Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1451

Целихирургическоговмешательства

1.

удалениенекротизтканей:прграждировОРГпанныхских

о-

вреждаетсяменьшеткани,но

↑ ВЧДвПОПговтчто, ритм

требуетсяболеера

дикальноеудаление,особевфу кционално

ь-

нонезначимыхобл(.п,стяпр

олюсвисдо) чнойли

2.

эвакуацгематомы:СДГ,ВМГидр.я

3.

удаление доступных пульикостныхфрагментов

А

4.

осуществлениегемостаза

5.

герметичноезакрытиеТМОобычно( дляэтоготребуетсятран

с-

плантант)

6.

отграничениевнутричепроспридарансеноготочныхва

а-

зух,которыебылинапутипули

7.

определениевходнвыхоотверстийгоногосудебноля

Обследование выше)

-

медицинскойэкспертизысм(.

8.

сохраненфрагментовпулдсудебноия

-медицинскойэк

спер-

тизыимей( ввиду,чтокаждыйе,ктоимееттакиефрагменты,

можетбытьпривлеченксудебнойответственностидлядачип

о-

казаний)Большие. фрагмеследуетобниудалитьаружитьты,.к.

ониимтеютнденцмигрироватью

А рискнфвозникновенияцированияп

рипадковиз

-заоставшихсякусочковпулипргражда

н-

скихОРГневелик,поэтомуследискаудалятьеттолькодоступныефрагменты

{Ключевыемоменхирургическойтыхники

224с.2098(

-104)

•

припозициголовыи тграничениинированииоперационного

полядолжны

бытьдоступвыходноевходи нотверстияое

•

нежизнеспособныетканивокругвходнвыходногоотве

р-

стийнеобходимоиссечь

•

поврежденнуюкостьсле пуалуетциемтьркулярнойкр

а-

ниоектвнек( случаяомиитопргражданскихыхОРГможно

осуществитькраниото

мию,ноприэтомвх тверстиедное

должнобытьобработанокусачкамивысвд ерленоповр

е-

жденнойкости)

•

приповрежпридпазухносаенииточныхследизалитьует

нихслизистуюоболочку,азатемтампонироватьмышцейз

а-

крытьтрансплантантом,чтобыотгран

ичитьотвнутричерепного

пространства

32.Диффередиагнциальныйоз

1452

поканепоявитнормткса(яледунизбьнаядополнегать

и-

тельного повреждглубинныхясреструкдинных,поэтомуур

следуетпридержиходаранекан)вогоалаться

•

фрагменты,находящспротивоположнойстоесяотсуоны

т-

ствиитамвыходногоотверс,слеу талятьуетияольковтом

случае,есониегкодоступны

•

дополнительныйрискмогутпредставлятьфрагменты,распол

о-

женныевнутрижелудочка.Дляудаленияхможноисп льзовать

вентрикулесли(имеетсятакаявозможностьскопию)

•

ТМОнужнозашитьгерме;вкачестветраичносплантанта

можноисплоскутльзовнадко,фастьтницы

иивисочной

мыилиширокойцыфасции;нерекомендуетсяиспользовать

заменителиТМО

•

проведениекраниследуетножитьа6ст ки

-12месяцев

дляуменьшенияринфицированияска

•

п/оликворнаяфистула,сохраняющаяся>2нед,требуетхирург

и-

ческоговмешательст

ва}

МОНИТОРИНГВЧД

↑261,п о-

ПослепроведенияхирургичесобрабоВЧДчасткиоой

этомурекомендупроведмониВЧДе.ниетсяоринга

Прогносфакторыические

Исходы

1.

наиболееважнымпрогносфакявлятуоичроетсяскимвень

сознания:≈94%пациентов,которыебыли

припоступлениив

о-

стояниико,умерли,аы3%сталиглубокиминвалидами

262

2.

траекторияраневогокан.Н плохилаибпрогнозылеенабл

ю-

даютсяпри

C. прохопуличержденииелуз

дочки

D. прохождениипуличерезнесколькодолеймозга

3.

наличиегемКТявляетсятомыплохимпрогностическимфа

к-

тором

4.

ранв ениезультатепопыткисамоубийствачащеоказывается

фатальным

32.Диффередиагнциальныйоз

1453

Вэтомразделеречь

идетопроникающейтравмеГМ(донек

о-

торстепениотравмейСМ)заисключениогнестрраненийльныхм

головы.Сюдавходятр ножомения,стрелой,дротиком..

Предо, слиранящийтоп застряложностиедметвголове

Обычноприпроникающейтравменере

комендуетсяудалятьто

р-

чащеенаружуинортелодтехпордное,покапациентнебудетнах

о-

дитьсявоперз(исключениемационнтехслучаев, оэтогойгда

о-

вершенноневоизбежать)можноЕсли. этов зможпланиров,при

а-

нииудаленияинородноготелаполезноим

263.ДляуменьшениядальнейшейтравмыЦНС

етьподрукойсравнля

ения

аналогичныйпредмет

торчащийпредметжелафиксирельнопритранспортировкевать

проведениид агностическмероприят. ихй

Покдляангиографиизания

1. инотелороднаспвобластилагается

крупныхартерий

32.Диффередиагнциальныйоз

1454

Остраявысболезньтнаявляесиспоражениемтсяемным,кот

о-

робычноенаблюдаетсячерез6

-48чпослеподъеманабольшуювыс

о-

ту.Наиболеечастойформойявляется

страягорнаяболезнь,которая

проявляетсятошнотой,Г/Б,анорексией,одышк,бессслнницей

а-

бостью264.Еечасостто≈25%навысовляет7футов.000и≈5е %

навысоте15футов.Др000.симптомы:отекирукн, лгегких

(высотныйле)гкихНа.

глазномднемогутбытькровоизлияния

сетчатку265,инфарктслоянервныхволокон,отексосказрительного

е-

рваикровстекловидноеоизлияниятело

266.Втяжелыхслучаяхос

трой

высбоможетойлезниаблюдаотекмозга,которыйобычноься

о-

четаетсяотеко

млегких.Симптвысотекамозгатногомы:сильная

Г/Б,нарушениеумственныхфункцийгаллюцинации( ,неадекватное

поведение,сниженумственногостатуса)иневрологическиера

с-

стройстваатаксия( ,парализ,мозжечковыенациярушения).

Предупр:постеждениепен

ныйподъем, 2

-4дневнаяакклимат

и-

зациянапромежувысоособенно( точнойэтихомавысотах),

нерекомендуетсяупотребленияалкоголяснотворныхпрепаратов.

Леч:немедленныйниеспусккислород(6

-12л/минчерезмаску

иливоздуховод)Дексаметозон.

8мгРОилив/вспоследующимввед

е-

ниемпомг4черезкаждые6можетпомочьвыигратьвремя.

24Черепно.13.

-мозготравмаудетейая

У75%детей,госпитализированныхповодутравмы,имеются

повреждениягол.Б выльшинствотравмголовыудетейносятлег

кий

характеритреобтолькоуютычнодиагностическойоценкииликра

т-

ковременногонаблюдениястаци.ВтожевремяЧМТнаревляется

267.Общаясмертностьпри

главнойпричинойсмердеотравмые

всдехтравмахскихгол,потребовавшвыгоспитал, изациих

состав-

ляет10 -13%268,втовремякаклетальностьпритяжелойЧМТ,сопр

269.

о-

вождавшдецерпозойе,составилайсябрационной71%

РазличиямеждуЧМТвзрослыхдетей:

1. эпидемиология

A. удетейповрежденчащеболее,чгкиеувзрослыхмя

B. удетей,поступивших

коматозсостоянии,меч омьше

а-

стотаналичияпатологии,требующейхирургическоговм

е-

шательства270

2. типыповреж:специфдетскиеповрнйческиждения

см.

A. родоваятравма:перче,кефломырепалогематома(

ниже),СДГ,ЭДГ,травмаплечевогосплетения(

см..53

3)

32.Диффередиагнциальныйоз

1455

B. травмыуначинающихходитьдетей

см.ниже

C. жесткоеобращендетьм( ие

):синдромвстря«

с-

ки»

D. прикатнроликовойаниидоске

E. ранениедротиками

см.ниже

F. кефалогематома(

)

G. лептоменингеальнаякиста(

см..659 )

3. реакциянатравму

A. уподростковочепохожанреь

акциюувзрослых

B. «злокачотмозгае»:послеЧМТкственныйу которых

постра,особенноудетей,авшихрезкоразвиваетсятяж

е-

лыйотекмозга,возможнорезультатегиперемии

16,271

(возм,чтэтапожнотол

272)

огиявстрнтакечасточается,как

предполагалосьранее

C. посттравмприпчащен дкиблюдаютсятическиевтеч

273 (см..258

е-

ниепе рвых24чудетей,чемувзрослых

)

Исходы

274.Однако,

Вцеломдетилучше,чемвзрослые,переносятЧМТ

совсеммалдпернькиетихуже,носятчемдетишкольноговозра

с-

та275.

Весьспектрней опсихонарушений,наблюдающогическихся

послеЧМТ,необязательносвязаннепоср,авмойедственно.к.п

о-

страдавшиедети,возможно,имелипредшествующиепроблемы,кот

276 (этос ображениеспо

о-

рыеспособсполучениюимитравовмыали

р-

но277).

24Кефалогематома.13.1.

Подскокровиплениежное.Наблюдаетсяпочтиисключительно

уд етей.типа2:

1. подапоневротическаягематома

:можетвозникнутьбезповр

е-

ждениякостиилипринпейнломерчеособеннорепа( уд

е-

тейгода<1)Кровотечение. рыхлуюсое

динительнуюткань

приводиткотслап йкеневротическогошлеманадкостницы.

Можетраспространяться

заграницыкостныхшвов

.Обычно

начинаетсянебольшойлокальнгемат,посотомйановимы

т-

сябольшеу(детей<1годавозначитможнопадОЦК,ельноение

можетпотргембо)Неопытныйваться.трансфузияврачможет

заподскоплениеЦСЖзритьподскальпом,чегоникогданеб

ы-

32.Диффередиагнциальныйоз

1456

вает.Обычновглядитвидемягкого,флуктуирующегобраз

о-

вания.Такаягематома

некальцифицируется .

2.

поднадкостничнаягематома

орытерминкеф

а-

тольконей

(некоавторые

логематомаотносят

):чащевсегонаблюдаетсяу

о-

ворожденныхвозникает( родах,такжем жетбразоватьсяпри

278,279).

проведениискальповноворожденногомониту оринга

Кровоприкотслойкезлияниеводитнадк, еераспрстницы

о-

странение ограниченокостнымишвами

.Посравнениюподап

о-

л-

невротическгематомойвыглядитбоплеенетакйбаной

лотирует280с.312)(

;кожныепокровылегкосмещаютсянадэтимо

б-

разованием. 80%этихгем ссастом,обвтечениеычноваются

2-3нед.Вред

кихслучаяхвозможнообъызвествление.

Померерассасываниягематоуноворможетденного

з-

витьсяжелтухагиперби( )вп(дол10сутокотьирубинемияпослево

з-

никновениягематомы).

Лечение

Приэтгематомахпрактичникогданетредругогоскибуется

лечения,кромеанальгетиков.Втечение2

-4недониобычнорассас

ы-

ваются.Неподдавайтесьсоблазнупункционноудалитьгематому,..

рискнфицпрэтомпревышаети орисканияыжидательнойтакт

и-

ки.Уноворожденногоудаленкровможетпривкяанем.Прстии

большгематповторнойконтрме лируйте

Hb и Hct.Еслиподна

д-

костничнаягематомасохраняется>6нед,произведитеснимокчерепа.

Еслиимеютсяпризнакальц,с осмификацииеможеттичльюской

бытьпоказанохирургическоедалениехотя(вбольшинствеслучаев

через3

-6меснакраниогрвосстнормальныеммахнавливаютсяконт

у-

ры280с.315)(

.

24Жесткое.13обращен.2.детьмие

Покрайнмер10%дмладшетей10лет,обратившихсяпр

и-

емноеотдсуказаниемлениенаслучайтра,явнлямусамомуются

281.Частотаслуч йной

дележертва

мижесткогообращенияними

травмыудетеймладшелет3оченьмала,т..вэтвозрастемнаиболее

282.

частойпричинойтраявляетсяизбиениемы

Признаков,патогномдляэтогидатро,н.вмыСиметичных

п-

томы,которыеделаютболее

вероятной:

1. кровсетчаткуоизлияния(

см.ниже

)

см..668

2. двустхроСДГронняяническаяуребенка<2лет(

)

32.Диффередиагнциальныйоз

1457

3. множперчствелроенныемычетаниипасвнутр черепн

ы-

повреждениями

4. значительныеневрологическповрежденияпри

min внешней

травме

Синдромвс«

тряски»ребенка

Пригрубойвстряскеребенкавоззникаютчительныехлыст

о-

подобныеугловыедвижускорениязамедленияголовы( ),что

можетпривестиктяжелойЧМТ.Надометьввиду,чтомладенцев

весголпсравнениюовытуловищемявляетсязначитель

ным,амы

ш-

цышеиещеотносительнослабыми

283.Некоторыеисследователисч

и-

тают,чточастоимесипрямаяетторавма

284.

см.

Характерныепризнакивключаюткро сетчаткуоизлияния(

ниже),СДГв(80%случаевдвусторонние)/илиСАК.Внешнихп

о-

врежденийобы

чнопрактическинет,илионосят

min характердаже(

еслитравмабылполученарезультудара;однако,онимогуттебыть

обнапаутоприуж)В.некоторнысиилучаямогутбытьследых

рукнагруднойклетке,множперестви/илиломыбсдавленныер

е-

ниеле гкоговнутрилегочные± кровоизлияния.Смертел

ьныеисходыв

этихслучаяхпочтивсегдавозникаютрезульнеко ате

нтролируемой

ВЧГ.Такжевозможныповрежденияобластикран

-вертебрального

перехода285.

Кровоизлияниявсетчаткуприжестокомобращениидет

ьми

«Приналичииуребснеяснымнкатр вматичанамнезомским

множественныхповрежденийобнаружениеретинальныхкровоизли

я-

ний( РК)являетсяпатогномоничнымпр збиениянаком»

282.Однако,

кровсетчаткуоизлияниямогутнаблюдатьсябезнего.РКбыли

б-

наруженыприфундоск16из26детей,подвергавшихсяпииизби

е-

ниям,втожевремяонибылитолькоуребенка1 из32,получивших

ЧМТдругимобразомодно(ложнопонабприложительноеюдение

травматичныхро,гдеРКстотасоста

вляет15 -30%).

ДДпроисхожде нияретинальныхкровоизли

яний:

2.

доброкачественноесубдураскопжидклумладеьисти

н-

цев( см..668 )

Высотныйотекмозга

3.

остраявысб смлезнь(тная.

,с. 677)

1459

Предлмнразличныхогоженоопределений.Определение

клини-

ческойстабильности

поУайтуиПан(джабиаптир):спосовано

б-

ностьпозвоночникаприфизиологических

нагрузкахограниченным

смещениям,так,чтобыприэтомневозникалоповрежденийилира

з-

драженияСМкорешковвключая( конскийхвост),деформацииили

3.

боливрезультаизмененийструктур ых

позвоночникасопротивлятьсявнешнимвоздействиямживоморг

а-

низме.

см.

Моделистабильнпригрудости

-поясничныхпереломах

с.720 ,пришейныхпереломах

см..710 .

Уровень

Существуютразныеварианиспользованияпонятияыуровень«

поврежденияСМ»Водних. случ

аяхуказываютнизшийуровеполнь

о-

а-

заноС5,химеетсятянекотораяфункцияС6)

}.Новбольшинстве

случаеввсежеуказываютнаиболеедистальныйуровень, котором

моторнаяфункциясохранена

частичнохотя(быиз35),такжеесли

сохраненыболит мпераваячувс.турнаявительность

Степеньповреждения

Опреважнодвыбораляелеченияениепрогноза.

Частичноеповреждение

Определение:наличиехотябыкакой

-нибудьдвигательнойили

4.

•

поврнсчитаежденчаст, тсяилиохраненычнымтолькос

а-

кральныерефлексынапр(.бульбокавернозный, )

Вариантынеповреждениялного:

см..698

•

центральноеповреждСМ:

ние

32.Диффередиагнциальныйоз

1460

•

синдромБроун

-Секарасиндром( поврежденияполовиныСМ):

см..700

см..700

•

синдперпеднегомраженияСМ:

•

синдромзаднегоповрежденияСМ:редко,

см..700

Полноеповр ждение

Отсутствдвигательных/илчувствительныхфункцийна3

сегментанижеуровня

поврежде.У≈3%боль,имевшихнияых

о-

ментпервичнполногоосмотрапризнакиповрежденияСМ,набл

ю-

даетсянекотороеулучшвтечпосление24ч.Еслидующихпр

и-

знакиполногоповрежденияСМсохраняются>24ч,этоуказывает

нато,чтоулу

чшенияди

стальфунебудеткцийых.

Спинальныйшок

Терминиспольвдвухразлизначенияхуется: ных

1.

гипотшок(), развиватораянияпослповрежденияСМтся

Гипотония,с.690.

(систоличеАД≈80ммрт..)Лечение. см.кое

Вызванаразличнымифакторами:

A. нарушениеси

мпатичиннервацииской

B. потерямышечноготонусаиз

-запараличаскелетноймуск

у-

латнижеурповреждеыовня

нияприводитквенозному

застоюи

относительной гиповолемии

C. кровизсопоутствующихран→еряк астоящейгип

о-

волемии

2. временнаяпотеспинальныхрефлексовнижеуровняповрежд

е-

ния5,6 →квяломупараличу,котможетсохрыйразлиняться

ч-

ноевремяот(нед2

донескольмесяцев),разрешениекоторогоих

приводиткожидспастичностинижеемойуровняповреждения.

РефлексыСМсразунижеуровняповреждениятакжемогутбыть

угноснованииетеныфеноменаШиффа

-Шеррингтона

25Хлыстов.1.травмая

Подхлыстовой« трав

мой»перво( этобылнепрофессиачально

о-

нальныйтермин)понимаюттравматическоеповреждениемягкихтк

а-

нейвобластишеивключая( мышцы,связки,межпозвонковыедиски,

фасеточнрезультатесустави.д.) избыточногоразгибания,сг

и-