Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1421

Степеньпрямогоповрежденияпротив( вт положностьричн

о-

му,см..627)прис

убдуральнойгематомеСДГ()значительнобольше,

чемприЭДГ,чтоделаетэтотвидповрежденийнамногобопаснымлее

дляжизни.ПриСДГтакженамногочащеимсопутствующееется

о-

вреждениесамо.Симптомызгагообуслкаккомпрессиейвлены

боковымсмещением

мозга,такиегонепосредственповреждениемым

ивозможносопутствующимотеком

191,192.

ДвечастыепричиныформиртравматическихострыхванияСДГ:

1. скоплениекрвокругучасткавиповреждениямобычно(зга

лобнойилив сочнойобластях)Приэтом. обычноиме

етсяяж

е-

лоеп рвичноемозговоеповр.Светлый«ждениепромежуток»

частоотсут.Очагствуетимпобпыоечноявляютсямып

з-

же,ионименеевыражены,чемприЭДГ

2. разрывповерхностныхилипереходящихнаТМОсосудовм

о-

ментускорения

-тормо,вызвазгажения

нногорезкдвиженм

и-

емголовыпритравматическомвоздействии.Приэтоммеханизме

первичноеповреждениемозганестользначительное,может

наблюдатьсясветлый« промежуток»последующимбыстрым

ухудшениемсостояния

ОстраяСДГможетвозникнутьпациента,

олучающегоантик

о-

агулянтнуютерапи

193,194,обычноприэтоместькакое

-тоуказ аниена

траводнако( егоможетуинебы,.к.саматрьможетвбытьа

и-

нималь)Проведение. тикоагулянтнойтерапии

↑ рисквозникн

о-

венияостройСДГумужчинвр7,аз

енщин – в26раз

193.

КТприострыхСДГ

Образованиеполулуннформысповкошеннымйэффициентом

затухания,прилежащееквнутреннейкостнойпластинке.Частоимее

т-

сяотек.Обычрасполагаетсянполушариемад,номожетбытьв

межполушарнойщели,намете

иливЗЧЯ.Формированиекапсулы

начинаетсядень4послетравмы

195.ИзменеплотСДГнаостиия

КТ,связанныесосроками(

см.табл. 24

-24):становитсяизоденсной≈2

н,единствеуказаееналичнывияэтовремямиявл ются

исчезбориноалвениезд

ичиебоковогосмещения,причемдв

у-

стороннихгематомахпоследнеежеттсутствовать.Вдальнейшем

ХроническаяСДГ

становитсягиподенснойсравнениюмозгомсм(.

,

с.664).

32.Диффередиагнциальныйоз

1422

Табл. 24

-24Сроки.измененияплостройтностиСДГнаКТ

Сроки

ПлотнКТаость

Острая

1-3дня

Повышенная

4дня – 2-3нед

≈изоденсная

Обычно>3неди<3

-4

Пониженнаяпр (

и-

месяцев

ближаетсякплотн

о-

стиЦСЖ)

После1

-2месяцев

Можетприобрести

линзформувидную

(похожуюнаЭДГ)с

плотЦСЖ>,ностью

о

<свежейкрови

ОтличияостройСДГотЭДГ:болеедиффуз,менеерав аяоме

р-

ная,обычноимеет

вогнутую поверхнсостормозгаичастостьны

е-

нееплотнаяза(счетпримесиЦСЖ).

Лечение

ПрисимптомаСДГмакстолщиноймальнойческойсм>1у(

см.ниже

детей>0,5см

)показанобыстрое(

)удал.МенСДГьшие

частонетребуютуд,априленияналичиитяжепо ушарноготека

операцияможетусугубитьповре

ждениемозгазасчетвклиненияго

краниотомичотверстие. ское

Дляудалентолстсгусткаидоступаяго

кисточникукровотеч

е-

ниятребуетсябольшаякраниотомия.Вовремявмешательстваисто

ч-

никкровотеччастоустановитьудаетния.Можноначатья

е-

большогоинейногоразрезаТМОувеголичитьпмеренеобход

и-

мости,нотолькоеслиотекмвыглядитзгаконт

ролируемым.

