Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1411

някрылаоснодля(внойстиф полезноксациииспользоватьфибр

и-

новыйкле).

НадклоспомещаюткутичныйндноПЧЯ,

чтобыизолир

о-

ватьТМОотлобнойпазухипредотвратитьобразолик ание

рной

фистулы.}

ПерелпоЛеФорумы

•

ЛеФор

I: поперечный.Линияпереломаресекает

пластинку

крылонебкостиверхчелюстисразунвышеойверхушек

верхнихзубов

•

кверхучерезнижнийкрайдноорбитынаеемедиальнуюсте

н-

ку,апотомчерезн

осолобныйшов

•

ЛеФор

III: краниофациальнаядислокация

.Переломпроходит

пла-

поскуловымдугам,скулолобншву,носолшву, обному

стинке крылокостиднореуотдб(нойитверхнююляет

челюстьотчерепа)

Пневмоцефалия

Т.н.аэроцилипне.Определенвмоцеле

ие:наличиегазавп

о-

лостичер.Непаобходимоотличатьнапряженнойпневмоцеф

см.ниже

алии,

прикоторойгазнахподдавлениемится(

)Газможет. нах

о-

дитьсявлюбомместе:эпидсубдурально, ,интрапаренхимато

з-

ноиливжелудочках.

Клиническиепроявл

ения:Г/Бв 38%случаев,Т/Р,припадки,

головокружение,заторможенность

152.Шумплескаявляетсяпатогн

о-

моничнымпризнаком,нообнаонуживаетсяедко≈(7%случ

аев).

Принапряжепневмоцефалдругиемогутнаблюдатьсянойи сим

п-

томы,типичныедлюяобого

ъемногопроцессара(

звитиеочаговой

неврологическойсимптиливышеннматики

огоВЧД).

32.Диффередиагнциальныйоз

1412

3.

удалениехроническойСДГчерезфрезевоеотве

р-

стие156,157:частотавероятно<2,5%

157,хотяесть

о-

общенияболеевысокойча

стоте

B. посттравматическая

1.

перелом,проходящийчерезпридазухуточную

(включаяПОЧ)

2.

открытыйперелсводачере(бычномсповра

е-

ждением ТМО)

D. эрозиякостейчерепаопухольюостеома(

159,эпидерм оид160,

опухольгипоф

иза)

C. спинальнойанестезии

161

4.

баротравма162:напри., одводномплаваниичерез(дефектб

а-

рабаннойпер

епонки)

5.

можетбытьспровоцикворноговасистемойдля дренира

о-

вапринаияликвореичии

Напряженнаяпневмоцефалия

Накоплгазавполостичерепаподние

↑ давлениемвозможно

прислед

ующситуациях:

164

1.

когданарзаказотаозисьюнепрекращендозашиванияТМО

(см. Закисьазота

,с.2)

2.

клапанныймеханизм:дефектпозволяетвоздухувходить

о-

лостьчерепа,заполненнуюподатливымсодержимыммозгом( ),

нонедаетвоздухуилиЦСЖ

ыходитьиз

нее

кнезначительувеличеобъема≈4%номуию

165

4. припродолжающемикробногазообразованиимся

Диагностика

166.Мин и-

Пневмоцефалиюлегчевсе

годиагнКТостировать

мальныйобъемвоздуха,котможноприрыйэтомопределить,соста

в-

ляет0,5мл.Воздухвыглядитчернымтемнее( , ЦСЖ),коэ

ффициент

32.Диффередиагнциальныйоз

1413

симптома «горыФуджи»

,прикотор

омвоздухокружаетполюсало

б-

ныхдолейиразделяетих

157.Газвполостичерепаможетбытьвиден

наобзоркраныхи

ограммах.

Посколькуобычнопневмоцтребуетспециальногофалия

е-

чения,оченьважноотличатьеенапряженнойпневмоцефалии,кот

о-

раятреб уетудаления, слитановисимп.Ратоматическойся

зличить

ихбываетнепросто.Напр.мозг, ,сда

вленныйхроническойСДГ,после

ееудаленияможетплохорасправляться.Приэтомздаетсявпечатл

е-

ние,чтов ,находящийсяздухнадним, поддавленится

ием.

Лечение

Вслучае,когдапн вызванмоцефгазообразующимилия

к-

роорганизмами,лечениенаправленоликвидациюинфекции.

Лечениенеинфекционнойпростойпневмзависитцефалии

о-

гоимеетсяилинетликворрея.Еслиеенет,тогазсовременемрасс

о-

сется и,еслионневыз

ываетзначительногомасс

-эффекта,тобольного

можнопростонаблюдать.Если

одозреваликворрея,то чениется

проводитсякакприлюбойликворнойфистулесм(.

Ликворнаяфист

у-

ла,с.167).

Напряженнуюпневмоэвакуирцефалиюбход; мовать

это

а-

коежнеотложноевмешательство,какипривнутричерепнойгемат

о-

ме.Послеудалениягаза,нахоподавлениемящможетпроизогося

й-

тирезкоеулучшенсостоянияпац.Возможныеиевариантынта:нал

о-

жениеотвсверломрстилифрезойипроколлияспинальной

иглойч

е-

резимеющфрезотвенапр(вое.сяпослрстие, крани

отомии).

24Пер.4.чер4.удетейломыпа

Вэтомразделерассматриваетсярядспециальныхсоображ

ений,

касающихсяпереломовчеруд. тейпа

Такжесм.

Злоупотреблениенад

детьми,с.678.

Посттравматичлептоменингеальныескиекисты

Т.н. растущиеперчерломыпа

.Посттравматическиелептом

е-

нингеальныекисты(

ПЛМК)отличараютсяхноидальныхкист..(

лептоменингеальныхкист,конеявляюорыепосттравматическся

и-

ми)Этосо. связатояниелиниейп

ерелома,котппрошествиирая

временирасш.Обычнокистаряетсянеимеетсимпт,ноиномовгда

онаможетвызыватьмасс

-эффектсневрологическимдеф

ицитом.

Др.

32.Диффередиагнциальныйоз

1414

ПЛМКвозникаюточень

редко,всего0,05

-0,6%случаевпер

е-

ломовкостейчерепа

168,169.Обычнодляеевозникновениянужносоч

и разрывТМО.Средний

е-

таниеуслов:оченьширй

окаялинияперелома

возпэтомрповрежденииаст: года<1;больше90%случаевприх

о-

дятсянавозрастдоле3

т170 (дляформированиякисможетребоваты

ь-

сябыстрорастущийм зг

171)Им. редкописанияютсяПЛМКеу

взрослых172-174 (к1998г.влитературебылоописановсегонаблюд5

е-

ний174)В.большинствеслучаевПЛМКпроявляетсявидекожного

б-

разования,хотяиме

ютсяопидвухслучаевания,когдаединстве

нным

проявбытолькоГ/Бениема

172.ПЛМКредковозникаютпозжем6

е-

сяцевмометравмы.Унекотадетейвтечорыхпенедельрвыхие

линияпереломаможувелич,тнопрэтомнеивозникаетватьсяпод

а-

поневротическогообр,зазованиятечмениесколькихмесяцев

переползаживаетомностью.Длятакихслучабылопревдложено

названиепсевдо« »перастущегоел

ома175.

Ренгенпрояв:расширлогичлинениеп реломаскоеиние

изъеденностькраев.

Лечение

Лечениеистин

нойПЛМКтолькохиру, ргическоеебующееоб

я-

зательноговосстанцелТМОо.стностивл.к.дефектТМОнияобы

ч-

нобольшекостногодеф,целесообразноктапроизвестикр

аниотомию

вокругместаперелома,ликвидир

оватьдефектТМОипомекостить

наместо 173.Псев«

дорастущий»пернеобходимоломнаблюдатьренг

е-

нолиогическиперироватьтолькотомслучесли, расхождение

о-

храняболеенескольктсямесяцевилиеслвозникнетподапоневрх

о-

тическоеобразование.

СкринингформированияПЛМК

Еслиобнаруженоувеличениеш

иринылиниипереломавра

ннем

периоде,нобезформироваобразованияподап невротического,п

о-

вторснчерезимките1

-2месяцадля(исключенияпсевд«

орастущего»

перелома.Умолодыхпациентсрасхкостныхждениемкраев

б-

ластипереломаши( этогорасина

хожденияобычноуказ

ываетсяредко)

целесообповторитьснимкичерез6азно

-12меспослетравмы.Однако,

посквбольшинствеслучаевькупричинойобнаруженияПЛМКявл

я-

етсявозникновепальпируемогокожобразование,рутинноеия

осуществлениеконтрольных

аниограммможетбытьэкономически

неоправдано.

32.Диффередиагнциальныйоз

1415

Переломпотипувмятинышардляп канг

-понга

Локальноевдавлениеначерпотипувмятинышарикадля

пинг-понга.Обычновстречаетсятолькоунов ,обларожденныха

ю-

щихпластичнымчерепом.Есливдавлениепр

оизошловтеме

нно-

височнойобластиприотсутствииповрежд

енияподлежащегомозга,то

никакоголечтребуетсяния,..деформацияобыисчезсаманоет

собойпомереростач .Депаформациивлобнойобластимогутп

о-

требоватьреконструкциикосметической

целью.Дляэтогопроизв

о-

дитсянебольшойкожныразрезпозадиволосистой,вблниид зи

е-

формациинакладываютот костериустраняютиеепомощью

элеваторанапр(.дисс, П нфиктора

лда#3).

24Геморрагические.5. ушибыголовногомозга

Т.н.травматиче

скиевнутримкров.Померезговыеизлияния

развитиянейровкропределяющие, зуалтерииэтотвидзатции

о-

логии,менеявляютсялисьобщепринятыми.Часторассматриваю

т-

сякакзоныповышеплотнаКТн(екоостинойавторыскл е

ю-

чаюточагиØ<1см

176). Масс-эффект,которвызтравматичыйвают

е-

скиеВМК,обычноменьшеихсобственныхразмеров.Наиболееча

сто

онивозникаютместах,гдепривнезапном

рможениигол вызг

ударяетсяовыпуклостивнутре

ннейповерхнчерена(.,порлюсасти

вис,лобнойич

затылочнойдолей)настопроне

иложениясилы

илинапротивополо

жнойстороне.

СтечениемвременитравматическиеВМКчасто

↑ вразмереи

сливаюмеждусобой,чвиднотсянап

овторКТ.Онитакжеыхмогут

появлятьсячерезнекотвремяслеавмысмое.(

Отсроченные

травмануткровическиеимоизлияниязговые

ниже)Через. нескол

ь-

комесяцевпослетранаКТГМмыожетвонебще

статьсяникаких

следовушиилимогутбминимальныеытьочагиэнцефаломал

яции.

Лечение

Внекоторыхслучаяприугрозевклиненияможе

тбытьпоказана

хирургическаядекомпрессия.

Отсрочетравматическиенутримозгные

овыекровоизлияния

УпациентсШКГ≤8частоств≈10%авляет

177,178 (оназависит

отстепениразрешениятомографа

36,временипроведениясканиров

ания

ипринякри).тыхериев

Большинствоотсроченныхтравматических

вмы178.В

внутричекровоизлиянийп оисходитепных

×72чпослетра

32.Диффередиагнциальныйоз

1416

некоторыхслучаявнезапноеухудшсостоянияпострадавшихнием

о-

жетпроисходитьнафоне

орошегосамочувствияхотя(надолюэтого

видаповрежденийприход

итвстолькояего12%пациентов,которые

«разговариваливдрухудшились»

179).

Факторы,влияющиенаформиотсроченныхтравматичваие

е-

скихвнутричерепкрово:местсистемнаязлиянийкоагулых

о-

патия,кровзонуоизлияниенекротическогоразмягчени

180.

ямозга,сли

я-

ниемикроэкстравазатов

Лечентаже,кприакоетравманутричерепныхических

кровоизлияниях(

см.выше

).

Исходыдляпациентовотсрочентравматическиминымиу

т-

ричекровоизлепными,приводимыелияниямитературе,общем

180.

хуже,алет

альностьколеблетсяот50%до75%

24Эпидуральн.6. гематомаЭДГ()

я

ЧастЭДГ: от1%всехгоспитализацийпострадавшихЧМТ

(чтос ставляет≈половинуотпос острымирадавшихСДГ)Соотн.

о-

шениемуж: чиныенщины=Обычно4:1наблюдаютсяу. молоды

х

людейиредковстречаютсявозрасте<2летили>60летвозможно(

потому,чтовэтихвозрастныхгруппахТМОкрепчефиксирована

внутреннейкостнойпластинке).

Общепринято,чтопричинЭДГявляетсявреждениейсредней

оболочартериивм выхчнойсте

одаизкостнборвобластиздый

птерипероначевлотремепанно

-височнойобласти.Возник

а-

ющееприэтомартекриальновотечприводиткотслойкеТМОние

отвнутреннейкостнойпластинки.Другимвозможнымвариантомя

в-

ляетсяпервоначальнаяотслойкаТМ

Оспоследующимкровоизли

янием

вобразпо.лостьвавшуюся

Источниккро:вотечения85%случаев

- артекриальноеовот

е-

чениедля(ЭДГСЧЯнаиболеечастымисточникомявлясредняятся

оболочечнаяартерия)Большинство. остальныхслучаевприходятсяна

кровотечениеизсреднейоболочечнойвеныилидуральногосинуса.

70%ЭДГрасполаглатеральноотполушарияютсяГМэпице

н-

тромвобластиптер.Остальныеона

– влобнойилизатылочнойобл

а-

стяхиливЗЧЯв(среднемнакаждуюизэтихлокалприходзацийтся

по5 -10%с лучаев).

КлиническиепроявленияЭДГ

Классическаякартинакак(«вучебнике»)встречается( <10

-27%

случаев53):

32.Диффередиагнциальныйоз

1417

• кратковремУСсразупослтравмыенная

• занейследуетсветлый« промежуток»продолжительностьюв

е-

сколькочасов

• затемвозникаютнарушениясознания,

контралатеральныйгем

и-

парез,ипсилатеральноерасширениезрачка

Еслинебудетоказанапо,моразвитьсягутщьдецеребрацио

н-

наяригидность,повышениедавления,нарушедыха,которыения

приводутксме

ртипациента.

Ухудшеобычнаступаетвтечиео ние

колькихчас,нов

иногдаэтоможбытьесколькоднейиливредкихслучаяхдаже

недельсветлый(«про»мобытьжболееупродолжительнымк

привенознкров).омтечении

Другиеклиническиепроявления:Г/Б,рвота,припадокможет(

бытьо

дносторонним),гемиг

иперрефлексиясимптом+ Бабинскогона

этойжестороне,повышениедавленияЦСЖЛП(проводитсякрайне

редко)Брадикардявляется. обычнопоздниммптомом.Удетейпри

падении Htc на10%смоментапоступвстационарследуетзапния

о-

дозритьЭДГ.

Гемипарезн

евсегданаблюдаесто,протнесяивоположной

расположениюЭДГ.Присмещенииобъемнымобразованием

ствола

ГМможетпроизойтиприжапротножкивоположнойемозгакраю

выремознаметажечковогоки.Гемипа,возникающийэтомр,езб

у-

детнасторонегемат

омы( ипсилатерально)т.н.(феноменКерногана)

181,

ложныйлокализущийсимптом.

У60%постраднаблюдаетсявзрачкаши,пхвичемение

85%случаевэтопроисходитнасторонегематомы.

В60%случаевненаблюдаетсяпервичнойУС.Предостережение:

«светлыйп

ромежуток»можетнаблюдатьсяипридругихсосто ниях

(напр.приСДГ, ).

ДД:включаетпосттравматсиндромДенн ческий

-Брауна,при

котприотсутствииромВЧГиливнутричобъерепного

многопр цесса

послесветлого« промеж»настбрадикардупалиткаскороткиям

и

приступамибеспокойстварвоты.Приэтомсиндромеу

етеймогут

бытьГ/Б,сонливостьспутанность.Теоретическоеобъясн

ение:форма

вагусногосинк пальстоя, деенакоеобходимонияго

тличатьот

ЭДГ.

32.Диффередиагнциальныйоз

1418

32.Диффередиагнциальныйоз

1419

небольшаямах(толщина≤1см

)подостраяилихр

оническая

мптоматику

(напр.легкую, сонливость,Г/Б)приотсутствпризнаковвкл. нения

НесмнасоооконсерваттрябщениялеченЭДГЗЧЯ,учиивномтывая

ихбóльшуюопасность,восновномре

комендуетсяхирургическоел

е-

чение.

В50%случаевна5

-16суткинаблюдаетсянебольшоевременное

↑ гематомы,итогдавнекоторыхслучаяпри(по признаковвлении

омии185.

вклинения)возникаютпо экстазанияренинотй

Хирургическоелечение

УдалениеЭД

Гпроизвусловияхопердят,зационной

с-

ключениемситуации,когдавкливозникаетепосредственноние

вприемном тделении.

Показаниядляхирург

ическоговмешательства

1. любаясимптоматическаяЭДГ

2. остраябессимптомнаяЭДГ>1смтолщпр(измерениинойв

а-

момширокомместе),..гемабольшейтомылщинырассас

ы-

ваютсяоченьплохо

3. ЭДГудетейпредставляютбóльшуюугро,чемзрослыху,

о-

сколькунихменьшесвободногопростчер.Уанстваепей

порогдляхирургическоголеченияоченьнизкий

ЦЕЛИХИРУРГ

ИЧЕСКОГОВМЕШАТЕЛЬСТ

ВА

1. удаленсгус:прэтиомкае

↓ ВЧДиликвидируетсямасс

-эффект;

{кровьобычнопредсплотнымолстымавленасгустком,поэт

о-

мунеобхдоступковсейчтидимповерхностигемат

омы}

выхсреодболочечнойанейартерии).

{Дляпроведенияаде

к-

ватногогемостазатакжетребуетсяширокаяэкспозиция

}

3. профиларециди: кТМОтсвицентрекаруйтекостному

лоскутуикраямкос

тногод

ефекта

Отсроченнаяэпидургем льнтомая

Определение:ЭДГ,отсутствующаянапервКТ,ноимечной

ю-

щаясяприповторнойКТ.Внесколькихсерияхтакиегематомысост

186,187.

а-

вили9 -10%отвсехЭДГ

32.Диффередиагнциальныйоз

1420

Теоретфакторыиформческотсроченнойскаи ЭДГва ия

(NB:многизэтихфакторовмогутепоявитьсяуже

циип ациентаспервичноотрицательнойКТ):

1. понижениеВЧД:медикнапр(.осмо, мендиурт)озноеичский

и/илих рургическоенапр(.удалени, гемнапрт мытивоп

о-

ложнойстороне);врезультате

нижаетсятампонирующийэ

ф-

фект

2. быстраякоррешогемодинамический( ацияудар«»можетв

ы-

зватьформиотсроченнойЭДГ) ва ия

3. коагулопатия

ВредкихслучаяхописаноформиотсроченнойЭДГприва ие

нетяжелойЧМТШКГ(>12)

189.ТипичнымризнакомотсроченнойЭДГ

считаналипертсячеиеломареп

189.

Основойдлядиагностиявляевысонасторожеепеньсякиая

н-

ности.Необходимоизбегачувстваложнойуверень,возникшегоости

врезультатепервичнойнегативКТ.Воднойсерииеврологичой

е-

скоестояниз6пац7 иент

овулучшалосьилиоставалосьнеизме

н-

ным,несмотрянаувеличениегематомыно(концеконцовбольши

н-

стваизнихоновсе

-такиухудшилось)У.из1пациентов5 ,которым

провмондВЧДи,небылоторинглсяподъемаВЧД,свидетельству

ю-

щегоформированиигематом

ы.ЭДГможетвозникнутьпослеудал

е-

ниядругоговнутричерепногообразования,какэтобылоиз5пац7

и-

ентов ×24чпослеудалендругойЭДГ.Уиз6паци7я вместентов

епа187,но

формиотсроченнойЭДГбылваизвестныйперия рлом

вдругомсообщперении

ломанебылониуодногоизпац3

иентов188.

ЭпидургематомаЭДГ()заднейльчерепнойямкиЗЧЯ()

190

Составляют≈5%отвсехЭДГ.Болеечавстречаютсяо

е-

чениедвухпервыхдесятилетийжизни.В84%случаимеетсяп в

е-

реломзатылкости.Т у≈чнойлько

3%детспереломамийзат

ы-

лочнкостивозникаетЭДГй.Источкровотеченияайтиик

обычнонеудаетимеются, частоповрвенозныхсинждения

у-

сов.Мозжечковыесимпт

омыпрактическивсегдаотсутствуютили

выраженыоченьслабо.Приналсимптоматикичииреко

мендует-

сяудалениегематомы.Общая

етальность≈26%присочетании(

интракраниальныповреждениямионавыше).