Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1461

банияилиповороташеи

риотсутствиипереломов,вывиховилигр

ы-

жевыхвыпячиваниймежпозвдисковнковых

7.Этонаиболеечастая

нефатальнавтомобильнаятравма

8.Симогутпоявитьсятомысразу

жепослетравмы,обычноонивозникаютчерезнесколькоилид.В

дополнениексимптом

ам,связаннымшейнымотделомпозв

оночника,

частоимеютсяжалобынаГ/Б,нарушениеумственныхфун

кцибольй

впояснице.

7,проведе н-

{

Интересныеданныебылиполученыисследовании

номвЛитве,гденаселениенеосведомленосуществхлыствании

о-

войтравмы

инетвозмпополучижнэтомуповодустьри

аховую

компенсацию.Междулицами,пострадавшимиДТПуд

аромсзади,

обычнаселениембылоымвыявленосущественнойразницыч

а-

стоте акихсимптомов,какбольшее,Г/Б,затруднконцениетрации

внимания инарушенжаловавшихсяпамят. лиц41%, нахронич

е-

скуюбольвшееи83%лицсежедневнымиГ/Бимелитакжалобы

доавар.Наисуществениболеефактрискавозникновенияромым

жалнабольвшеесемейныйыланамнезтакихболей.

}

Рекомеклиндуемаяи

ческаяклассификацияхлыстовойтравмы

приведена табл. 25

-1.Рекомендацииподиагностсм.

ке

табл. 25 -2 и

лечениюсм.

табл. 25

-3.Следуетиметьввиду,чтоп хлыстовойсле

травмыможетинвозникнутьгдатылочнаяневралгия,котрорая

см..534 ).

е-

буетсоответству

ющего лечения(

Табл. 25

-1Клиническая. классификтяжестихлыстовойтрация

в-

мы

Степень

Описание

0

Нетжалоб,нетси

Хлыстовая

1

Больвшее,нетси

травма

2

См.вышеограничение+ подвижностил

кальнаяболезне

нность

3

См.в ышемышечная+ слабо,чувстьвител

ныенарушения,отсутглубокихсухтвие

жильныхрефле

ксов

4

См.выше+переломиливывих*

*пациеизэтойгрупнеподходяттыыпределениехлыстовой

травмы7

Табл. 25

-2Диагност. процедурыхлыстовойическиетра

вме

32.Диффередиагнциальныйоз

1462

н-

дилприограммбращениинепоказано

и-

.ДополнитвидыобследованияМРТ(,КТльные,

еслибыонимелиповреждениеСМсм(.

Первоначальноелечениеп

о-

Табл. 25

-3Лечение. хлыстовойтравмы

9*

Степень

1

2

3

Следуетнач

инатьсразуже

ений

Сразуже

Кактолькоб

удетвозможно

вности

Ненужно

Неболее72ч

Неболее96ч

Ненужно

Возможны,еслиимптомысохр

а-

няются>3нед

оты)

Ненужно

Показаны

Показаны.Ин

огда

могутпотреб

о-

ватьсяинаркот

и-

ки

32.Диффередиагнциальныйоз

1463

нед)

Ненужно

Ненужно

Толькопри

о-

лечение

грессирующем

неврологическом

дефицитеилис

о-

храняющейсяб

о-

ливруках

Не рекомендуются

:шейныеподушимягкиеворотники,ПР,ра

с-

е-

рапия,м

агнитныеворотники,травы,гомеопатия,любыелекза( рства

см.выше

),стероидныеинъекциивсуст

авы,и/т

*заисключпациентовниемреломами,вывихамиилиповрежд

е-

ниемСМ

†мягкийгубчатыйворотникобычнонере

ком,ендуются

сливсе -таки

егоиспользуют,тоузкаячастьдолжнабытьвпереди,чтобыпредо

т-

вращатьразгибаниешеи

7

Исходы

Результатылечения117пациентовмол56сожеетхлыстовой

табл. 25

-4.Пацие н-

травмой,полученнрезультатеавт,смо.аварий

тыспе

реломами,вывихамиилиповрежддругихчастенланиямией

10,гдевсем

быливключены.ИсследованиепроведеноШвейцарии

е-

дицинскуслугоплачигосударствеисудебнаютсяпорядкеом

нельзяполучитькомзаенсовреждениезисключениемациюсто

й-

койинва лидности.Из21пациент,укоторыхжалобыс вхранялисьв

течениелет2,ограничендлябылитолькоотыу5у3е(

- сокра-

щенноевремяработыиу2

– инвалидность)Пациенты. состойкими

симптомамибылиста, первичномшеосмотреонипредъявляли

более разнообжалобы,вопроисшествияемяазныеголовауних

находиласьвболеенаклоненнповернутомили положении,

анамнчащебылиГ/Б,такжезечащебылипредшествующиеизмен

е-

ниянапр(.рентгенологические, признакишейногоостеоартрита)Ст.

