Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1471

Рентгенологическаядиагностика

Сравнениенормпатологическихльныхспондило

граммсм.

Шейныеспондилограммы

,с.566В .

табл. 25

-7 приведеныпризнаки

возможнойсущестшейтравмыотделансами(нойогопосебенеи

являютсядостовернымипризнакаминестаб). льности

Табл. 25

-7Рентгенологич. признакитравмышейногоотд скиела

Мягкиеткани

ни

см..567 )

табл. 19

-7,с.568)

Существуютразличныевзглядынато,чтосчитать

min рентгено-

логическимобследоваупациеножтовиемственной

травмой.

Факторы,

↑ рискнераспозспинальнойтравмы: рушенияуровняие

сознанияврезультате( травмы,использованияпрепаратовилиалког

о-

ля),множесповр,тевехждениянеадическиныер кватнтгеные

о-

граммы19 (такжесм.

Отсроченнаяшейнаянестабильнос

ть,с.720)До .

настоящеговременинебыслучаяскрыттравмышеотделайуного

пациента,находящегосявсознании,

трезвого,непредъявляющегож

а-

лоб,приотсутствииболезне,полобъендвиженийностиымом

шее20.

Всемпациентвозможнтрпозвавмой

оночникадолжны

бытьпровследисследованияеныующие:

32.Диффередиагнциальныйоз

1472

1. шейотдел:необходимоыйисключитьповрежденияоткранио

-

вертебральногоперехдоуровняС7 да

-Т1частота(повреждений

науровнеС7

-Т1достигает9%

21):

A. боковыеспондилограммыпередвижрентгеновскимым

аппаратомпокабольншейномнахв дитсяжесткомг

о-

ловодержателе:приэтомсследованииможнопропустить

до15%всехповре

ждений22

И сочленения

B. приотсутствииизмененийвсехпозвонков7

С7 -Т1всеони(должныбытьхорошовид)жалобнаы

А можноснять

больвшееин вро

логическихсимптомов

воротникпровестидальнейшеерентгенологическое

б-

следованпереднеснимк( и

-заднейпроекциизубов

д-

нотргочерезоткрытыйсткарот)С.помб ,ковыхщью

передне-заднихчерезоткрытыйротснимковможно

с-

ключитьпр

актическивсен стабипереупацльномые

А,23

и-

ентов,неимеющихневрологическихсимптомов

(хотя

снимкивпередне

-заднейпро самикциидкопосебе

а-

ютособуюинформацию

24)У.пациентовстяжелыми

о-

вреждениямидля

первоначальной (непо лной)диагностики

обычномо

жноогранбоковымипереднечиться

-задними

снимками25

А имееввиду,чтпациентсяобывсознаниил,безпризнотр,та.е.чтковвлениянабытсу

т-

ствиежалобунегоможноылоп

ираться

C. есливсевышеперечисленисследованиянормаль, ные

упацие нтаимеетсябольвшее,болезненностьилиневр

о-

логическиесимптомыповр( СМвозможнождениепри

нормальныхспондил

ограмм),илиеслипанециентхможет

достаточночетковыразсвожалобыиеголитьнельзя

б-

следоватьнапредметневрологическогодефицита,

тогда

показаныдополнительныеобслед,котм ваниярыегут

вклюизследучатьбые

ющих:

В:показывают

1. спондилограммы в косойпроекции

межпозвонковыеотверстия,позволяютоценить

о-

стояниесуставныхотростковидужекдужки(

25

должнырасполагатьсяввидечер

епицынакрыше)

В некоаввключаютторыснимкикосойепроекции«

min»обследование

25,адр угиен т

23

2. функционаспондилограмсосгибаниеьные мы

разгибанием: см.ниже

3. КТ:помогобнкостныеаружитьетповреждения.

