Нейрохирургия (Гринберг)
.pdf
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1401 |
||
ныхрежимовназначениясле:дексаметозонующий( |
|
Decadron®),пе |
р- |
|||
воначальнаядозамг1/кгв/ведин,поддерживающразово |
|
|
аядоза0,25 |
|
||
мг/кгкаждыеч6;есличер3нулучшениязт ,товведсл ниедут |
|
|
|
|
||
прекратить. |
} |
|
|
133,включаякоагулопатию, |
|
|
МогутнаблюдатьсятяжелыеПД |
|
|
и- |
|||
пергликемию134 снежелатэффнаотекмозгактомльнымсм.( |
|
|
|
Воз- |
||
можныенеблагоприятнпобочныеэффектсте ые |
|
|
роидов,с.11),п |
о- |
||
вышеннуючастотуинфекций. |
|
|
|
|
|
|
Внастоящеевремяизучаетсявозможностьприменениянегл |
|
|
|
ю- |
||
кортикоидныхстероидовнапр(., 21 |
-аминосте,..лазароидов |
идов). |
||||
24Терапия.3большими.4. дозарб туратов |
|
|
|
|
||
Теоретическиблагоприяэффектыотис ные |
|
пользованиябарб |
и- |
|||
туровприЧМТсвязываютвазоконстрикцинеповрежденныхй |
|
|
|
о- |
||
нахмозга,чтовызываетшунткровиишемизированныерование |
|
|
|
б- |
||
ласти),понижениемметаболическойпотребностивО |
|
|
2 |
ссопутству ю- |
||
щимпонижениемМК,удалениемсвободныхрадикалов, |
|
|
|
меньшением |
||
количествавнутриклеточногокальциястабилизациейлизосом |
|
|
|
135. |
||
Сущнексомнениятвуютторыетом,могутлибарбитуратыпон |
|
|
|
и- |
||
зитьВЧД,когдадругимиспособамилечнудаленияэтогосьбит |
|
|
|
|
ь- |
|
ся136.Сущеисследисхтвуюттравмыо,которыеваниядов |
|
|
показывают |
|||
какположительныйэффект |
137,138,такиотсутсттаковогоие |
139,140.Пац и- |
||||
енты,укоторыхнаблюдотвреаназначениетнлкциясьбарбит |
|
|
|
у- |
||
ратов,именьшуюилетальность(33%),чемтеукогонеудалось |
|
|
|
|
||
добитьсяконтроляВЧД(75%) |
138. |
|
|
|
|
|
Фактором,ограничивающимвозможностьпримдлеянения |
|
|
|
е- |
||
ния,обычноявляетсягипотония,из |
|
-завызываемогобарбитуратамип |
|
о- |
||
нижениясимпатическоготонуса |
141с.354)( |
(приводящкпериферичго |
|
е- |
||
|
|
|
||||
скойвазодилатации)пряумереннугнетениямио.Гипкардаго |
|
|
|
о- |
||
тониянаблю |
даетсяу≈50%боль,несмотряадекватныйыхОЦКи |
|
|
|
|
|
использовадофаминиеа |
142. |
|
|
|
|
|
NB:теряетсявозмкожнтроляеврологическогост,ьатуса |
|
|
|
|
||
поэтнеоконтролироватьбходимомуВЧД. |
|
|
|
|
|
|
«Барбкома»итлиуеброапильшимиваядозами? |
|
|
|
|
|
|
Еслибарбитуратывводятдо |
|
техпор,поканебудетзнач |
и- |
|
||
тельугнетенияЭЭГого,эторассмкакнастоящаятривается |
|
|
|
|
||
«барбитурокома»Это.приводиткмахая |
|
|
↓ уровняметаболич |
е- |
||
скогопотребленияО |
2 иМК 43.Однако,вбольшинствеслучаев |
простостр |
е- |
|||
назначаюттерапию« большимидозами»,прикоторой |
|
|
|
|||
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1402 |
|
мятсяподдеопредживать |
|
еленныйуровеньбарбитуратовплазме |
|
|
(напр., 3 |
-4мг%дляпентоба |
рбитала),хотямежсодержаниемву |
|
|
плазме,положительнымэ |
яции43. |
ффектомисистемнымиосложнениями |
|
|
нетпрямойкоррел |
|
|
||
|
Дополнительныемепроведениитер |
