Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1491

Худшийпрогнозпринеполныхвреждениях.Восстановление

двигательныхфункций,достаточдляфункционирования, оеаблю

да-

етсяольков

≈10-20%случаев.Возможновосстановлениечувств

и-

тельндоур,достаточнстивнядляпредохраненияот врежденийго

(ожоги,пролежнит.д.).

СиндромБроун

-Секара

ПоловинноепересечСМ.Обычнониезультатепроника

ю-

щейтравмы,онаблюо

даетсяв2

-4%всехтравматичпораженийских

СМ48.Такжевстречаетсяп адиацимиелопатии,компрессиинной

49,опухоляхСМ,

СМэпидургем,большойатомльнгрыжедиска

спинаАВМшейномлиьныхспондилезе.

Классическаяформаредко( наблюдаетсявчистом

виде):

•

напротивоположнойстороне

:диссоциированныечувствител

ь-

ныенарушения

o потеряболевойиТчувствительностина1

-2сегментаниже

уровняпораженповреждение( сп янно

-таламического

тракта)

o сохранениеповерхностнойчувствительностииз

-за

избы-

точных ипсилатеральныхконтралатеральныхпутей(

е-

редниеспинно

-таламическиетракты)

•

насторонепоражения

:

o нарушенфункцзаднихстолбовпроприоцепция(

вибрационноечувство)

o двигпатераличпоражение( кортикоьный

-спинального

тракта)нижеуровняповреждения

Прогноз

Этотсиндромимеетнаилучшийпрогнозсредидругихнеполных

поврежденийСМ.

≈90%сэтсиндромприобретаютсп собностьм

передвигасамос;приэтомакжеьсянаблюдаетсяятевосстьно

а-

новлениеконтролязафункциейтазовыхорганов.

Синдромпоражен

иязаднейчастиспинногомозга

Т.н.задняяшейко.нВстречаетсяаятузияотносительноредко.

Наблюдаюболипаресчасто(жгучегоезиисяхарактера)вшее,

верхнейчастирук,туловище.Можетбытьнезначпарезительный

ж-

нихконечностей.Повреждениядлинных

проводящихпутей

min.

1492

25Переломы.5шейн. отделап звоночникаго

Шейныйотделпозвоночника

Шейнаяспондилографиясм.

,с.566.

Пооднойизклассификацийшейнпереломоввыделяютхследующие

50:

поврениатлантаждения

32.Диффередиагнциальныйоз

1493

1. связки,соединяющиеатлзатылочнойнткостью:

A. передняя атланто-затылочнявляетсямембр: продоана

л-

женипереднейпродольноймсвязкиголовномнаправл

е-

нии. ПродолжотпереднкрБЗОадоетсяреднейго

у-

гиС1

мыщелками

2. атланто-крыловиднаячасть:

оединяетбоковыеп

о-

верхнзубостиви

днотросткагобоковымимассами

С1

C. верхушсвязка:совершинудинчнаязубоетвидного

т-

росткаБЗО.Облммеханическойлойдаетсилой

32.Диффередиагнциальныйоз

1494

4. нарастаниеневрологичдефицитапослналожениявытского

я-

жения:следуповторитьнемедленнобоковыешейныеспонд

и-

лограммы(

см..694 )

Лечение

Длявправленияатланто

-затылочной идр.видовди

слокаций не

следуетнакладыватьвытяжение

(грузв1

-2кгможнои

спользоватьдля

первоначальнойиммобилизации)Спорным. являетсянуждаютсяэт

больныевхирургстабическойдлилииммобилиззациительной

а-

ции (4-12мес)помкорсетаобруч«щью

-жилет»Однако. ,обычнор

е-

комендуетсязаднийзатылочно

-шейныйспондил

одез.

Такжесм.

Анвомалиибластикранио

-вертпебральногорехода

иверхнешейногоотдела

,с.327.

25Атланто.5.2.