Од,онпозвакое

оляетисклюзначить

ительные

повреждениямягкихтканейилисвязок

26

32.Диффередиагнциальныйоз

1474

кепроизводятсрединныесагиттальные

а-

минограммыполитом(

ограммы)

F. оценкастабильностисубакчастипозвоночникаиальй

см..710

G. пациентамсперевывихамиломамишейногоотде

ла

посналожентракциммобилизацииияследуетп

о-

вторятьснимкиеж

едневно

2. груднойипояснично

-кресот:снимкиделцовпереднеый

-

заднейибоковойпроекцияхувсехпациентовстравмой,кот

о-

рые:

A. выпалиизавтомобиля,упалисвысоты≥2наземлю

B. жалуютсянабольвспине

C. безсознания

D. немогутдосопиовернобольспинеатьилиснарушен

и-

ямисо знания,затрудекватныйняющимиосмотр

E. снеизвестныммеханповрежденилиимеютдругиеомя

повреждения,которыеуказываютнавозможнтравмую

позвоночника

3. напоминание:приобнаружениесомнитизмдляльненыхий

разгрансвежихстарыхчениязмененийможетбытьполезным

проведениеизотопногоисслскелетадованияменее( эффективно

упожилых;увзрослыхгорячий« »очнакопленияпоявляется

через24

-48чпослетрав

мыиостаегорячим« »втечениесягода;

упожилыхочнагкоплм жтсутствоватьениятечение2

-3

недисохранятьсяболеегода1)

4. КТнауровнекостныхизмененийилиневрологическихнаруш

е-

ний( см.ниже )

Шейныеспондилограмсосгиб згибаниеммы

Цель:длявыявлскрытойнениястабильности.

Бываютизолироповрежденияс ,включаяанныеязокзадний

Растя-

связочныйаппарат,безкаких

-либокостныхповрежденийсм(.

женпереразгибаниипри

,с.712)Спондилограммы. вбоковойпрое

к-

циисосгибразгибанинием

емпомогаютвыявитакиеповреждь

е-

ния,атакжеоценитьстабильдр.повреждений(.апростькомпресс,

и-

онногоперел)Пациентам. сомагрансгизбаченияем

-заспазма

околопозвонмышциногда( результатеб)оназначаютличныхнош

е-

ниеж ворстк.Инотникаго

гда,еслибольсохраняется

>2-3нед 28 по-

32.Диффередиагнциальныйоз

1475

Противопоказания

1.

пациентдолженбытьвясномсознании,чтобыправильновыпо

л-

нятьинст.е(.безрукцииЧМТ,ал, оголяаких

-либопосторо

н-

нихмедикаментов)

2.

набоковых

cross-table шейныхспоннедолжноибытьограммах

подвывиха >3,5мм

налюбурчто(указываетвнемнанест

а-

бильность,

см..712

)

32.Диффередиагнциальныйоз

1476

тау14%пациентовсполнымблоком

29)или

МРТ приповреждении

СМ:

3. неврологическийдефицит,которыйнельзяобърентснить

гено-

логизмененчес,вк:имилючаяями

A. уровеньперсоответствуетлуровнюманеврологич

е-

скихнаруш

ений

B. отсутсткостныхпов:требуютсяжденийиедополнител

ь-

ныеисследованиядляисключениясдавлениямягкотка

н-

нымиобразовангрыжа( диска,гематома. ями

.),кот о-

рыемогутпотребоватьхирургич

ескоговмешательства

Дляосуществшейноймиеприлповрежденияхографии

шейнотделап звоночникагобычнотребуетсяпроведенпункциие

науровнеС1

-2длятого,чтобыдобитьсядостаточконценойтрации

КВвшейной

бластибезопасногоразгшеисгибаниялипац

и-

ента.Еслиимеетсявозм, предпочтижностьявляетсяельным

о-

ведениеМРТ.

