Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

521

заражения(

TORCH),увзрослыхобычно

результатеСПИДа

(см.

НеврологическиепроявленияСПИДа

,с.231).

Toxoplasma

gondii являетсяоблигавнутпростейшимриклеточным,

о-

тороевстречаповс,новыеместсязаболеваниеываеттольконо

улицснарушениммустатусомнным

Нейроцистицеркоз

Цистицявлянаиболеечастойяркозпаразитарнойинфекцией,

поражающейЦНС

121.Онвызывается

свинымцепнем

Taenia solium (в

стадиилич),которыйимеетнкиявноепредрасположениекпораж

е-

ниюнервнойткани.Цистицеркозя

вляетсяэндемичнымнекот

орых

областяхМексики,ВосточнойЕвропы,Азии,ЦентральнойиЮ

жной

АмерикиАфрики.Внекоторыхоблчастнейроцистицеотаях

ркоза

32.Диффередиагнциальныйоз

522

(поражениемозгацистамиличинок)можетдос4%игать

122.Инкубац и-

онныйпериодможетпродолжаться

тмесдодесяле,новт83%ков

симптомыпроявтечениелет7яютсяпослезаражения.

Жизненциклсвицепняогоый

T.solium

Наблюстадии3жизненнаютсяцикла:личинкаили(ого

н-

косфе),эмбивзраорганизмЗаражениеослый. человекасвиным

личинкой.

Заражениевзрослыморганизмомпаразитарная( инфекция)

а-

женнойсвинины.Заключенныйцистуэмбрионосвобождаетсято

н-

комкишечнике

можетвдальнпревйшемвзрослуюратиться

особь.Сегментированныйвзрослыйцепеньприкрепляется

омощью

4-х при2сосок

-х рядовкрючковстенкетонккишки,гдеополучйн

а-

етпищунепосредственночерезсвоюоболочку.Человекявляетсяеди

н-

ственнымизве

стнымпостхозяиновзрослыхянныморгани

змов,для

которыхЖКТчеловекаявляетсяединственнойподхосредойящей

обитания.

Проглоттиды (зрелыесегменты,котодрержатпре

о-

дуктиворга),вырабаныяйца,екотсвободноыорвыаютделяю

т-

сякалом.

Заражениел

ичинками

и-

вотныеиличеловекстановятсяпромежуточнымихозяевамипаразита

стадииличприпотреблнкижизненииспособных

яиц,котообрые

а-

зовались проглоттидах.В12

-перстнойкишкечеловека

илисвиньи

оболочкаяйцарастворяется,исозревшаяличинкапроникаетчерез

стенкуто

нкойкишкивсистекровимныйожетпопастьтокв:

• мозг:наблюдаетсяв60

-92%случаевцистицеркоза

32.Диффередиагнциальныйоз

523

3. самозаражениеприобра

тномаправлениипер стальтики

о-

паданиипроглот,содержащихяйцаизтидонкойкишки,вжел

у-

доктеоретически( возможныйпуть,которыйнеявляетсядок

а-

занным)

32.Диффередиагнциальныйоз

524

4. паренхиматозная:в30

-63%случаев;фокальныеилигенарализ

о-

ванныесудорогинаблюдаютсяв

≈50%случаевнекоторых(

е-

рияхвплотьдо92%)

5. вентрикулярная:

12-18%случаев;возможныйдоступчерезсос

у-

дистоесплетение.Наблюдаютсякистынаножкеилисвободно

плавающие,могутвызыватьблокадуликворопроводящихпутей

иГЦФсперемежающейсявнутричерепнойгипертензиейси(

н-

дромБруна)

6. смешанная:

≈23%

Клиническиеп

роявления

Наиболеечастыепроявления:припадки,признакиповышенн

ого

ВЧД,фокальныйневрологическийдефицитзависимостиотлокал

и-

зациикист,нарушенияумствестатуса.И многоогдажб аро

у-

житьп/кузлы.

Лабордиагнторнаястика

Можетнаблюдатьсяум

ереннаяпериферическаяэозинофилия,

онявляеапоситнадежнымсяояннымсимптомом.

ЦСЖможетбытьнормаль.Эозивстречаютсянофилый12

-

60%случаев,являютсяуказпаразитарнуюемна нфекци.

ю

Стул:яйца

T. solium встулеудаетсяобнаружитьтольк

оменее

чемв33%случаев.

Серология

Титранткцистицеркутел,определяемый

ELISA,считается

у-

щественнымприуровне1:64плазмеи1:8ЦСЖ.

Еслирезультатыв

плазмеещевыше,тотестболеенадежен,есливЦСЖ

– тоболеесп

е-

цифичендляцистицеркоза

.Ложноположирезультатычаще ельные

наблюдаютсявслучаяхбезменингитаилиприиспользованиименее

чувствиттестов.Новыйф льныхрментативныйиммуноэлетротран

с-

ферныйанализобладаетпочти100%специвысокойфичнчу стью

в-

32.Диффередиагнциальныйоз

525

Накраниограммахкальцификатывидны13

-15%случаев

нейроцистицеркоза.Онимо

гутбытьодиночнымиилимножественн

ы-

ми.Ониобычномеютокруглуюилиовальнуюформу.

КТ

123,125):

ВозможизменаКТс(изменениямиенияые

1. кистыразличнойвеличиныскольцевиднымповышениемпло

т-

ности,которыепредстасобойжицистицерковляютых.Пока

ларважива,наблюдаетсятольконезначительноевоспаление

(отек)Характерн. являютсякистнебольшогоыразмерами(

<2,5

см),низкплотностиэксценйпя нристымични

зонамип

о-

вышеннойплотн,котмпредстирыегутсобойтавлятьк

олекс

кальцифицированнымиостатками,представляясобойпромеж

у-

точнуюстадиювформированиигрануломы.Наблюдающаяся

приэтвоспалительнаямреакцияможетвызватьотек

ибазал

ь-

ныйарахноидит,есликистырасположенывбазальномСАП.Ч

а-

стонаблюд аетсякольцевидноеповышениеплотности

3. интрапаренхиматознятнистыекальцификатыгрануломы( ) е

иногдас, чащебезокружающегоповышеплотности, ия

наблюдпримертвыхпаразются

итах

4. ГЦФ:иногдапривнутрижелудочковыхкистах,котм рыегут

126 идлявыявления

бытьизотензивнымисЦСЖприобычнойКТ

котможетпотребоватьсярыхКТвентрикул

ография127 илиМРТ

Лечение

Стероиды

Могутприводитьквременномуоблегчениюсимптомов,могут

способствуменьшениюотека, можетватьбытьрыйвначалелеч

е-

нияпротивогельминтнымипреп(.дексаметазон,ратамг16/

123)Стероиды. лучше

вначаспослпостепеннымедующимснижением

изповслострогоьзоватьучаяхухудшлечениявовремя

128.

Противогельминтныепрепараты

Следуетиспользокортикесли(воатьстероидызможно,следует

начатьзр2

-3ддолеченияпродолжатьвовремяпроведениятерапии).

Любойцистицпрможетпаратркоидныйвызватьнеобратимыеизм

е-

ненияприлеченииглазныхилиспин

альныхкист,дажеприиспольз

о-

ваниикортикостероидов.

32.Диффередиагнциальныйоз

526

Празиквантел(

Biltricide®)

Противогельмактивностьюныйпрепаратс противвсех

з-

вестныхвидовшистосом.

L Назначпо50мг/кг,разделенныеютнаприема3 такая( же

о-

зировкадлядетей)

×15д.Наблю

даетсязначительное

↓ симптомов

кол-вакистнаКТ

121.Такжеявляпревыборатсяпаратомдля

ечения

кишечнстадиизаб.олеванияй

Албендазол(

Zentel®)

L 15мг/кг/д,разделенныенаприема3 ,принсжипрноймать

и-

щейдляулучшенияабсорбциитака( жедоза

длядетей)

×3мес 129,130.

527

Эхинококкоз

Т.н. гидатидная (кистозная)болезнь.Вызываетсякистознымил

и-

чинками собачьегоцепня

Echinococcus granulosa вэндемичныхобл

а-

стяхУругвай( ,Австралия,НоваяЗеландия..)Собаки. являются

с-

новнымустановленнПромежутохозяиномвзрослпаразитов. ых

ч-

нымихозяевамидляпаразстадииличтовявляютсяовцынки

ю-

ди.Яйц авыделяютсяфекалиямисобакзаражаюттраву,поеда

емую

овцами.ПослепопаданиявЖКТобразуетсяэмбрион,паразитчерез

стенку12 -перстнойкишпопадаетвкировьипопадаетснейвразные

органыпечень( ,легкие,сердце,кости,мозг)Собаки. поедаютэт

изар

а-

женныеткани,паразитвновьЖКТращается,гдеонможет

оставадливремят.ельноеься

Человекзаражаетсяилиприупотреблзаражмясаченииного

е-

резяйцаилиприпрямомконтактесзараженнымисобаками.Пораж

е-

ниеЦНСнаблюдаетсяв

≈3%случаев.

Образуюмозговкис, тысяе

преимущественнобеломвещ.П рвичныекистыобычноод

и-

ночные,вторичныенапр(.приэмболии, моразорвавшейсяг се

р-

дечнойки

стыилиприиатразрывеогеннмозговыхкист)

– обычно

множе.КистымеютнатвенныеКТплотно

сть,сходнуюЦСЖ,они

ненакапливаютКВоднако( ,кольцевидноеКУможетбытьтомсл

у-

чае,еслиимеетсявоспалительнаяреакц);пер отф рический

е-

значительный.Кистасодержитсозревающарныепаразичас, тицы

которназгидативным«ваютепеском»,

ол-ве ≈400сколе.000

к-

сов/мл.Кистамедлувеличиваетсянно(

≈1см/год,ноонаможетварь

и-

роватьибытьбольшеудетей)Обычно. проявляетасебядотех

пор,покадостигнетбольшогоразмера.Вэтслучаеомпроявлениями

являютсясимптомыповышенногоВЧД

,прип,очнарушговыедки

е-

ния.Частонаблюдаетсяэозинофилия;могутбытьположительные

е-

стынагидатативнуюболезнь.

Лечение

Леченсостоитвхиреургическомдаленииинтактныхкист.

Необходимопредпринятьвсевозможныеусилия,чтобынеповредить

кисту вовремяудаления,иначесколексымогутзаразитьокружающие

тканисвозможнымвозникновениемповторныхмножекиственных

илиаллергическихреакций.Возможнодополнительноемедикаменто

з-

ноелечениеалбендазолом(

Zentel®)мгРО400р2/ддоза(длядетей15

мг/кг/д)втечен28д;присженпищрноймать,приеобходимй

130.

о-

стикурсследуетповторить

113:

{РекоменметоДоулингадуетсяика

32.Диффередиагнциальныйоз

528

1.

головуукладывтак,чтобыкистар сполагаласьютквериху

подг, оловникеднятомна30

°

2.

приналожениифрезевыхотверстий

ипроведениикраниотомии

требуетсяостор,чтизбежатьожностьбыразрывакистыилип

о-

врежденияТМО,котораяистонченаперерастянута

3.

длякоагуляциииспользуйтолькооченьслабыйток, необы

повредитькисту

4.

ТМОвскрываютпопериферии,..куполкисты

можетбытьсп

а-

янс ей

помощьюирригацииватников.Корурассекаютна

≈3/4диаме

т-

ракисты,номенееэтого

7. междукистой

имозгомукладываютрезиновыйкатетер,смач

и-

ваютегоФР,подголовнопускаютоперацстолаинаонного

45°,приэтомхирургпальцамиподдерживпр корулежаетщую

8. продолжирригациютак,чтобыкистайтепереплылавконтейнер

9. есливовремяоперациивсежепро

изошелразрывкисты,сразу

жеотсоситев одержимоекисты,удалитека,псулуромойте

оставшуюсяполостьФРтечениемин5.Поменяйтеинструме

н-

тыиперчатки.Целесомещенияобразвполостьна ость

е-

сколькоминутватников,пропитанных10%

-ромформалин

а,

являетсяспо

рной114с.3750

}

9.Грибков14.

