Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1441

кажотдельномзначениипоказателяШКГ,чемдляобщегосравн

е-

ния.

АполипопротеинЕ(

ApoE),ε4аллель

Наличиетакогогенотипаявляпр тсядвестникомхудшегоисх

о-

даЧМТ

245.Болеетого,частотатяжелыхтр вматическихповреждений

мозгаупациентов,имею

щих apoE-4аллель,значительнопревосх дит

246.Нал и-

частотувстречаемостиэтойаллелисредиобщегонаселения

чиеэтойаллелитакжеявляетсяфакторрискадлябоаАлмлезни

ь-

цхаймера(

БА) (см.ниже ),такидляхроническойтравматическойэ

н-

цефалопатии(

см.

.674).

24Поздние.9осложнения.3. ЧМТ

см..258

1.

посттравматическиеприпадки:

см.ниже

247:также

см..638

4. гипогонадгипогонадизмтропный

5. хроническаят

равматическаяэнцефалопатия:

см..673

6. болезньАльцхаймера(

БА):ЧМТособенно( тяжелая)спосо

б-

ствуетотложениюамил,осупациентовбенноида,имеющихε4

apoE)246,чтомбытьжетсвязано

аллельаполипопротеинаЕ(

развитиемБА

248-250 (см..57

)

Посткоммоционсиндромый

см.ниже

По-разномуопределяемаягруппасимптомов(

),кот орые

обычнорассмкаквозможныетриваютпослегкойедЧМТх(ствия

о-

тянекотизнихмобытьрыегутиврезультатеболеесерьезнойЧМТ).

ФактУСнеявляетсяобязательным.

Существуютр

азныевзглядынаотноситзначдействльноение

и-

тельныхорганическнарушенийразлпсихологическихчныхфа

к-

тороввключая(

переходныереакции

,желаниеполучитьвторичную

ы-

году,напр.финансовую, комп,лекарствансацию.д.)Б.

олеетого,

наличиенекотор

ыхизэтсихмптомовжетпределенновестикво

з-

никновениюдругихнапр(.Г,/Бможетвызатрудныватьконцение

н-

трацвн,ичтоприводитманияктому,чтопациентначинаетплохо

справлярабо,это,своюьсячередьй,вызывадепрет

ссию).

Клиницистыотмечпарприсравненииютдоксколичестваж

а-

лобпослелегкойитяжелойЧМТ.Такжебылозамечено,чтос ст яние

пациентов,которыеначинаютпр жалобыдъявлятьвскп слера

в-

32.Диффередиагнциальныйоз

1442

о-

явилисьпо

зднее,течастоенпринзатяжнойеиопасныймхарает

к-

тер.

я-

ти):

32.Диффередиагнциальныйоз

1443

1. обморок(

вазо-вагальныйэпизод):можетпотребоватьсяискл

ю-

чениепосттравмприп,такжедругдкатическогопр чинх

синкопальстоянияого

32.Диффередиагнциальныйоз

1444

вения внутричерепногокровоизлияния

255.ИзмененияЭЭГнаблюдаю

т-

сяу⅓

- ½профессбоксеровдиффуз( ональзамедлениеилиоеых

низкоамплитуднаякривая).

Клиническиепроявления

приведены

табл. 24

-28253

ивкл

ю-

чают:

1. умственные:замедлениеумственныхпроцессов

арушенияп

а-

мятидеменция( )

2. личностизменения:взрпоыв,болезнноеедрениенная

в-

ность,патологическаяалкогольнинтоксикация,пар нойя

3. двигательные:мозжечковыенарушения,симптомыпаркинс

о-

низма,пирамидныенарушения

Табл. 24 -28Хроническая. травма

еров*

Двигательныесим

п-

Умсимпттвенные

о-

Психиатрические

томы

мы

симптомы

Ранняя≈(57%)

Дизартрия

Пониженноеобщее

Эмоциональная

а-

Тремор

внимание

бильность

Небольшаядискоо

р-

Эйфория/гипоман

ия

динация,особенно

е-

Раздражительность,

доминантнойруки

подозрительность

Повышеннаяагре

с-

сивностьболтл

и-

вость

Промежуточная≈(17%)

Паркинсонизм

Замедлениескорости

Повышеннаясам

о-

Нарастдизарющие

т-

мыслительныхпр

о-

оценка

рия,треморидиск

о-

цессов

Пониженнаяспонта

н-

ординация

Умеренныйдефицит

нактивностья

памяти,вн мания

Параноид

волдействивых

й

Ревность

Неприемлемые

и-

ступыжестокости

Поздняя(<3%)