апиибольшими |
|
|
дозбами рбитуратами: |
|
|
||
1. |
используйтекатетер |
|
Свона-Ганза влегочнойартерии |
× пер- |
|
вогочасавведенияначал |
|
ьнойдозы |
|
2.н/гзонддляаспирациибольш( дозыбарбитмогуератов вызватьпаралитикишечнуюнепроходимость);ескуюдотех
|
пор,покапроводи |
|
тсялеченбарбитуратами, спользуйте |
|
||
|
в/вввед енизбыточногоекол |
-вапитательныхвеществ |
|
|||
Показания |
|
|
|
|
|
|
|
Использбарбитуратовд бытьлжнованиеоставленодля |
|
|
и- |
||
туаций,когнедаетобеспечитьконтрольяВЧДвышепер чи |
|
|
|
с- |
||
леннымимерами |
138.Естьинформация, |
чтоиспользованиеих |
|
|||
профилактичецельюневлияетблагоприятнонаисходы,имкой |
|
142,кот о- |
е- |
|||
етзначительПДсвяза( основномгипотониейное |
|
|
|
|||
раяможетвызватьневр |
|
ологическоеухудшение). |
|
|
||
Выборпрепаратов |
|
|
|
|
|
|
|
Былисслерядпрепаратоднако, в,данныхв |
|
длятого, |
|
||
чтобырекометойилинойнихдоватьз,недостат.Наиболеечно |
|
см.ниже ),одн |
|
|||
подробноизученоиспользовпентобарбитала( ние |
|
а- |
||||
ко,всвязитем,чтоегод сту |
|
пностьвСШАуменьшилась,может |
|
|||
потребовзаменадругимиседаттьсяпрепаратами.внымиД |
|
ругие |
||||
препараты,которыеизученынестольподр:тиопентал(бно |
|
|
см. |
|
||
ниже),фенобарбитал( |
см..271 ),пропофол( |
см..655 )инебарбит |
у- |
|||
ровыйпрепаратэтомидат( |
|
см..778 |
). |
|
|
|
Пентобарбитал( |
Nembutal®) |
|
|
|
||
|
Пентобоблраначарбднимпоет( талэ омный |
|
ффект |
|
||
уже≈ |
через15м)икороткнпродолжидейс(3твияельностью |
|
|
-4 |
||
ч),периодполураспада15 |
|
-48ч.ВСШАвнастоящеевремятрудн |
|
о- |
||
доступен. |
|
|
|
|
|
|
Протпролечведенияколп тобарбиталомдлявзрослых
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1403 |
|||||
|
Сущнескольпроттвует.Достаточноколовпростой,и |
|
с- |
|
||||||
пользовавшийсяврандомклиническомиспытзированном |
|
а- |
|
|||||||
нии143: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• |
первондоза: чальная |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
1. пентобарбитал10мг/кгв/ввтечение30мин |
|
|
|
||||||
|
2. потоммг5/кгкаждыйчраза3 |
|
|
|
|
|
|
|
||
• |
поддерживающаядоза:мг1/кг/ч |
|
|
|
|
|
|
|
||
Босложныйеепротокол: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
1. |
первондозачальная |
|
:пентобарбитал10мг/кг/чв/в |
|
×4 чсл |
е- |
||||
|
дующимобразом: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A. втечпервогочасание |
|
|
: мг2,5/кгв/вмедлеединорно |
|
а- |
||||
|
|
зовокаждыемин15раза4всего( |
|
|
|
|
|
× первогочаса: 10 |
|
|
|
|
мг/кг)подстр |
|
огимконтролемАД |
|
|
|
|||
|
B. впоследующиеч3 |
|
|
:постояннаяинфузи10мг/кг/ч |
|
-ра дляв/в |
|
|||
|
|
(разведите2500мг250млподходящегор |
|
|
|
|||||
|
|
введения; |
× каждогочасавводитекол |
|
-вомл,равное |
е- |
||||
|
|
сутелапациентавкг) |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
поддерживающаядоза:инфузия1,5мг/кг/чразведите( 250 |