-аксиальнаядислокация

Характеризуетсяменьшейпосравнениюатланто

56.Варианты:

-затылочной

дислетальностьюокациейморбидностью

1. ротацио:обычновструднаяепослечаетсятейпадинезнний

а-

чительнойравмы(

см.ниже )

2. передняя:бопаснаялее(

см.ниже

)

Атланто-аксиальный ротационный подвывих

Можетпроизойтиспонтанно,послезначительнойилинебольшой

тр,такжевмыинфекцииверхнихдыхательныхпутейилиприРА.

Еслипоперсвязканповрежденачная,происходиттолькоротациябез

переднегосмещ.Принесостоятельнияпоперечнойсвяз сти

китакже

можетбытьипереднеесмещение,чтовбольшстепчрейнивато

37.

неврологичповрежден.Смещениекзадвстрскредкомчается

Неврологическийдефицитнаблюдаетсяредко.Возможныепр

о-

явлениявключкривошеюхарактерным( ютявляетсяполгожение

о-

вы« cock robin»:наклонголовы

≈20° набок,поворот

≈20° вст о-

ронуинебольшоесгибание),ограничподвижностишеи, ние

flattening

лица57.

Рентгенологическаядиагностика

Данрентгеыемогутбытьнеясныографии.Присниз миках

у-

бовидногоотросткачере

зротможетбытьасимметрияатланто

-

32.Диффередиагнциальныйоз

1495

ближе,выглядбольшеиблксритжелид,чемндругаяейии.Ост

и-

стыйотростокС2наклоненводнусторонуиповдругернэто( утю

можетбытьприкривоше

илюбойэтиологии).

КТпоказывповоротатланетСосительно2а.

МРТпозволяетоценитьсостоятпопсвязкиельность.речной

Лечение

Подможновправитьывихосторожнымвытяжениемудетей(

начинаютсгруза3,5

-4кг,котпорыйстепенно

↑ докг8

×нескольких

д;увзрослыхначинаюткг8постепенно

↑ до10кг)Еслиподвывих.

существует <3мес,можнопопробоватьаппа« уч

-жилет»насрок

3мес.Еподвывлисуществунаступилдольшилихрец

идивпосле

иммобилизацииваппаобруч« ате

-жилет»,показанхи

руруческийар

т-

родезпосле2

-3недвытяжения,вовремякотострых

емятсядобиться

см.

махвправления.ОбычноосуществляютспондилодезС1С2 (

с.619 ),еслитольконетдр.переломовилиспециальныхобстоятел

ь-

ств57.

Передняяатланто

-аксиальнаядислокация

56

32.Диффередиагнциальныйоз

1496

носятиболеечавстречающиесяопереломы3

-х или2

-х местах60,в

послчерезнучадужкиС1есамые(тонкиечасти),обычновр

е-

зультате аксиальной нагрузкиразрывн(« перел»)В.41%случаевойм

наблюдаетсявсочетаниипереломомС2.

Нестабильный,обыч нобез

неврологдефицита,еслионзолированныйческогосвязи( б

ь-

шимСМКØнаэтомуровне,атакжестендециейотломков

расхож-

дению)У.детейпереломможбытьврезультатенесросшихсяси

н-

хондрозов.Такжекрайнесущотличатьственнормальныесин

см..568

хон-

дрозы,атакже

pseudospread атлантаотпереломов(

).

Диагностика

«ПравилоСпенса

»:еслинаспондилограммахвпередне

-задней

проекциизуботрвидногочерезоткрытыйсткаротб массыковые

С1перекрываютС2

≥7мм

(х+уна

рис. 19 -10,с.571),п

оперечнсвязкая

верпоятновреждена

61,всвязичемтребуетсяжесткаяиммобилиз

а-

ция.

Дляуточндеталп нвыявлениярС1иейломасопутствующ

е-

гоповрежденияС2диагностическимметодвыбявляетсяпров

е-

дениеКТсвыс

окимразрешениемстонкимисрезам

иотС1доС3.

ИзолипереатлантаовС(1)омыные

В56%случаевимеютсядвусторонниеилимножперственные

е-

ломыкольцаС1,в31%

– односторперелив13%онниемы

– изолиро-

ванныеперелбоковмасс. мых

Клиническиепроявления

Неврологическийдефицитнаб

людаетсяредко.Неврологический

дефбылуиз3цит25пациентовспереломомДжефферсонау(одного

полноеповреждение,у2

-х – СЦПСМ).