е-

пеньповреж

денияавтомскомаростьвбилянастепеньли

травмы.Пол,профессияпсихологфакторыневлнаическиеяли

с-

ходытравмы.

Табл. 25Степень.восст4. ациентовновлениясхлыстовойтра

в-

мой

32.Диффередиагнциальныйоз

1464

3

56%

6

70%

12

76%

24

82%

25Перв.2. помощьначпритравспинногольнаямозгае

ОсновнымипричинамисметравмеСМтиявляютсяаспир

а-

цишокя

6.Поэтомуиспользование

мерпооказаниюсрочнпом йщи

необходимопритравмеСМ.

Помощьоказываютсучетомвсехимеющихсяповреждений

. NB:

травСМможетмаскировдругиеповреждениянапр(.травму,ть

р-

гановбрюшнойполости)нижеуровняповрежденияСМ.

Вовсехледующихслучаяхприоказаниипомощиследуетсч

и-

тать,чтоимеетсятравмаСМ,подостонканеотвер: ногнута

возможпризнакамитравСМыонемение( ыпокалывли

а-

ниявконечностях,мышечнаяслабость)

4. другиенарушения,котмоуказыватьрыегут

натравмуСМ:

32.Диффередиагнциальныйоз

1465

32.Диффередиагнциальныйоз

1466

2. приинтубацпациенсне сключеннойитраов

в-

мойшейного

отделапозвоночникатребуютсясп

е-

циальныемепредострожн

ости

a.

следуетподнятьподбородокане(тянутьза

челюсть)безразг

ибанияшеи

b.

назо-трахеальнаяинтубацияпозвол ет

з-

бежатьдвижше,ноупациентаний

должнобытьсамостоятельноедых

ание

c.

повозможн остиарайтесьизбегатьпров

е-

дениятрахеостомиликрикотириоидот

о-

мииэто(можетвдальнейшемпривестикз

а-

труднениюосущп редниххируствления

р-

гичедоскшейномукихтупов

тделу)

4. быстраяоценка

двигательных функцийпозволяет( дальнейшем

определитьот

сроченноеухудш);пациентапрние

осят:

32.Диффередиагнциальныйоз

1467

и-

разгибанияшеимо

итки

Возможпоказандляс шлемаятияые

снятиязащл маскицевойтной

-подшле,котмоароежност

а-

новитьтол

ькоп егоснятияле

ч-

о-

вреждшл) емнный

е-

нии

дивидуальноерешениеврача)

*подробнеесм.

http://www.nata.org

Помощьвстационаре

1. иммобилизация:больостнащитеойетсяфиксированнойле

н-

тойголовой(

см.выше

)вовремятранспортировкипереклад

ы-

ваниянастолдляКТи.д.Покончанияслевсехиссл

едований

пациентаснимаютсощитаперенакратываюто(дноврвать

е-

менновсет)Быстрое.лоснятиебольногосощитаприводитк

↓

образпрованиялежней

2. гипотоспинальный( шок):поддерживайтеиясистолическоеАД

≥90ммрт.ст.ПоврежденияСМвызываютгипото

ниюпоцелому

рядупричин(

см..687

),которыевсвоюочередьмогутвызвать

дальнейшееповреждениеСМ

12

A. прессорныеаминыпонеобходим:препаратомвыб сти

являетсядофамин(

неследуетназначатьфенилэфрин:он

обладаетотрицатинотропнымдействиемльным

,может

вызыватьрефлекторное

↑ тонусаблуждающегонервас

брадикардией)

32.Диффередиагнциальныйоз

1468

надыхчастой( являетсяниепаралитикишенепрохчнаяеская

о-

дим,котораяобычстьпродолжаетсянесколькодней)

5. постмокатетерянныйчевФ( ):одконтроляеяводногоб

а-

лансаипредотвращперерастяжениямочпузыряпривого

задержкемочи

6. контрольТ:парвазомотличможетвызватьп ровйкилотермию

(нарушениеконтроляТ),длясниженияследуетиспользовать

охлаждающиепокрывала

7. электр:гипоигипотониялитыволемиязыва

ют ↑ содержания

альдосвплазме,чприводитеронакгипокалемии

Неврологический

8. болееподробныйневросмотрлогический(.

осмотр,с.695)Дляоценкипациент. можниспшкользовать

а-

луФранкела

13,см. табл. 25

-6

A. подробныйанамнез:главныевопросы:

1.