|
|
|
||||||
|
мгв250млр |
-радляв/ввведения; |
× каждогочасавводите |
|
||||||
|
кол-вомл,равноевесутелапациентавкг×1,5) |
|
|
|
|
|
|
|
||
3. |
проверьтеуровеньсодержанияпентобвплч рбиталазме |
|
|
е- |
||||||
|
резч1послевведенияпервоначальобычно; зыдолжной |
|
|
|
||||||
|
быть3,5 |
-5,0мг% |
|
|
|
|
|
|
|
|
4.затемпроверяйтеуровеньсодержанияпентобарбиталав плазмекаждыйдень
5. |
еслиуровень>5мг%иВЧДприемлемое,то |
|
↓ дозу |
|
||
6. |
вначале |
ченияопределите |
базослуховойвызванный |
|
||
|
ответствм згала |
|
.Можнонеделнаосноватьклиничи |
|
е- |
|
|
скихпризнаков.Присодержаниипентобарбиталамг>6% |
|
|
|
||
|
повторитеисследование |
|
базовогослуховоговызванноготв |
|
е- |
|
|
таствмозгала |
|
.Привозникновнарушенийи |
|
базового |
|
|
слуховоговызванноответаствм лагао |
|
|
↓ дозувнимание( : |
||
|
гемотимпаниумможетвлиятьна |
|
базослуховойвызва |
н- |
||
|
ныйответствм ла |
|
зга). |
|
|
|
7. |
цель:ВЧД<24ммрт.ст.иуровеньпентобарбитала3 |
|
|
-5мг%. |
||
|
Лечениепентобарбиталомможнопрекратитькакнеэффе |
|
|
к- |
||
|
тивное,если |
×24чприадекватуровнпрепасохромата |
|
а- |
||
|
няетсяВЧД>24ммрт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
|
|
1404 |
8. еслиВЧД<20ммрт.ст.продолжайте, лечение |
|
|
|
×48ч,апотом |
|||
постепенно ↓ дозу.Вернитеськпрежнейдозе,еслиВЧД |
|
|
|
|
|
||
вновь ↑ |
|
|
|
|
|
|
|
Длявосстановневрологическихфункцийтребуетсяен |
|
табл. 24 |
-22)Дляд. |
≈2 |
|||
д,свободныхотвведенияпентобарбитала( |
см. |
о- |
|||||
стоверногоопредсмертимозгасодержалениядолжнобыть≈ ие |
|
|
|
|
|
||
≤10г/мл.µ |
|
|
|
|
|
|
|
Табл. 24 -22Влия.разуровнейсодержанияиеыхпентобарбит |
|
|
|
алана |
|||
ЦНС* |
|
|
|
|
|
|
|
СтепеньугнетенияЦНС |
|
|
|
мг% |
|
µг/мл |
|
Уровень,пр |
иемдлядостоверногоемыйопр |
е- |
|
≤1 |
|
≤10 |
|
делениясмертимозга |
|
|
|
|
|
|
|
Пациентседатирован,расслаблен,легкопр |
|
о- |
|
0,05-0,3 |
0,5-3 |
||
сыпается |
|
|
|
|
|
|
|
Глубокаясед,пациентатруднодобудиться, |
|
|
|
2 |
|
20 |
|
угнетениедыхания |
|
|
|
|
|
|
|
«кома»убольши( пациенугнестваениеов |
|
|
|
5 |
|
50 |
|
сознаниянаступает |
резко) |
|
|
|
|
|
|
*уровнисодержанпентобарбиталапр дляпациентовведены, |
|
|
|
|
|
||
чувствителькнему;междучувствительнымиыхечувств |
|
|
|
|
и- |
||
тельнымипациентамисуществуетбольшаяраз:так,нечуица |
|
|
|
|
|
в- |
|
ствительныемогутнеподдаватьсясе прицжеуровне100и |
|
|
|
|
|
|
|
µг/мл |
|
|
|
|
|
|
|
Тиопентал( |
Pentothal®) |
|
|
|
|
|
|
Можетиспользоваться,когдатребубысдейротвующий |
|
|
|
|
|
||
барбитуровыйпрепанапр(.,/)иликогдаатнетпентобарбитала |
|
|
|
|
|
||
вбольшомколичестве.Можноисполедующимьзоватьобразом |
|
|
|
|
|
||
(внимание:сэтойцельютиопенталподробнонеисс ед |
|
144,145): |
ован,но |
|
|||
теоретическионаналогиченпентобарбиталу |
|
|
|||||
1. первондозтиопентал: чальнаямг5/кгпределы( : 3 |
|
|
|
|
-5)в/в |
||
×10мин |
|
|
|
|
|
|
|
