-

monitory аура)

a. безавтоматизмов

b. савтоматизмам и

2. снарушениемсознаниявначале

a. безавтоматизмовтолько( нарушениес

о-

знания)

b. савтоматизмами

C. парциальныйприпадоксовторичнойгенерал

изацией

1. простойпарциальныйприпадок,переходящийвг

е-

нерализованный

2. сложныйпарциальныйприпадок,переходящийв

генерализованный

3. простойпарциальныйприпадок,переходящийв

сложныйпарциприпадок,затльныйвгенерм

а-

лизованный

3. неклассэпилептическиефицприпадки: руемые

≈3%отвсех

припадков

Классификация эпилепсии поэтиологэпилептич(некоторые

е-

ские

ндромы)

Вэ томперечпредставленыневсевозможныепричинысм.(

ссылки2,3).

1. симптоматическая (т.н.вторичн):пр падкизвестнойэтия

о-

логиинапр(.в,резульНМК,опухолит.д.ате)

A. височнаяэпилепсия:

см.ниже

1. мезиальныйвисочныйклероз:

2.

идиопатическая (т.н.перв

ичная):безконкретнойпричины.

Включает:

см.ниже

A. юношескую миоклоническуюэпилепсию:

3. криптогенная:припадкивероятно,имеютопределеннуюприч

и-

ну,установитьеенеудается

A. синдромВестаинфантильные( спазмы,

Blitz-Nick-Salaam

Krampfe): см.ниже

B. синдром Леннокса-Гасто: см.ниже

32.Диффередиагнциальныйоз

554

Анамнез

ри

другихтиэпахилепсии

•

аура приизоляции

наблюдаетсячасто

юношескогоилираннего

зрелоговозраста

е-

нию

депрессия)

Клиническиепризнакиприпадков

эмоциональной,обонятельнойили

gustatory)втечнениескольких

сек

наблюдаютсяороаликомавтоматизмыентарплексн.М е

о-

жетбытьопределенноеположениепротивоположнойруки.Прип

а-

добычнокпродолжаетс

я1 -2мин

а-

мяти,амнезияпр вдомин(падкаполушарии) нтномфазия,к

о-

торыепродолжаютсявтечнениесколькихмин

Неврологилабораторныесимптомыческие

исключениемрасстро

й-

ствапамяти

п-

силатеральногорогабоковогожелудочка

е-

реднейвисочнойобласти

max амплитудойвоблбазальныхсти

электродов

первичнилиотсрфоченноеритмичнкальноенасчастотойл е

5-7Гц,

max водномбазальномотведении

е-

нием таболизмаввисочной

долеивозможноипсилатеральном

а-

ламусеибазальныхганглиях

•

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

555

соннуюартерию(

см..278

)

Ювенильнаямиоклоническаяэпилепсия

7

Иногазываетсядвусторонниммиоклонусом.Составляет5

-

10%случаевэпилепсии.Идиопатическийгенерализованныйэпилепт

и-

ческийси,ндромачалокоторзависитвозрго, 3ариантамиста

припадков:

1.

миоклоническиеприпадки:

собппробуждениемреднно

2.

ГТКП

3.

абсанс

НаЭЭГнаблюдаются

многопиковые разряды.Частонаблюдае

тся

семейныйанамнезвнекоторисследованиях( быпоказаналаобл

а-

стью HLA накороткомплечехромосомы6)Наиболее.эффективным

препаратомявляется

Depakene.

Инфантильныеспазмы

Инфантильныеспазмычастосочетаютсяплохимпрогнозом

контроляприневрологическогопадковисхода.Внекоторыхслучая

удаетсяобнаружисопутспоражениГМт.вующУбольшинстваьее

гипсаритмия (выс о-

пациентоввовремяприступанаблибоюдается

киекомплексыпик

-волнамедле+ волны,напоминающиеныемыше

ч-

ныеартефакты)илимодифицированная

гипсаритмия какой-либост

е-

пени.

СиндромВеста

Этерминупотвсре,т.к.жебляетсягруппабольныхвыгл

я-

дитнеоднородной.Вклассилуческомае

имеютсяприпадки,нача

в-

шиесяввозрасте1

-го годажизни,котсовстоятповторномрыеполном

сгииногдабанииразгибантуловищаконечностей(

массивный

миоклонус,т..

инфантильныеспазмыили

салаамовысудорогиили

спазмытипаскла

дногоножа

)С.возраст

омсудорогиимтеютнденцию

куменьшению,частопрекращввозрлет5.Уа50%пациентовстеются

могутразвитьсякомплексныепарциприпадки,унекоторыхльныеиз

см.ниже ).

оставшихсяможетразвитьсясиндромЛеннокса

-Гасто(

ЭЭГ:

гипсаритмия.