Вытяжение/вправлениеповршейногоотделажений

Задачи

Длявправленияперел, оддемовывноросижальнойнияха

и/илииммоби

лизациишейногоотдс елпредотьюаповращения

е-

жденияСМвпоследующем.Врезультатевправлпроисходитния

е-

компрессияСМкорешковмогутбытьлучшиеусловиядлясраст

а-

ниякости.

Быстр,котдобытьталжноройпроизведеновправление,явл

я-

етсяспо рной6.

Противопоказания

см..701

1. атланто-аксиальнаядислокация:

2. переломыповешенного« »

IIA и III-го типов:

см..705

3. дефектчервм,гпастедолженнахоштырьдвытляится

я-

жения:можетпотребиспдругоговатьсяльзместдл ание

штыря

4. прииспользов анииудетейтребуетсяосторожностьне(следует

использоватьвозрасте

≤3лет)

32.Диффередиагнциальныйоз

1477

Наложение скобиголовногообруча

Выборустройствадлявытяжения

:существуютразличные

скобыдлявытяжения.ДляналоженияскобыКрачфилдатребуется

предварительноепросверлив

аниееполныхотвкоерчерепаст. яхий

НаиболеечастоиспользуемойявляетсяскобаГарднера

-Уэллса.Если

пред,чтпопервичнойлагаетсяслестабилизациипонадобитсянал

о-

жениеаппаратаобруч«

-жил»,топервичнуюттракцишеиможно

осуществитьзаобруч,а

затемвподходящеевремяпре ратить

тракциюспомощьюжил

етанапр(.после, наступлсраще). ния

Подготовка:устанавливположеболькаталкенются. огоии

см.ниже

Сбрейтеволосытехместах,гдебудутнаходитьсяштыри(

).

Кобрабатываютжу

Betadaine,затеминфильтрируют

-ром/а.По

жел:надсекитениюкожускальпелем

#11этопредотвращает( загря

з-

нениеранкожнойфлоприпроникновениийштырейвглубь).

СкобаГарднера

-Уэллса. Положениештырей

:штыридолжны

на

нахвобладитьсявигребнейочныхти(

адвисочн ымышцами),

3-4смширина( 2

-3пальцев)вышеверхушкиушнойраковины

(пинны)Длятракции. в

нейтральном положениионидолжныбыть

прямонадНСП, ля

сгибания – на2

-3кзадиотНСПнапр(.приз,

а-

щелкнувшихсясуставныхотростках),для

разгибания – на2 -3смкп

е-

редиотНСП.Одштырьинмцеетнтпр,котужинуальнуюпокрая

а-

зываетнагрузку.

Скобузатягиваютдотехпор,покаиндикаторнебудет

намм1нижеплоскойповерхности.Скобуежедневноподтягиваютдо

техпор,покаиндикнебудетглубиатор

немм1втечениед3.

Если

испобручльзуется,тоштыридолжнынахв бычныхдитьсяме

стах.

Дляобеспечениянекоторосгилианиязменяютгоибанияв

ысоту

расположенияблокаотносдлосителанной. ьно

Головнойобруч

:разныетипыобручейможноисп ль

зоватьс

самогоначаладлятракциистем,чтобыпотомнапр(., услепешного

закрытоговправленияилиоператстабилизациивноголения)

соединитьихжилетомпревратитьиммобилизирующийаппарат.

Полезныйсовет:передтемкакпротштырямикожнуть

уналбупац

и-

ентдолжензакрытьглазаидержатьихзакрытымипомеп еодвиж

е-

нияштырей.Этоп зволяетизбежатьтого,чтоп услетановкишт

ы-

рей,глазаупациентанезакрываются.

Ведениебольногопосленаложениявытяжения

:больногоп

е-

реклнкроватьдывают

сортопеподголовникомическим

{сматрацем

Будде,еслитаковоймеется

}.Привязываютверевкускобепропу

с-

каютеечерезблокнаи головьекр

овати.