2. затемпостояннаяинфузимг5/кг/чпределы( : 3 |
|
|
|
-5)в/в |
×24 |
||
ч |
|
|
|
|
|
|
|
3.дляконтроляВЧДможетпотребоватьсяповторноеболюсное введение2 ,5мг/кг
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1407 |
||
Инструментальнаядиагностика |
|
|
|
|
ПриКТПОЧчастоневыявляются.Болеенадежнымиются |
см.ниже )Чувств. |
|
||
обзоркраниклиническиеыеиограммыпризнаки( |
|
и- |
||
тельностьКТдиагностиувеличитьможно,испкользуярстный |
|
|
е- |
|
жим,тонкие≤5(мм)сркорзы |
|
онарныеизображения.ПОЧвидны |
|
|
видепросветленныхлинийнаоснованиичер |
|
епа. |
|
|
Непрямыерентгенологическиепризнаки,позволяющиепредп |
|
о- |
||
ложитьПОЧнаКТобзоркран:пневмоцефалияыхиограммахпри( |
|
|
|
|
отсутствииоткрытперелочерепасв игодамдиеетгност |
|
ическое |
||
значение),наличиеуровнявоздуха/жидкостиилизатемненияприд |
|
|
а- |
|
точныхпазу.Др |
. сопутствующиепризнаки:переломыпродырявле |
|
н- |
|
нойпластинкикрышиорбиты. |
|
|
|
|
Клиническиепризнаки |
|
|
|
|
Некоторыеизэтихпризнаковмогутпоявитьсячерезнескол |
|
|
ько |
|
часов: |
|
|
|
|
1. истечение ЦСЖизносаилиухарино( отоликвкворея |
орея) |
|||
2. кровбарабаннуюоизлияниеполостьгемотимпанум( ) |
|
|
||
3. кровзаушнойоизлиянобластсимптом( е |
|
Баттла) |
|
|
4. периорбитальныегематомыглаза(«ен»)собенно(двухст |
|
|
о- |
|
ронн)приотсупрямойетравмыствииорбиты |
|
|
|
|
5. повреждениечерепно |
-мозгонер: выхов |
|
|
|
A. VII (лицевой)/или |
VIII (слух)нер:обычновсочой |
|
е- |
|
таниисп |
ереломвискочнойстим |
|
|
|
B. I (обо)нятельный:ервчастоповреждаетсяприперел |
омах |
|||
ПЧЯ,проявляетсяаносми,такойпереломможетраспрй |
|
о- |
||
странятьсяканалзрит |
ельногонерваивызыповрать |
е- |
||
ждение II (зрит)нельногорва |
|
|
||
C. VI (отводящий)нерв:повреждениевозможноаспр |
|
о- |
||
странениипереломанаскат |
|
|
|
|
Лечение |
|
|
|
|
Назогастральныйзонд |
: Предуп:припереждениеломах |
|
||
ПЧЯописанопопадание/гзондавполостьчерепа |
|
|
147-149,чтос пр |
о- |
вождалосьлетальнымиисходами64%случаев.Возможмеханиые |
|
|
з- |
|
мы:черезпродырявлеистонченнуюпластинку: врожденная( ос |
|
|
о- |
|
бенностьиливрезультатехронси)нуиличесломаннуюитакогопри( |
|
|
|
|
переломеПЧЯилипримногооскольчатомПОЧ). |
|
|
|
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1408 |
|
|
Противопоказаниядлявведе/гзовслепуюда:иятравмаво |
|
|
з- |
||
можнымПОЧ,имеющвнастоящвремиизвлисяванамнестные |
|
|
е- |
|||
зе риноррея,менингсхроничесинут. ситомким |
|
|
|
|
||
|
ПрофилактикаАБ |
:СтандартноеиспользованиеАБпроф |
и- |
|||
лактическойцельюявляетсяспорным.Эт |
|
|
осправедливодажедля |
|
||
случаевликвореейсм(. |
|
Ликворнаяфистула |
,с.167)Однако,бол. |
ь- |
||
шинствоЛОРврачейрекомвестипереломындуют,проходящие |
|
|
|
|||
черезпридазухи,какточоткрынфтыеиони, цированные |
|
|
|
|||
назна7ачают |
-10дАБшироспектнапример( ого, а |
|
ципрофлок- |
|||
сацин). |
|
|
|
|
|
|
|
ЛечениеПОЧ |