Пирамидныезнаки

Вырзамжедлнные

е-

Веселость/тоска

Вырпаркиженный

н-

ниямыслительных

Пониженнаясам

о-

сонизм

процессов/речи

оценка

Выраженныедизар

т-

Амнезия

Параноид,психоз

рия,тремориатаксия

Расстройствавним

а-

32.Диффередиагнциальныйоз

1445

ния

Нарушениявыполн

е-

ниякоманд

*профессибоксеры, ≥20ведшиенальныебоев

Предлшкалыдляоценжены

киналичвероятнойупациентов,

возможХТЭиисключенияойаличияее.

Шкаладляоценкивовлечендвигательной,умственнойпся

табл. 24

-29.

и-

хическихсферприХТЭприведена

Табл. 24 -29Шкала.дляоценкиХТЭ

Показатдлякаждойсферы: ли

0 – симпнетомов

1 – симптомыслабовыражены

умственная

2 – симптомыумеренновыражены

психическая

3 – выраженнаясимптоматика

Тяжестьзаболевания

0

Норма

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Факторыриска

возникновения dementia pugilistica

убокс

е-

ров253:

1.

рискувеличиваетсяпомереростапродолжительностибоксе

р-

скойарьеры,особ>10л тнно

2.

возпрекращенияаствыступлений:риск

↑ после28лет

3.

количествоб: евсобенно≥20

(имеетбольшзнач,чемние

кол-вонокаутов)

4.

стильспортсмена:большийридлялабыхкбоксеровпосравн

е-

ниюстехничными« »,которыередкополучнокаютуты

5.

возппроведениастобследования:длительныйлатентный

периодприводитк

↑ чавозрастомтоты

6.

возможно,имеетзначениекол

-воударовпоголове

7.

рискувеличпациен, меющихваеε4аллельтаполиповся

о-

протеинаЕ(

apoE)как(приБА,

см..57

),чтоп каз

анов

табл. 24

-

30

8.

профессиональныебоксерыбольший( риск,чемулюбителей)

32.Диффередиагнциальныйоз

1446

32.Диффередиагнциальныйоз

1447

2.

раздробленныйперелвозможно: повреждениеподлежащих

сосудкорковыхи/илиструктурвдавленный( пе);оелом

т-

ломкимогутбытьвторичнымиснарядами

3.

мозговыеповрежде

ния,вызванныесамойпулей

A. прятравмааянаозгапутипуливозможны( рикошет,

фрагменти.д.)

B. травмамозговоговеществаударнойволнойпотипу«

а-

ра-противоудара»воздействияснарядаможет( вызвать

повреждениянарассоттраекторииояниираневогокан

ала)

Выраженноспервичнповреждениязависитгоь

скоростип

у-

ливмоментстолкн

овения:

•

скоростьпули

вмоментстолкновения

>100м/свызываетнеи

з-

бежносме

ртельноевзрывноеинтракпора( ниальноежение

NB:

скорвмоментстолкстьменьше,чемначальовения

наяскорость

пулипрв

ылетеиздула)

•

{непулевыеснарядынапример( ,фрагменграна)обладаютты

меньшейскоростью

}

•

небольшая начальнаяскоропули≈<250(м/с):утьбольшинства

ручногооружия.Повреждениятканейоснптипуразрвном

ы-

ваиразмягчениявдоль

пулевкан, размеруолагоненамного

превышающемудиаметрпули

•

высокая начальнаяскоропули≈750(м/с):утьвоенногоиохо

т-

ничьегооружия.Возникаютдополнительныеповрежденияза

счетударныхволнивременнойкавитацииотталкивание( вещ

е-

стваотпуливы

зываетобразованиеконическойпол, тораясти

можетвомногоразпревышатьпулиØ;вознитаприкжеающая

этомобластьнизкогодавленияможетвтягиватьдетритрану)

Вторичныеповреждения

Отекмозгаразвивата,какприжзакрытойетсяЧМТ.ВЧД

может поднимаоченьбыс,втечнроьсяениесколькихминутвел(

и-

чинаВЧДр постетмереув скорличениястолкновения)стиВо.

з-

можднопевременноевоначальноеснижениевеличинысердечного

выброса.Одновременное

↑ ВЧДи

↓ САДнеблагоприятносказываются

наЦПД.

Др.типичныеосложняющиефакторывключаютСДС,внутрич

е-

репноекровоизлияниеповреждкровесос осных

удов.