ыеинфекции

ЦНС

Вбольшинсслучалечам тдвсяивенекаментознотребуют/х

вмешате.Проявляютсяихроническьстваменингилимозгитом

о-

вымабсцесс.Наибчавстречающиесяомлееоварианты:

1. криптококкоз:

наиболеечастоустанавливаемыйприжпацзни

и-

ентоввидгрибковогопораженияЦ.НаблюдаетсяСуздоровых

лиц,атакжепринарушениииммунитета

A. криптококкомамуцинозная( псевд):ск жплениеста

д-

костиввещесмозга,ковстречаетсявеороепрактически

исключительноупациентовсоСПИДом.Ненаблюдается

усиленсамогообразоваилияменингеальныхоболия

о-

чек.Обычнодиаметр

≈3-10Частое.расположениевб

а-

32.Диффередиагнциальныйоз

529

зальганблагодаряглияхых( распространениючерез

е-

большиеперфсосуды)рантные

B. криптококковыйме:нингит

аблюдаетсяу4

-6%пациентов

соСПИДом 133,номожбытьибезнего.Мпрояжет

в-

лятьсясимптомамиповышенногоВЧД(илибезГЦФна

КТ),сниженияостзр,/отыилидефицитаясостороны

ЧМН.ПриповышенииВЧДможетбытьпокаложзано

е-

ниешунта

134

послепересоргана( дки

см..218

)

4.

кокцидиомикоз:болеечавстречодолиСаетсян

-Хоакинв

южнойКалифор.Обычпроявляетсяменингитомии, мею

тся

единичныесообщпареночияхиматозных

агах135

5.

мукормикозфикомикоз( ):обычнонаблюдаудиабетиков( ся

см.

с.580 )

9.Сп15.инфекцииальные

Спинальныеинфекцииможраздао лисколькокат:егорий

см..243

1.

позвоночныйостеомиелитспондилит( ):

A. гнойный

B. нег:напр.ТБойный,

см.ниже

2.

эпидуральныйабсцесс(

)

32.Диффередиагнциальныйоз

530

• основныефакторыриска:диабет,/злоупотреблениенаркот

и-

ками,хроническаяпо

чечнаянедостаточность,алкоголизм

• частонаблихорадкаюдаются,профузноепотоотделение,сил

ь-

ныйозноб

• классическийварианткожнымфурункувстречаетсятолькоом

в ≈15%случаев

Хотясл

едующиевременныеклассификацииспинальногоэп

и-

дуральногоабсцесса(

СЭА)используются 137,138,нокорреляциясисти

н-

нойпродолжительностьюинфекционногопроцессаявляетсянеопред

е-

ленной139:

• остп(рыйодолжительность

<12-16д):явгновэпидуралый

ь-

номпрос

тран;чанастфонесепсисаве

• хроническийпродолжительность(

>,чемприостромСЭА):гр

а-

нуляционнаятканьвэпидуральномпространстве.Можетсущ

е-

ствтечоватьнениесколькихмес

СЭАчастонаблюдафостнеепозвоночникаомиелитатся(

однойсериииз

40случаевСЭАостепомиелитзвоночниканаблюдался

восехлучаяхпереднегоСЭА,в85%окутыСЭАинивоающего

д-

номслучаезаднегоСЭА)имежпозвоковогодисцита.

Эпидемиология

-х

Частота:вначале70

гг.частотабыла0,2

-1,2случаяна10.000

госпитализаций/год

137.Среднийвозрастсоставил57,5±16,6лет

138.

Наибчастаялолеекали,указываемаялитературеация,

- груд-

нойуровень(

≈50%),затемпоясничный(35%),затшейныйм(15%)

138.

Всериииз39пациентов82%случбызадняялевокализацияв

18% - передняя137.

Клиническиепроявления

Обычнопроявляетсяоченьсильнбольюпозвоночникей,б

о-

лезненностьюприперкуссии.Наблрадикулярныедаютсясимптомы,

ккоторымзатемприсоесимптомыдистальногоняютсяпораж

ения

СМ,частоначинающиесянарушенийф

ункциймочевогопузыряили

кишечника,вздутияживота,мышечнслабос,котзаможетйраяеми

прогрессироватьдопара

- илитетраплегвозникн.Среднсрокот ий

о-