:БольшиПОЧсамипосебентребуютство |
|
|
||
лечения.Однаковрезультатетакихперелмогутв зникнутьмов |
|
|
|
|||
ситуации,требующиеспецифическоголечения: |
150 (см. |
Травматическиеаневри |
змы, |
|||
1. |
«травматическиеаневризмы» |
|
||||
|
с.789) |
|
|
ККС,с.811) |
|
|
2. |
посттравматическиеККСсм(. |
|
||||
3. |
ликвофистула:присохраняющейсянаяотоликворееили |
|
|
о- |
||
|
ликворееможетпотребоватьсяхирургическоелечениесм.( |
|
|
|
||
|
Ликворнаяфистула |
,с. 167) |
|
|
|
|
4. |
менингитилиабсцессмозга:возможныприПОЧ,проходящих |
|
|
|
||
|
черезвоздушнсинуслобны( е |
|
еилисосцевидные)дажепри |
т- |
||
|
сутствииопределяемойликвореи;могутвозникатьдажечерез |
Посттравмаменингитический |
|
|||
|
многолетпослеПОЧсм.( |
|
|
, |
||
|
с.213) |
|
|
|
|
|
5. |
космдетическаяформация |
|
|
|
Переломы |
|
6. |
посттравматическийпарезлицн смрвавого. ( |
|
|
|||
|
вискочнойсти |
|
ниже) |
|
|
|
|
|
|
Переломывискочнойсти |
|
|
|
|
Хоничастотявляютсясмешанными,выдосновныхваеляют |
|
|
|
||
типапер |
еломоввиск :чнойсти |
|
|
|
|
|
1. |
продольныйперелом:встречаетсячаще(70 |
|
-90%)Частопрох. |
о- |
||
|
дитчерезпетро |
|
-сквамозныйшов,паралличерНСК.Чельноз |
|
а- |
|
стоможетбытьдиагностированп |
риотоскопииНСК.Обычно |
проходитмеждуул полукружнымиткойканаламивст |
оронет |
VII и VIII нервов,ноприэтомперелможетповреждатьсямец |
е- |
почслуховыхкосточека . |
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1409 |
|
2. поперечныйперелом:проходитперпендикулярноНСК.Часто |
|
|
|
проходитчерезулитку,приэт |
омвидеможетповреждатьсяк |
о- |
|
ленчатыйганглий,вызываяневрологическийдефицит |
|
VIII-го и |
|
VII-го нервов. |
|
|
|
Посттравматическийпараличлицн вогорва |
|
|
|
Посттравматическодностороннийпараличлиц рвавого |
|
|
|
можетбытьсвязанпереломомвиск . чнойсти |
|
|
|
Лечение |
|
|
|
Лечениечастоосложненомножественпоражевкл( ностьюий |
|
ю- |
|
чаяЧМТснеобходэндотрахеимостьюнтуб);приэтомальнойции |
|
|
|
бываетзатруднитопределитьвремявозникновенияпараличаьно |
|
и- |
|
цевогонерва. |
Рекомендации: |
|
|
1.независимоотвременивозникновения:
A.часто назначастероидыгл( юкокортикоиды)эффект(не доказан)
B.обычнопоконсультазанаЛОРврачация
2. вслучаевозникновенияодностороннегопериферическогопар |
|
а- |
|
личалицннепосрервавогопослетравмыдляпоявлственно |
|
е- |
|
нияпатологичизмененийналицевойэлских |
ектромиограмме |
||
(электронейронограмме 151)требуетменее72ча.Этихпацся |
и- |
||
ентовнаблюдают,.к.ониявляютсяпотенциальнымикандидат |
|
а- |
|
минаоперациюдекомпрессии |
VII нерва,еслинафонелечения |
|
|
стероидаминеотмечаетсяулучшениявремя( проведенияопер |
|
а- |
|
циинеоднозначно, обычноеепроизводятэкстренном |
|
о- |
|
рядке) |
|
|
|
3. вслучаеотсрвоченногозникновенияодностороннегоперифер |
|
и- |
|
ческогопараличалицнепроводятрвавогосериюэлек ронейр |
|
о- |
|
графическихисследований.Нарнарушенийстафункцииие |
|
и- |
|
цевогонерваили |
снижениеактивностиэлектронейронограммы |
|
|
на10%посравненпротсторивопюнафпронложнойе |
|
о- |
|
водимстертерапииомогиднойслупоказаниямижитьдля |
|
|
|
хирургическойдекомпспо( ,хотяулучшениеноессиивозможно |
|
|
|
от≈40%до≈75%случаев) |
|
|
|
24Крани.4.3. |
офациальныепереломы |
|
|
Переломылобнойпазухи |
|
|
|
Переломылобнпазухис ставляютй5 |
-15%переломовлиц |
евого |
|
скелета.Линп передломыйныестелобнойпазухикиейлечат |
|
|
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1410 |
|
консервативно.Пер |
еломы,переходящиеназаднююстенку,требуют |
|
|
|||
хирургическоголеченияв |
вязисуграспространенияозойинфекциив |
|
|
|||
полостьчерепа.Обнаружениевоздухаинтракранипростральном |
|
|
н- |
|||
ствепневмоцефалия( )наКТприналичииперелома |
|
бнойпазухи,но |
|
|||
приотсутствклиническихпр знаков,квореидолжносчитат |
|
|
ься |
|||
признакомповреждения |
ТМОоднако( ,этоможетбытьипризнаком |
|
|
|||
ПОЧ, |
см.выше ). |
|
|
|
|
|
{Анатсоображениямические |
|
|
|
|
||
|
Лобпазухиначинаютыеформироватьсявозрастелет2.Они |
|
|
|
||
становятсярентгенологическивидимыгода8, онгдараспрм |
135.Пазух авыстланадыхател |
|
о- |
|||
страняютсявышеверхнегокраяорбиты |
|
|
ь- |
|||
нымэпителием,слизиссекреткодренируетсяорогоыйвсредний |
|
|
о- |
|||
совойходчерезлобно |
-носовойпроток,расп |
оложенныйвмедиально |
|
- |
||
нижнему |
глупазухи. |
|
|
|
|
|
Хирургическиесоображения |
|
|
|
|
||
|
Приналичииранывлобнойоблапередстлобнойи ююку |
|
|
|
||
пазухиможб,нвключиважитьоранукожныйраз.Приотсуез |
|
|
т- |
|||
ствиираныпроизводятбиаурикулярный( |
souttar)разрезкожи.Пр |
|
остое |
|||
тампонированиепазухивоском( , |
|
Gelfoam®,кусочкоммышцыилиж |
|
и- |
||
ровойклетчатки)повдальнейшемышаету |
|
грозунагноения,также |
|
|
||
разрастанияслизиствозмфоржнымйированием |
укоцеле. |
|
||||
|
Заднююстенкупазухиудаляют.н(.кранилизациялобнойпаз |
|
|
у- |
||
хи)Затем. удаляютвслизистуюее(счищаютвнаправлениилобно |
|
|
- |
|||
носовогопротока,затемвворачиваютнего..забивают, его)Затем. |
|
|
|
|||
всвнутреннююповерхностьпазухиобрабабором,чтобыудывают |
|
|
а- |
|||
литьвозможныеостаткиклетокслизистой,котмпролиферрыегут |
136.Толькозатемпазуха |
|
и- |
|||
роватьипривестикобразованиюмукоцеле |
|
|
|
|||
можетбытьтампонирована. |
|
|
|
|
||
|
Приналичиипневмоцефалии,есливидимо |
еповреждениеТМО |
|
|||
необнар ужено,не проверибхгермедимоТМО,котораяичность |
|
|
|
|||
прилежиткзаднейстенкепазухи.Экстрадуральныйосмотриеереко |
|
|
н- |
|||
струпоказаныредкоция,т..приотслаивТМОднПЧЯваонии |
|
|
б- |
|||
ластирешетчатойкостичастовозникаютповре |
|
жденияТМО |
137.Интр а- |
|||
дуральнвосстановлениеТМОсуществлятрансплапомощью |
|
|
н- |
|||
танаиболее( таподходящфрагментявляетсяширокойфасции; |
|
|
у- |
|||
сочекнадкостницыобычвзятьпр,нотоньшеще),которыйфи |
|
|
к- |
|||
сируютнанужномместешвами, кзадиондолжен |
|
дохгреодить |
б- |
|||