механизмтравмыпереразгибание( ,сгибание,верт

и-

кальная агрузкаит.д.)

2.

выяснениеутратысознания

3.

наличиеслабостивконечностяхпослетравмы

4.

наличиеонемилипокалыванияконечнийостях

послетравмы

B. пальпацияпозвоночника:определениелокальнойболе

з-

ненности,дефор,увеличениямацийежостистогопром

е-

жутка

C. опреуровнядвигелениеатрушенийльных

1.

исследоваскелетмускулатурын(оиежнойпр

е-

делитьпострадавшийдерм

атом)

2.

тоанальногоуссфинктера:определениеспособн

о-

стикпроизвольномусокращ

ению

D. определениеуровнячувствительныхнарушений

1.

определениечувствительностипокалыванием(

с-

следоваспинноие

-таламическтракта,можного

определитьпостраддерматом):нез вшийбудьте

проверитьчувствналицспинальный(тельность

тригеминальнтрактвнекоторслуч ыйх

аяхможет

спускатьсядо

≈С4)

2.

поверхностная(

грубая)чувствит:исслельностьд

о-

ваниепереднихо

тделовСМперед( спинийно

-

таламическийтракт)

3.

проприоцептивнаячувствисус ельностьавно

-

мышечноечув:исслтводов

аниезаднихстолбов

32.Диффередиагнциальныйоз

1469

E. проверкарефлексов

1. рефлексымышечнрастяже:обычотсугонияо

т-

ствуютсразуп

ослеповрежденияСМ

(Freedox®)показалсебяменееэффективным,чем

е-

тилпреднизолон14

Табл. 25

-6Шкала. Фр

анкела

Степень

Описание

A или1

Полноенарушениедвигательныхчувствительныхфункций

B или2

Полноенарушениедвигательныхфу,некцийкоос орая

а-

C или3

Остаточныедвигательныеф

ункции,од,недостаточныеако

D или4

Нарушендвигательныефунижеуровнякцииповрежд

е-

E или5

Норма

Метилпреднизолон

Приназначенииметилпреднизолонапонижеследующейсхеме

положительэффектв(отношениичувстыйдвигательных

фу)наблюдаетсякцийвтечениенед6,мес6года1как(приполных,

такипричастичныхповреждениях)Однако. ,необходимо,чтобывв

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

1470

дениеначалось

втечениечас8послетравмы

(NB:есливведение

началопослечас8,тоисходыьтравчерезгод1могутбытьх

у-

же) 15,16,А .

Критерии,покоторымпациентовневключалиисследование

(соответственноэффектметилпреднизолонаэтихслучаяхнеизв

е-

стен):

см..298

1.

синдромконскогохвоста:

2.

огнестрельные аненияпозвоночника:ретроспетивноеисслед

о-

ваниепоказалоотсутствэффектаположительного

↑ риск

осложненийприиспользстерованииидов

17

7.

еслипациентнаходитсяпо

ддерживающейдозест роидов

А NB:хотяисследованиецеломбылохорошоорган,следуетиметьзовановиду,чулучш«

е-

ния»былиобъединены,поэтомуосталнеяснымсьответствливосстановлениеуровнюц ало

е-

логокорешкачто(являетсясущественным)илибы

лотольконезначивосстановлениедельное

и-

стальнойчувствительнодвижчто( являетсянийклиничущественнымти) ки

Способназначения

1.

концентрация:внижеследующемпротоколевсе

-рыпригото в-

ленывконцентрации62,5мг/млнапр(.,гмет16 лпредниз

олона

разведены256млбактериостатическойводы)

2.

болюс:первоначальноводят30мг/кг/

×15минкак(этоп к

а-

занов

ур-нии25

-1)св/вконтп(этомролеромвводится0,48

мл/кгр

-ра ×15мин)

Ур-ние25

-1

темп болюса (мл/час)

3.

затемследует45мин

интервал

4.

поддерживающаяинфузия

:затемспостояннойскоростьювв

о-

дятпо5,4мг/кг/чкакэтоп вказано

ур-нии25

-2 (инфузиюпо

возможностинепрекращают,еслиэтовремятребуетсяпров

е-

дениекакого

-либооперативноговмешательства)

× 0,0864в

(

-47ч*)

* продолжительность поддерживдозы:есливведениена≤3чющейпослеатравмы,топреп

Ур-ние25 -2

а-

ратвводяттечение23.Есливвначадевинтеиеотдо3рвале8

ч,товведениетеч

е-

ниеч47можетдатьдополнительныйположительэффект,хотяприэтоммеетсянесколькоый