Обычнонаблю

даетсязначительноеулучшениепр ЭЭГпадков

прииспользованииАКТГиликортикостероидов.

32.Диффередиагнциальныйоз

556

СиндромЛеннокса

-Гасто

и-

деатоническихприпадковдроп(«

-атак»)Часто.переходитвтонич

е-

скиеприпадки

сзадержкойумственнразвития.Судчастопгороги

о-

статуса.У

≈50%пациентовчастотаприпадковуменьшается

е-

мевальпроевой

кисло.Часатоническихыотуприпадковможет

уменьшитькаллезотомия.

ПараличТодда

а-

огоп ражен

ия

ГМ.Параличобычномедленнопроходит

× ≈1ч.Счи, втоаетсязн

и-

каетврезультате

недостаткабодрствующихнейп ктивныхонов

судорожныхразрядах

.Сходнымисостояниямиявляюпостприпся

а-

дочнаяаф

азигемианопсия.

10Факторы.1,.снижаю1.

щиепорогсудорожотовностий

ю-

з-

нымипр вразделеведены

Этиология вновьзник

шихприпадков

(см.ниже

),атакже:

4.

инфекция:сист( мнаябрильныесудороги,

см..262

),ЦНСи

т.д.

5.

метаболичнаруш:электролитов(нияскиеобвыраженнаянно

см.н и-

гипогликемия),рН

(особенно,алкал),лекарстваи.д. з(

же)

см..258 )

6.

ЧМТ:закрытаяЧМТ,проникающаяЧМТ(

7.

ишемиямозга:НМК(

см.ниже )

32.Диффередиагнциальныйоз

557

Частвновьтазникшихприпадков,рассчитаннаясоотве

т-

ствии свозрастомРочестере,Миннесотасост44100вилач .000

е-

ловеко-лет.

Этиология:упациентовсвн вьзникшимиприпадкамиво

9):

з-

можныепричинывключаютс(изменениями

1. неврологическоеповреждение:илиостро..(

<1нед)илиотср

о-

ченно(

>1недиобычно

<3меспослеповреждения)

A. НМК:у4,2%наблюдалисьприпавтеченпосле14ки

10

НМК.Рискповышаетсясоответственнотяжеин ультати

см..258

B. ЧМТ:закрытаяЧМТ,проникающаятравма(

)

C. инфекцЦНС:мен,абсцессимозгаянгит,субдуральнаяэ

м-

пиема

A. электролитнаруше:уремия,гипонатремия,ыеия

о-

гликемияособенно( выраженнаягипогликемия),гипе

р-

кальцемия

B. вызванныелекарствами,включая:

см..25

9

1.

отменуалкоголя:

2.

отравлениекокаином:

см..

596

3.

наркотикиопиоиды( ),восновномприследующихпр

е-

паратах:

a. пропоксифен(

Darvon®)

b. меперидин(

Demerol®):такжемо

жетвызывать

делирий

c. уличкомбинацнаркотая ( ияков

“T’s

and

blues”)

[пентазоцин(

Talwin®)антигистами+

н-

ныйпрепараттрипел

енамин]

см..

43

4.

фенотиазиновыепротиворвотныепрепараты:

5.

приназначениифлумазенила(

Romazicon®)длечения

передозировкибензодиа

зепиновособенно( техслуч

а-

ях,когдабензодпривместенималисьазипиныдруг

и-

препаратами,

понижающимипорогсудорожной

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

558

товности,какнапр.трициклические, антидепрессанты

иликокаин)

6.

фенциклидин:обычноиспользуетсявкачестветранкв

и-

лизаторадляж

ивотных

Mg++

7.

цикл:мовлиятьспоринжетнауровень

Впроспективномисследопациентовии244 вьзни

к-

шимнеспровоцирприпадкомповтприпадкинаблюдрныеванным

9,12.Повторныеприпчащедкиблюдались

а-

лисьтольков27%случаев

упациесуказнасемейтовниями

ныйхарактерприпадков,нал

ичием

пик-волновыхкомплексовнаЭЭГ,поражениемЦНСанамн

езеНМК( ,

ЧМТит.д.)Возобновления. припадковбольшененаблюд

ало,есвьли

течениелет3послеприпадкаупациентанебылоновыхприпадков.

Послевтор

огоприпадкариск

последующихприпадковбылвыше.

Диагностика

Взрослые

Внвозникшийвьприпадокувзротсутствиисл чевиго

д-

нойпричинынапр(.воздержание, оталк)долженбытьголяповодом

длявыясненвозможнойпричи(я идиопатическихикновениеы

припадков,т.е

.эпилепсии,чащенаблюдаетсявдетскомиподростк

о-

вомвозрасте)Следует. проКТиМРТзвбКУе.Длязстивыявления

любыхизвышеперечислепричитребуетсистемноеобныхледя

о-

вание(

см.выше

). Есливсеисследовотрицательные,тоследуетния

произвести МРТесли(этонебылосделанораньше)Если. послеэтого

причинанеустановл,следуповторитьКТилиеМРТначерез

≈6мес,

32.Диффередиагнциальныйоз

559

азатчерези1вом годаможно2дляисключенияналичияопухоли,

котораямоглабытьневиднаприпервичномисследовании.