32.Диффередиагнциальныйоз

1478

Рентгенограммы:производятбоковыешейныеспондилограммы

сразужепосленачалавытяжения,прикаждомизме

нениивесака

ж-

домперескроватиладывании.Следуетпроверятьположениеоси

наличиеатланто

-аксиальнойдислокации:расстояниемеждубаз оном

изуботросткомвидндолжнобы≤5ммутьвзрослыхи≤10удетей

(из -занеполнойоссификациизуб тросвидного

ткаудетей).

Груз:еслинетнарушенияосивытяжениенакладываетсядля

стабилповреждикомпзациинестабилениясации

ьности,вызванной

повреждсвязок,тодляверхнешейногониемотделаиспользуютгруз

2кг,адлянижнешейного5 отдела

– 5кг.Вправление

защелкнувшихся

суставныхотростков

см.

с.713 .Фиксирующийворотникможноснять

посленаступлениявправленияилиобе табилизациипеченвытяж

е-

нием.

Уходзаштырями: следуетобрабатывать

-ромнапр(.,

разведеннымнаполовину

-ромперекисиводорода)

аждуюсмену,з

а-

темнаклмсадываютзь

povidone-iodine.

2.

привправленнаступишейнвывмоигожетханарастьание

неврологическихнарушений,чтообычносвязановыдавливан

и-

емдискакзади

30.Приэтребуетсяомпроведнемедленнние

ого

обследованпутеммиелографии/КТилМРТя

3.

перерастяжебенноизбыточгрузос( прповрежденмыми

и-

яхверхнешейногоотдела),возмоповреждениек окр

у-

жающихтканей

4.

особаяосторожностьебуетсяприС1

-3поврежд,особениях

н-

ноприпереломахзадних

элементовтракция( можетвызвать

смещефрагмвнкаиеутрьнтов

ала)

5.

инфекция:

A. остеомиелитвместахвведенияштырей:риск

↓ прихор

о-

шемуходезаштырями

32.Диффередиагнциальныйоз

1479

B. субдурэмпиема:н льнаяблюдаетсяредко

31,32 (см..223 )

Покнеотложнойазаниядекомпрессивнойоперац

ии

Предупреждение:внекоторыхслучаяпроведеламинэктие

о-

мииповодуостройтравмыСМпривокухудшениюневрологит

и-

честатусакого.Еслип хирургическоеказановмешательство,тод

е-

компрессияобычнодолжнасочетабилизациейться.

МодифицированныерекомендацииШнейдера

33

УпациентовсполнымпоражеСМниводномисследовием

а-

ниинебылополученоразницывисхприоткрытойдахдекомпрессии

из акрытомвправлении

34.Вобщем,хирургическоелечениепоказано

принеполныхврежденияхво( заисклможно

ючениемцентрального

синдромаСМ,

см..698

)свнешнейкомпрессией,когдапримахвпра

в-

ленииподвывиханаблюдается:

1.

нарастаниеневрологическогодефицита

2.

полныйблокСАПприпробеКвекенштилирентгенологичта

е-

скипри(м елографииилиМРТ)

3.

миелографические,

КТилиМРТпризнакикомпрессииСМкос

т-

нымифрагилимягкоткентамиэлемента,находящнными

и-

мисявпросвете

СМК (напр.гемат,

ома)

4.

необходимостьдекомпржизншейныхссиинноважныхкоре

ш-

ков

5.

осложненныйперелилипр травманикающаяпозвоночника

см..700

6.

острыйпер

еднийсиндромСМ(

)

32.Диффередиагнциальныйоз

1480

A. шейныйкорешкис1

-го по8 -ой выходят надкорнямидужек

,

соответствующихимпономерупозвонков

B. грудные,поясничнкрестцовыекорешкиходят

ниже

корнейд

ужек,соответствующихимпономерупозвонков

2. всвязи спреобладаниемростапозвоночниканадСМпроцессе

развитияорга,междунивозникасоотнзмамиследующие

о-

шения:

A. определениесоответствиясегмеСМконптакретному

о-

звонку: