Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

531

венияболидопоявлкорешковыхсимптомовния

– 3д;откорешк

овых

симптовозникновениядо мыше

чнойслабости

– 4,5д;отсл

абости

допараплегии – 24ч.

Частонаблихорадкаюдаются,профузноепотоотделение

сильоз.Фурункулобыйудаетсяобнаружитьтольков15%случаев.

Можетнаблюдатьсяэнцефасреднейитяжелойопатиястеп

е-

ни,чтомпривесжет

тикзадержкепостановкидиагноза.Могутбыть

положительныеменингеальнсимптом. ые

ВслучаепослеоСЭАпоерационногоместнойболиможет

быть min кол-восимптомовнапр(.отсутствие, лейкоцитоза,лих

орадки

ит.д.).

Патофизиологиянарушенфункцийсп

иннмозгаго

ХотянекоторыесимптомысосторСМбытьныгутобусло

в-

леныпрямойгокомпревклю( случаиколлапсомсиейаятела

142.Предп,чтолагается

о-

зв),онкабнонаруживаетсядалеконевсегда

определеннрольмогутиметьсосудистыемеханизмыю;оп

исаныра

з-

личныевариантыартериальнойвенознойпатологии

137 (воднойсерии

аутопсийныхнаблюденийбылопоканезначительноенарушение

артериальногокровоснабж, значительнаявенознаямпрессияния

итромбозы,тромбофлебитэпидуральныхвенсамого

СМ,свозмо

ж-

нымраспространениемнамягкуюмозгоболочку. вую

Дифференциальныйдиагноз

ПодозрениенаСЭАдолжвозвслучаяхоикатьболивспине,

144.См.также

Дифференци-

лихорадкиболезненпозвоностичника

альныйдиагноз,Миелопатия

,с.864.

5.

послеоперационныйСЭАможетвыглядетькакпсевдоменинг

о-

целе141

Источникиинфекц и

•

гематогенноерас

прострявляетнанениеиболчастымв(я26е

-

50%случаев)илинепосревэпидпространствоственуральное

32.Диффередиагнциальныйоз

532

иливпозвонокспоследующимраспространениемвнего.Уп

о-

минаемыеисточники:

A. кожнаяинфекциянаиболее( частаяпричина):ф

урункул

удаетсяо

бнаружитьв1

5%случаев

B. парентеральинфекц,особеприняноая

в/взлоуп о-

треблениина

ркотиками145

C. бактериальныйэндокардит

D. мочеваяинфекция

E. дыхательнаяинфекцвключая( отитсреднегоуха,

и-

нуситыпневмонию)

нижнегокраятелаТ12дверхнейчаститела

L5

C. припроникающейтравме,включаяраныбрюшной

о-

лости,ра

нышеи

• послеперацийнапозвоночну(из3такихпациентов8 ужке

дооперациибылиустановлеследующиеисточныф цки

и-

рован:пер,мочеиспускательныйодонтятрарткт

ерио-

венознаяфи

стула139)

(частота 141 ≈0,67%)

о-

гок атетерадляспинальнойэпидуральнойанестезии

146-

148,ЛП 149 ит.д.

• ванамнезечастоимеетсяуказаниена

недавнюютравмуспины

(вплотьдо30%)

• внекоторыхсерияхисточникинфицирнеудалустанованиясь

150

о-

витьвплотьдо50%случаев

Сопутствующиезаболевания

Всерииизбольных40в65%случаевимелисьсопутствующие

хроничезаболевания,котскиепровождарые

лисьнарушениями

м-

32.Диффередиагнциальныйоз

533

мунитета139.Срединих:сахарныйдиабет

– 32%,в/взлоупотребление

наркотиками – 18%,ХПН

– 12%,алкоголизм

– 10%,ракповторные

мочевыеинфекции,болезньПотта,положительнаяреакцияВИЧ

– у

1-2больных.

Возбудители

Наиболеенадеж

нымспособпределенвозбудителеймявл я

я-

ютсяпосе,взятыеворемяоперации.

Этипосевымогутбыотрь

и-

цательнымивероятно( чащетехслуч,когдапациентыяхдооперации

получалиАБ)

,новэтихслучаях

положительными могутбытьпосевы

крови.

Негативныерезультатым

огутнаблюдатьсяв29

-50%случаев.

1.

золотистыйстафилококк:наиболеечастыйвозбудительвысев(

а-

етсяв

>50%случаев),вероярезультатеого,ночточащн

вызываетобразовабсце,егоасниесовпространенности,сп

о-

собностизаркакздорожать

выхлюдей,такилицснарушениями

иммуниэти(факпозволяютобъяснитьыета,почемумногих

случаяхСЭАвозникаетрезультатепервичкожочага)ного

2.

аэробныйианаэробныестрептококки:второйнаиболеечастый

видвозбудителя

3.

кишечнаяпалочка

4.

синегнойнаяпалочка

5.

пневмококки

6.

Seratia marcescens

7.

энтеробактер

8.

хроничинф: есккциеи

A. наибочастойявляетсяТБ.ееХонменееалраспр

о-

страненвСША,всеравноегоымдприходитсялю

25%случаевСЭА

151;обычноонсочетаостеомиелтся

и-

томпозвоночникабо(

лезньПотта)см. (

Туберкулезный

остепозвоночникамиелит

,с.244)

Диагнотестыические

Развернутыйанализ

крови:приостромСЭАчастонаблюдается

3),прихронич

е-

лейкоцитозвсреднем( кол

-волейкоцитов=16мм.700/

скомл

-волейкоцитовчастонормаль(среднем=9мм.800/ое

3)137.

СОЭ:вбольшинствеслучаевповыш на

60,обычно

>30139.

32.Диффередиагнциальныйоз

534

ЛП:произвсостодитсярожн

остьювподозрительныхслучаяхна

уровне,отдаклиническиенномподозревадля(проведениямого

миелпотребоватьсяжетграфиипункцияпромежуткаС1

-2)спост

о-

яннойаспирациейдляобнаружгнмея еониякдвижения

у-

ральномуме

шкуопасность( распро

страненияинфекцвСАП)Пр. ии

обнаружениигнояследуетсразуос ,ановипослажидкостьна ся

посевипрекратитьпроцедуру.Кол

-вобеилейкоцитовкаЦСЖ

обычноповышены,кол

-воглюкозынормальноепоказат( парамль

е-

нингеальнойинфекции)В.из519с

лучаевбылполучросттехжен

р-

ган,чтоивабсцессезмом.

Посевкро и

:внекоторслучаяможетбыполезентьхдляопр

е-

делениявозбудителя.

Анализы анэргии:напр(.,

при паротитеиликандидамикозе)для

оценкисостоянияиммуннойсистемы

Нейровизуализация

Краниограммы:обычнонормальные,заисключслучаевнием

остеомиприлТПчаще(лприжащихнфекционныхтапроцессах,

локализующихсявпередиТМО);проверьтеестьлитическиеочаги,

деминерализация,фесткончплстныхадлястиноктость(появления

этих змененийможетпотребоваться4

-6нед).

МРТ:методвыбора.ИсключаетнеобходимостьЛП,чувств

и-

тельностьсоответствуетчувствительностиКТ

-миелографии139,позв

о-

ляетдифференцироватьдругиесостоянияособенно( поперечныйми

е-

лит нфарктСМ)лучше,чемКТ

-миелография.Типризнакиичные:в

режимеТ1→гипо

- илиизотензивноеэпидуральноеобъемноеобраз

о-

вание;остпомиелитзвоночникапроявляетсявидепон жения

г-

налавкости;врежимеТ2→эпидуральнобъемноеобразв вание

ы-

сокойинтенсивн,котороечастости

акапливаетКВгадолиниум( ).

Могутн

аблюдатьсятипаКУ3 :плотн1),гом,но2)геннгомогенное

сразбр осаннымиобластями,ненакапливающимиКВ,тонкий3)ободок

периферическогоКУ

132.Вострфазе,коабгдайсостоитцессизодного

гнояснебольшимкол

-вомг

рануляцткан,КУможетбытьионной

min.

Остепозвоночникамидаетповышениелитсигналакости,сопу

т-

ствующийдисцитвызывает

↑ сигналавд исчезновениеске

внутри-

ядерногорасщепления

.ПрибескоМРТвнекоторыхтраснойслучая

можнонеобнаружитьСЭА

153,использованиегадолиниума

есколько

повышаетчувствитисследованияльность

154.

Миелография:обычновыявляюпризнакиэкстрадуральнойся

компрессиинапр(., «

видкисточки

»вслучаеполнблока)В.случаего

32.Диффередиагнциальныйоз

535

полнблдляокапределенияговерхнегоуровнят

ребуетсяС1

-2

пункцесли(тольконаКТпослеямиелографиинебудетвидноКВ

вышеочагапораж)См..предостония,касающиесярожностивед

е-

нияЛП.

КТ:естьописаниеобнаружениягазавнутрипозвока алаочного

наобычныхКТ

155.КТможетбытьособенноинфор

мативнапослеми

е-

лографии.

Лечение

Втехслучаях,когданевролнарушенияогичетсутдоствуюткие

появлениядеформациипозвоночниказмпр иммобжноведениел

и-

зациипр(инфекциившейнотделеспомголовногоощьюобручаи

груднкорсе,дляостальнго

ыхотделовспомошьюгрудного

-

поясничного-крестцовогокорсета)иАБ

136.Некоавректорые

о-

мендуютопераэвакуациюочагаивнуюсочетАБ чествении

методавыборанаосн ванииобщенийтом,чтослучаяхтолькоАБ

лечениядаже(соответствующими

имеющейсяубольногофлореАБ)

возможбыстрогоразвинтиееобратимогоухудшенияпациентов,

138,139.Лейссоавт.

156 рекомен-

неимевшихневрологическогодефицита

дуетприменятьконсерватлечениеуследующихбольнывное:

1. сповышенныфакторарискадл ми

яхирургическоголечения

2. прибольшойпродолжительностизоныпоражеспин ияомозг

о-

вогоканала

3. полнымпараличом

>3д

NB:

4. приотсутствиивыраженнневролдефицитаог(ического

этоп ложеспор) ноие

Хирургическоелечение

Целямиявляютсяустановлениедиагноза

ивозбудителя,удал

е-

ниегноягрануляционнойткани,принеобходимостикостабная

и-

лизация.ВбольшинслучСЭАрасевполагтвекзадиотдуралется

ь-

ногомешка,поэтдляокступанемутребуетсяобширнаяламинэ

к-

томия.ВслучзаднегораспСЭАоиложения

приотсутствиипризн

а-

костеомиелитавпозв проведенияночникаслепростойламинэкт

150.Ранузакр

о-

миАБтерапиинестаобнеычнонаступаетильности

ы-

вают ограниченными проволочнышвами.Втехслучаях,когдаими

е-

ласьтолькогрануляционнаятканьнебыл

огноя,оставлениедренажа

нетребуется.Приповторнинфекцииможетйребоватьсяопер

159.

а-

циустановкаяприточно

-отточнойпромывнойсистемы

32.Диффередиагнциальныйоз

537

Летальнисходнаблюдаютсявы18е

-23%случаеввозможно(

чащеупожилыхбольныхспарализациейдоопера

ции139)Улучш.

е-

ниевыраженнневролдефицитаогнаблюдаоичр, скожеготся

еслиоперацияоизводтечен6 итсяе

-12чпослеегов зникнов

е-

ния144,162.ОбратноеразвитиепарализсакральныхсегментовСМции,

существующейболеенесколькихчасов,наблюда

етсяредкоисключ(

е-

ние: 50%восстановлениеприболезниПотта)Смертность. обычно

у-

словленапервочагомичнымнфекцииилиосложнениямипараплегии

(напр.ТЭЛА, ).

9.Осте15.2позвоночника. миелит

ДДсм.

Деструктивпораженияпозво очникаые

,с.898На.

остеомиелитпозвоночника(

ОП)приходится2

-4%всехлучаевосте

о-

миелита163.ОПимеетобщиечертысоСЭА(

см..240 )Наблюдается. в

основномпри:

164

1. злоупотреблениив/внаркотиками

2. сахарномдиабете:пациподвнеобычнымтырженывозбудит

е-

лямигрибковомуостеом

иелиту

3. гемодиализе:диагностическиетрудностимогутбытьсвязаны

тем,чторентгенологичпризн,хардляакосттерныские

о-

миелита,могутбытьдажеприотсутствииинфицированиясм.(

Деструктивпораженияпозво очникаые

,с.898)

4. упожилыхбольных,дажепр

иотсутствиидругихконкретных

факторовриска

165

Частонаблюдаютсяколлапстелапозвонкаикифотическаяд

е-

формациясвозможнымвыдавливнекротичтканифраемской

г-

ментовдисканазсторСМдиконхвостауского.

Клиническиепроявления

Жалобы:лихо

радка,больвспине,потерявеса,радикулярная

боимльиелопа.ВнекослучаятОПорыхвызываетиянезначител

ь-

системнуюреакцинапр(.кол, ю

-волейкоцитов/илиСОЭмогут

бытьнеизм)Н. ененнымиврологическиесимптомынаблюдаютсяу

≈17%больныхсОП.Во

зможно,чторисквозникновенияпарализации

вышеуболеепожилыхбольных,пришейномОПпо(сравнению

груднымилипояс),праличсахарногочнымдиилиабетаревм

а-

тоидногоартритавтехслучаях,когдавозбудителемявляетсязолот

и-

стыйстафилококк

160.

Наибчастойл леекализациейявляетсяпозв

о-

ночныйотдел,затемследгр,ушейныйднойютикрестцовый

166.Вн а-

32.Диффередиагнциальныйоз

539