Дети

У детейсвпервыевозникшимприпадкомпроведениелаборато

р-

ныхирентгенолисследованиймбытьжетгическихдорогостоящим

клиническийосмотр.

Тактика

Тактпрвпервыеивозникшемкаидипатическ

омприпадкеу

взрослогот.е(.когданеобнаружеизменеМРТилиКТ,ноетий

указанийнавоздержаниеоталкоголя)являетсяспорной.Водноми

с-

следованиипроводЭЭГ.Еслионабыланормли,тозатемпрльной

о-

водиЭЭГнафонелишенсна.Прэтомбылоиобя

наружено:

1. имеютсясущественныеразличияинтеЭЭГразлипретации

ч-

нымиспециалистами

2. еслиобеЭЭГбылонорм,частоприпадкаповльнымиторенияв

течениелет2составила12%

3. еслинаоднлиобеихайЭЭГбылиобнаруженыэпилептич

е-

скиеразряды,частотапов

торенияприпадкавтечениелет2с

о-

ставила83%

4. приналичиинеэп змененийлептическихнаодилиобеиха

ЭЭГчастоприпадкаповторвтечениениялет2составила41%

5. приналичииочаговыхэпилептическихразрядчастповва

о-

ренияприпадков(87%)былан

ескольковыше,чемприг нерал

и-

зованныхэпилептическихразрядах(78%)

Вывопредел:ЭЭГимеетзначвпредсказанииениеное

о-

втопрныхиможетпадковбытьиспользованапринятииреш

ения,

требуетсялиназначениепротивосудорожногопрепарата(

ПСП)посл е

первогопр

ипадка.

32.Диффередиагнциальныйоз

560

4. приемпрофилактическихПСПследуетпрекратитьчернед1заз

см.текст

исключениемспециаоговоренныхслучаевьно(

)

Посттравматическиеприпадки(

ПТП)часторазделяютвозмо(

ж-

субъективно)наранн

ие( × первойнедпослетравмы)ипоздние

(возникшиепозднее)

14.Можетбытьоправвыделениеещеаннымо

д-

нойкатегории

– «немедл»втечение( ближайшихмныечнут

а-

сов).

Ранниепосттравматическиепри≤(7д ослеадкиЧМТ)

ПритяжелойЧМТихчастотадос

тигает30%определениет«(

я-

желойЧТМ»включаетУС

>24ч,амнезию

>24ч,очаговуюневролог

и-

чесимкую,подтвержденныйтоматочагушибавнутричерекули

п-

нуюгематому);прилегкой

– уметреннойавме

≈1%Они.

аблюдаются

у2,6%детейввозрастедо15летпри

травме,привод

ящей,покрайней

мере,ккратковременнойУСилиамн

езии15.

РанниеПТПмогутспособствоввозникновениюнеблатьгопр

и-

ятныхэффврезультатектов

↑ ВЧД,измененийАД,окс генации

з-

быточнвысвнейротрансмиттеровгобождения

16.

Поздние посттравматприпадки(чес е

≥7дпослеЧМТ)

Расчечастнаяота

– 10-13% ×2летпослесуществе«

нной»ЧМТ

(включаетУСпродолжительностью

>2мин,показ

ательШКГ

<8при

поступлении,ЭДГ.д.длявсех) возрастныхгрупп

17,18.Относител ь-

ныйриск:

3,6разпосравнен

июс

обычным населением.Частотапри

тяжелойЧМТ

>> умеренной > легкой15.

ЧастотараннихПТПчащеудетей,чемувзрослых,нопоздние

припанаблюдаютсяукиетейнамногорежеу(детей,имеющихПТП,

слетравмы 19).

в94,5%случаевонивозникаюттечпениервых24чпо

Вбольшинствеслучаев,еслипаципослепроникающейнтаЧМТне

кнут20.Риск

былоприпадков

×3лет,товдальоуженневозниейшем

позднихПТПудетей,

-видимому,несвязанналичиемраннихПТП

(увзрослыхэтосправедливотолькоприлегк

ойтра)Риск. вмеозни

к-

новенияпозднихПТПможетбытьвышеприповторныхЧМТ.

Проникающаятравма

ЧастотаПТПвышеприпроникающихповр,чеприжденияхзм

а-

крытойЧМТпри(срокенаблет15юдзарегнви50%ястрированы

случаевприпроникающейтра

вме).