ОсложнениялетальностьприострыхСДГ

Летальность

50-90%существзначение( приэтоммеетсопутствующееное

повреждениемозга, самаСДГ).

Традиционносчитаетсяболеевысуп койпациентовжилых

(60%). 90-100%упациентов,получающих

антикоагулянтнуютер

а-

пию194.

Правилочетырех« час» в

Оснданныховано,полученных82пострадавшострымих

СДГ(1981г.)

196;получилоширокоераспространение:

32.Диффередиагнциальныйоз

1423

1. летальнвпервыеч4послетравмысоставляетть30%посра

в-

нениюс90%приоперациях,пров

еденныхпозже

см.

таб.31

-2,с.861)

3. другиефакторы,повлиявшиенаисходыэтойсериинаблюд

е-

ний:

A. ВЧДвпослеоперпериоде:у 79%ационном

циентовс

приемлемымфункциисхВЧДонепревышнальнымдом

а-

ло20ммрт.ст.втовремя, каксредиумершихонобыло

такимжетол

ькоу30%

B. первоначаневрологическийстатусьный

C. возраст небыл фактором,влияющимнаисху(пожилыхд

чемЭДГ)

чащевозн

икаютострыеСДГ,

Од,знаскочениеудаленростиг матдопивызохярмы

ы-

ваетпротиворсужд.Внедавнисслнч явыемдовании

197 101пац и-

ентасострымиСДГобщаялетальностьсост66%,функцивила

о-

нальноевосстановление19%Припадкипослеоперационном. ри

оде

наблюдалисьв9%случаевнекоррелировалиисходами.Былоуст

а-

новслено

едующее:

1. задеспроведениемжкаоперации:задержка>4чпривела

о-

вышениюлетальности59%до69%уменьшилаколичество

приемлемыхфункциисх≥4по(шкаленальныхдовисходо

в

Глазго,см.

таб.31

-2,с.861)с26%до16%Этаразницауказывает.

шлемови33%

емах

B. возракоррелирует: исх пацлькодом

иентов>65лет;

этойгруппелетальностьсоставила85%,количествоприе

м-

лемыхфункциисх5%овдругихнальныхдовсериях(были

ьтаты198)

полученные

охожиерезул

C. неврологическийстатусприпо :отношениетуплениилетал

ь-

ностикуровнюприемлемыхфункциисхзавональныхдов

и-

ситопоказат

еляШКГприпоступлениисм(.

табл. 24 -25)

D. ВЧДвпослеоперационномпериоде:упациентовмакс

и-

мальнымВЧД<20

мрт.ст.летальностьбыла40%иниу

д-

32.Диффередиагнциальныйоз

1424

32.Диффередиагнциальныйоз

1425

ствупредпчто, этигеложениемогутатомывозникатьрезультате

200.

кровотечения вужеимевшеесяранеескоплениежидкости

Перчеприрепаломыэтомвстре.Воднойдкочаютсясериииз

26наблюд енийретипреретинанальныекровоизлияниябылиьные

всехлучаях

199.

Лечение

Лечениеопределяетсясостояниепациентавеличинойг ма

то-

мы.Приналичиитолькоминимальныхсимптомовтошнота( ,раздраж

и-

тельность,отсутствиинарушедвиженийуровсознания)

налжидкойгематомычииееможноудалитьчерезсубдуральныйпр

о-

кол,которыйпринеобходимостиможповторитьесколраз.В ко

хроническихслучаяможноиспналожениельзоватьсубдуральноп

е-

ритонеальногошунта.

Приналичииболеевыраженнойсимптоматикибольшейпло

т-

ностибразованиянаКТпоказанопроведениекраниотомии.Образ

о-

ваниекапсулы,какприхроническойСДГувзрослых,неха

рактерно200.