Диагностика

См. « ПравилоСпенса

»выше.ПриизолированнойтравмеС1п

е-

рекрытиеС2боковымассаС1≥7ммнаблюдалосьииу

16%из32

пациентов.Должнобытьпроведенополноерентгенологическоебсл

е-

дованиКТчерС1иС2е.з

Лечение

НиводномслучаеизолированногоповрежденияС1непотреб

о-

валасьхирургстабилизспондилческ.Провацияодезилась

32.Диффередиагнциальныйоз

1497

наружняяиммобилизация

×8-16недвсреднем( 12),какпоказанов

табл. 25 -12.

Табл. 25

-12Лечениеизоли. п реломовС1ованных

%

Лечение

37%

шина

47%

Жесткийворотник,груд

аппарато«

16%

Аппарато«

*указываетнавозможноеповреждениепопсвязкиречной

61

Исходы

Ниуодногоиз29пациентов,которыебылиподнаблюден

ием,не

былонестабиль,отсутствиясращилиностиеврологическогонияд

е-

фицита.

Лечение

КомбинироваповреждениеС1 ные

-2

ЛечениебазируетсявоснтипеовномповрежденияС2,при

н-

ципиальнымявляетсяобнаруженперелзуб трмавидногосестка

ПереломыС2

смещением ≥6мм,которыйсчитаетсянестабильнымсм(.

ниже)Длячен. прохирургическийзводитсяспондилодез

62.

Табл. 25

-13Сопутствующие. повреждения2

%

II-го типа

40%

III-го типа

20%

12%

Другие

28%

Исходы

СращениененаступилотольководнслучаеС1+(переломз

у-

бовидногоотростка

II-го

типа,первоначлеченныйспомощьюально

п-

паратаобруч«

-жилет»)Появления. новогоневрологическогодефицита

ненаблюдал

ось.

32.Диффередиагнциальныйоз

1498

32.Диффередиагнциальныйоз

1500

зателямиуспешнымиилинеудачныисхконсерватми

ивногол

е-

чения,однако,др.автсчитаюттакуюрыклассификациюцелесообра

з-

ной. }

Табл. 25

-15Классификация. переломовповешенного

(поЭффендис

соавт.

65,ЛевинуЭдвардсу

66,ЗонтагуиДикману

56)

Тип

Описание

Причины

Комментарии

I

ПодвывихС2относительно

Аксиальная

Стабильный;

С3≤3мм

нагрузкаира

з-

гибание

дефицитнабл

ю-

даетсяредко

II

РазрушениедискаС2

-3и

Аксиальная

Можетбыть

заднейпродольнойсвязки

нагрузкаира

з-

ранестняя

а-

приводиткболеевыраже

н-

гибаниесп

о-

бильность,

номуподвывихуС2относ

и-

следующим

тельноС3≥4мм()илиугл

о-

сгибаниемв

дефицитнабл

ю-

войдеформации>11

°

большинстве

даетсяредко

случаев

IIA

Меньшеесмещение,но

Восновном

Нестабильный,

бóльшаяугловаядеформ

II-ом типе

а-

результатесг

и-

угловаядефо

р-

ция,чемпри

бания

мация ↑ прив

ы-

тяжении

III

Повреждениекапсулфас

е-

Сгибаниеп (

о-

Редкоеповр

е-

точныхсуставовС2

-3сп

е-

вреждениека

п-

ждение;мож т

реломомвобластипер

е-

сулы)посл

е-

бытьневролог

и-

шейка;передняяпродольная

дующейко

м-

ческийдефицит;

связкаможетбытьповр

е-

прессиейпер(

е-

можетбыть

жденаилиотслоенаС3;

ломперешейка)

смертельным;

защелкнусуставныешися

вправлениес

отросткиС2/С3

помощьювыт

я-

женияможет

бытьопасным

(см.текст )