32.Диффередиагнциальныйоз

1448

32.Диффередиагнциальныйоз

1449

2.

определедополповрежденийнапримертель( ,ра ениеых

груднойклетки)ихсоответствующее

лечение

3.

обычныепредостовотношениерпозвавмыожнночнсти

ика

4.

переливание -рвовбъ,необхмедлявосполнениядимомкр

о-

вопотери:старайтесьизбегатьизбыточнойгидратациичтобы(

уменьшитьотекмозга)

5.

прессорныеаминыдляподдСАДвовремяржанияпос

лево

с-

полненияОЦК

Лечениеповреждений

Невролосмотрд бытьгичеслженпроведенкаможнокий

быстрееинастолькотщ

ательно,наскэтполькозволяетвремя.

Решениеопытногонейрох,выбирающегоокончрургательное

лечение,определяетнеобходимыедляэтого

шаги.Пациентысмин

и-

мальнымипризнафункЦНСамиципри(отсутствиинниршока)

я

небудутиметьулучшепослекра.ниВбольшинсяотом

твеслучаев

показаныподдерживающиемероприятиядля(возмзаборажности

р-

ганов,возможностидлясемьиосознать

уацию,требованиякпери

о-

дунаблюддляопрсмениядмозгае)ртиления.

Упациентов,которымпредппроведениедальнейшгается

его

лечения,привозникнобыстрогоухудшениявлюбойениим

оментс

признакамивклинениятребуетсянемедленноепроведениеоперации.

Есливремяпозволяет,следуетпредпринятьследующее:

•

первичныешаги

A. остановраныкровотеченияиз ожныхпокрововголовы

идр угихрангем( кососудовжныхстаз)

B. побритьгол,чтобывупределитьвходноевыходное

т-

верстиясъэкономитьвремяоперационн

ой

•

рентгенологическаядиагностика

A. обзоркранвпрямойыеиограммыбоковойпроекциях

дляопределлокализацметаллнкостныхяических

фрагмен,такжесцельюуторасположениячненияв

входнвыходногои отверстийесли(времянепозволяет,

томожноне

делать)

B. КТГМбезконтраста:определяетраневойход,внутрич

е-

репныегематомы,костнметаллическиеи фрагментыв

веществемозга

см.ниже

C. иногдапоказанаЦАГ(

)

•

медикаментлечениеаналогично( пр призноеводимомузакр

ы-

тойЧМТ)

32.Диффередиагнциальныйоз

1450

A. счи, ВЧДтайтео

↑:

1. поднимитеизголовьекроватина 30

-45º,голова

должнанаходитьсявсреднемположениичтобы(

з-

бежатьперегибаяремвен) ых

2.

маннитол (1г/кгболюсно),еслипозволяетАД

Показания

3. еслитьоответствующиепоказаниясм(.

дляпроведениягипервентиляции

,с.652),провод

ите

гипервентиляцию дорСО

2 = 30-35 ммрт.ст.

а-

4. стероиды:эффективно( недоказана) мг10дексть

метазов/ведина

оразово

B. профилактикаобразоострыхязвжелуания

дка:Н

2-

антагонистынапр(.ранитидин, 50мгв/вединоразовока

ж-

дыеч),8эвакуацияжелудочного

содержимогочерезн/

зонд

C. начнитевведениефенитоина:эффективендляпредотвр

а-

щенпривостромяпадковпериоде;частотапозднихпр

и-

падковпослепрекращениявведпрепаратане

↓

D. анти:обиспользуютсяычноиоти,хотяко

нтролируемых

исследованийпопредо

твращениювозникновениямени

н-

гиабсцессовталинет.Большинствомикроорганизмов

чувствительныкпрепаратам,устойчкпен вымциллин

а-

зе,напр.,

нафциллину × ≈5д

E. введитестолбнячныйанатоксин

АНГИОГРАФИЯПРИОРГ

Редкопроводитсяэкстренномпорядке.Обыч

нона≈2

-3д.П

о-

казания:

3. большоеВМКупациента, реживающеготра

вму

Хирургическоелечение

Похирургическомазания

улечениюпротивор.Пациечивы

н-

товспризнаками

min активноЦНСфиксированные( зрачти,де

р-

тикационнаядецеребрационнаяпозы..приотсутствии) шока

приуслхооксигрошейвииоп нациирировать

неследует

,т.к.шансы

квосстаблизкинуовлению

лю.Пациентсменеетяжелымиповр

е-

ждениямиследуетопервэкстренномроватьпорядке.