Предупреждение:уэтихпациентсущерисквотвуетзникновения

гиповолемичшокавремяпровоперации.скогодения

Исходы

Воднойсериинаблетальнюденийосложненоставьилия

8%199.Прогноззначительнолучше,чемдляострыхСДГвлюб

омво з-

расте,возможнопотому,чтонетУГМ.

24Хронич.7.2субдур. гематомаскаяСДГ()льн я

{Первоначальнгеморрагическийнаименовавнутре« ниений

пахименингит»былопредложеноВирховым1857.

} Хронические

СДГобычнонаблюдаютсяупожилыхср( ейдн

ийвозраст≈63г.).

Исключениесоставляютсубдураскопжидкостилуновье ыеия

о-

рожденных(

см..668

)Факт. травмыголовыудаетвыя<50%сянить

(инэтогдаченьнетравмяжел)Др..факторыриска:яупотре

бление

алкоголя,припадки,шунтироваликворнойие

системы,коагул

опатии

(включаяантикоагулянтнуютерапию

194),частыепадения(

апример,у

пациентовсгемипослегр дшествующихнсулей

ьтов)В.≈20

-

25%случаевхроническиеСДГявляютдвух тороння

ими201,202.

Толщинагематомы

↑ свозрастомсвязи

↓ весамозгаи

↑ суб-

дуральногопространс

тва203.

ВклассическвариахроСДГнтеическиеомдт мнуюржат

204.Е сли

жидкостьцветамашин« масла»,котнсвертываетсяогорая

32.Диффередиагнциальныйоз

1426

субдураскопсостолизпрозрачнойеье жидкостит,то аз

см. с. 667 ).

ы-

ваетсясубдуральнойги

громой(

Патофизиология

ОбычхроСДГнвозникаютичесострыегематомыие.

Кр,попавшаясубдуральноепространство,вызываетвоспалител

ь-

нуюреакцию.Втечн ниесколькихднейвсгустокпроникаютфи

б-

робластыиформируютмембранунавнутр

еннейкорковой( )инару

ж-

нойдуральной( )поверхности.Затемследуетпрорастаниеновообраз

о-

ванныхкапилляров,ферментныйфибринолизразжиж

ениекровяного

сгустка.Продуктыраспадафибринавключаюновыесгусип тсяки

о-

давляютгемостаз.Течениехронической

СДГз

авиотсоотношенияит

междупропотевалазмыи/иливознием

кновенкровотеченияемз

новообразсосудкапсулыованных

днойстороныиреабсорбцией

жисдругойкости

205,206.

Клиническиепроявления

Возможнотечениес

min проявлениямивидеГ/Б,сп

утанности,

речевыхзатрудненийнапример( ,затруднениявподборесловили

а-

деречи,обычножкапрасипоралодоминантномв женип я

см..877

о-

лушарии)илисимптомами,напоминающимиТИА(

)Также.

возможныкомаразличнойстепени,гемиплегияилиприпадки

(фокал ь-

ныеилирежеобщесудор)Диагн. частявляетсянеожиданнымзжные

допроведенвизуализации.Опубликованыклиня ч

табл.

ескиешкалы,но

широкониспользуютсяе

{(см.напр, .,

).

Табл.Шкаладляхроничсубдуральныхгематомских

Группа

Описание

0

Невролногическаярма

1

Актив,орие;легкиенсимптомытирован,включаяг

о-

ловнуюболь,асимметриюрефлексов;припадок

2

Сонливдезосразличнымиеневрологическимтирован

дефицитом,включаягемипарез

3

Сопор,реадеквагируетнапредъявляемыестимулыно

;

грубыеочаговыесимптомыгемиплегия( )

4

}

Лечение

1. профилаприпадковре( тикаомендуетсянекоторымивтор

ами).

Перв/медленоначальновводитсяфе дозеитоин17мг/кг

32.Диффередиагнциальныйоз

1427

(см. фенитоин(

Dilantin®),с.268),

затчерезкаждыемчасов8

вводятпо100мг/медл.Еслинебылннопристу,тераповию

можнопрекратитьчерезнеделюили(околоэтого)Е. случаеи

т-

сяпозднийпрс/ безступлипредшествующегоприемаПСП,то

требуетсябодлительеелечение.Од, оеако

существуетмн

е-

ние,чточастотапобочныхэффектовПСПсоотчасетсотевует

возникнпр пступовпрэтвениямуприпадковфилактику

проводитьнеследует

2. коагулопатия(иатрогеннантико)должныбытьапргуляция

е-

кращены

3. хирурэвакуациягематомыичеспо ая

азанапри:

A. симптораженматочаговые( сическмптомы,изм е

е-

ненияумственногостатусаи.д.)

B. примахтолщинеболее≈1см

ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИ

Е

Вархирургическихантывмешательств

ЕдимнонаилучшеменогоспособеялеченияхроническихСДГ

нет.Деталихи

рургическихметодикфрезевые( отверстия,использов

а-

ниесубдуральногоренажаидр.)

см.ниже .

1. наложениедвухфрезевыхотвп омываниестийчерезних

тепловатымфизиологическимрасдопвех,орпокажиом

д-

конестчисанетьой

2. однобольшое« »фрезевое

тверстдляпромыванияаспире

а-

ции(

см.ниже )

незначительным)

см.ниже

4. twist drill краниостомия:

(обратитевнимание,чтопри

использованиитонкогодренажа,установленногопросверле

н-

нотверстие,частоповскопленияаорногожидкостивыше,

чемприфрезевыхотверстиях)

5. стандкрасниотомияртнаяиссечениемсубдуральноймембр

аны

(можетпонадобитьсявслучаяхмногв зобновленикратного

я

СДГпослеприменвышописанныхпроцедурния,во

зможноиз

-

запросачиваниячерезсубдуральнуюмембр)Ост. бе ется

207. Нивкоемслучае

з-

опаснымиполноправнымметодом

неслед

у-

етпытатьсяудалявнулистокреннийькапс

поверхностимозга

.

32.Диффередиагнциальныйоз

1428

Мет,кообеспечиваютторыедикидлительныйдренажспосо

б-

ствуютуменьшениюостаточнойжидкостипредотвращаютее

о-

вторннак:опление

см.ниже

1. использованиесубдуральногоренажа:

2. большоефрезеотвподврстиеоеисочноймышцей:

см.ниже

3.

впервые24

-48 чпослеперацииназначПР,головациентают

впостелидолжнанаходитьсявгоризп ложениинтальномво(

з-

можнаподушка1 ),умереннуюгипергидратацию,чтопржет

и-

вестик

↑ объемамозгаивыдавливаниюостаточнойсубдурал

ь-

нойжидкостипри(использованиису

бдуральногодрещенажа

24-48чпослеегоуд

аления)

4. еслимозгплохорасправляется,иногдарекомендуютдлител

ьное

эндолюмбальнвведениежидкости,однакприэтвозможные

осложнения156

TWIST DRILL КРАНИОСТОМИЯПРИХРО

НИЧЕСКИХСДГ

Счи, притэтомается

методепроисходитболеемедленная

декомпрмозгаиудаеизбтсяиярезкихколебанийжатьдавл

е-

ния,чтобываетприиспользованиидругихметодовможетпр

и-

водитькосложнениямна( ,паренхиматозноеримеркровоизли

я-

ние)Этовмешательство. жносуществитьп

одместнойанест

е-

зинепй

осредственупостелибольного.

{Проиракожизрезводят0,5смпроекциикраягематомы,з

атем

подугломв45°кповерхностичерепаделаютотверстиетонкимсве

р-

ломвнаправлениидлиннойосигематомы.Есверлолинепрошлоч

е-

резТ МО,тоеепрокалываютспинальнойиглой18

Ga.} Всубд

уральное

прострустанвентрикулярныйавливаютствокате,коперодс

о-

единяюткмешкуизкомплектадлястандвентрикулостомииртной,

о-

торыйвешаютна20см

ниже краниостомическогоотверстия

179-181 (с м.

ниже Субдренажуральный

)Пациент. долженсоблюдатьПР(

см.в ы-

ше)Адекватн. дренажаоцениппостьвКТто.аютДренажудным

а-

ляютпослетого,какэв

акуироважидкостипокраймер≈20%ней

приулучшениисостоянияпац

иен,чмтапроизойтижетвсроки

от1

до7в(сре2,1д).нем

{Иногдавсистемудобавл

яютклапаннизкого

давления,чтобыизбезабросажидкостиатьиливозд

уха. }

ФРЕЗЕВЫЕОТВЕРСТИЯП

РИХРОНИЧЕСКОЙСДГ

ВоизбежанииповторобразСДГнеследуетогованиядела ь

маленькие фрезевыеотверсти

яесли(неиспользсубдуетсяральный

дренаж)В.подвисочнойобластиделаютбольшое, Ø>2,5смотверстие

32.Диффередиагнциальныйоз

1429

(рекомендуетсяегоизмеритьчно)С.помощьюбиполярнойкоагул

я-

циисморщиваюткраяТМОнаружноголисткакапсулыгематомыдо

границкостноговерстия

(неследуетпытараздься

елиэслоит,ь

т.к.этоможетпривестиккров)Этообеспечивает. ечениюпостоя

н-

ныйоттокжидкости,котораярезорбируетсявисочноймышц.Отв й

р-

стиеможноприкрытькусочком

Gelfoam®,чтобыпредотвратить

о-

сачиваниесвежейкрови

втрепанационное

тверстие.

СУБДУРАЛЬНЫЙРЕНАЖ

Длясубдуренажаальногоекомендуетсязакдренытажная

система.Прииспользованиивентрикулярногокатетерамогутвозни

к-

нутьтрудности,.к.отверстиянегонебольшиерасположенына

кончикесделаны( та

кдлятого,чтонбеилокиыхоровалисьио

и-

дальнымсплетениемприобычномиспользованиикатетерадляшунт

и-

рованияЦСЖ),особеннопригусодержимомтомгематомыно(пол

о-

жительныммоменявляетсято,чтомемдренажявляетсяный

це-

лью этогометода)Дре.

нажныймешокустанавливают≈50

-80смн

и-

жеуровняголовы

210,211. {Другвариантомявляетсяиспользование

дренажнойсистемы

Джексона-ПраттаPratt®снебольшимразрежен

и-

ем,котороеобеспечхорошийоттимевакдностороннийеткл

а-

пан. }

Поперациислеб

ольдолженнаходитьсяойвгоризонтальном

положении(

см.выше )С.профилактическойцельюможноназначить

антибиотикина≈24

-48чпослеудалдр,ензаэтовремяияажабольн

о-

гопостпереводятпенновозвышенноеложение.Длят

ого,чтобы

иметьсравнительную

информациюнаслучайухудшениясостояния,

следуетпроизвКТпередудалениемдрсти

енажаили(вскпегослере

удаления).

Исходы

Клиниулучшнаблюдаетсяеское, ниелиуб уральноеавл

е-

ниеснижпрадокенулят,чтоическисяобычнопроисходитприуд

а-

лении≈20%жидкости

210.

Упациентовсвысокимдавлениемсубдуральнойжидкости

происходитболеебыстроерасправлениемозгаклинич ское

211.

улучшепациентов,чем снизкимдавлением

Послелечастонаблюдаютсянияостаточныесубдуральные

скопленияжидко

сти,нодляклиничулучшениятребуетсяского

полногоисчезновенияжидкостинаКТ.НаКТна10

-есуткипосле