Нейрохирургия (Гринберг)

1391

о-

см..654

и/илисмертимозга

85)

43 (дляизбежаниягипертензии).

2. поддержаниеЦПД>60ммрт.ст.

Осноцельюявнляекойнтролся

ьВЧД,одновременноЦПД

86

должнобыть>60дляп ддержадеквСАДаниятного

Хирургическоелечение

ЛюбуюСДГилиЭДГсмах

толщиной >≈1смнеобходимоуд

а-

лятьдляустраненияеевкладаповышениеВЧД.Больныесгеморр

а-

гическимиушибамиприпрогрессивномуху

дшениисосто

яниямогут

рассматриватьсякаккандиднаудалениезмозженноготы

згового

вещества(

см..651

).

Специальныелечебны

емероприятия

1. профилактикаобразованиястероязвесли( спользуютсядных

стероиды)илистрессовыхязвКушинганаблюдаются( притяж

е-

лойЧМТиповышенномВЧД,сопровождгипергастринемом

е-

мией)

87-91 увсехпациентовсм(.

Профилактикастрессовыхязв

,

с.51)

А:титруйтедозуантац/илидов

A. повышениерНвжелудке

Н2 антагониснапр(.рани, по50мгтв/видинкаждыеов8

н-

ч)Не.рекоменазцимначодновремедуетисядина

носфенитоином

А обсуждениевозможногоувеличениясмерезультатетнпостивышрН ния

см..5

1

B. сукральфат

2. активныйконтрольгиперт( являетсяерстимиитермулия

я-

тором ↑ ВЧД,атакжеможетусип«лиатоь

-волны»)

85

3. необходартеркатетеридляконтролямальныйАДичастыеан

а-

лизыгазсоставогокроаи

32.Диффередиагнциальныйоз

1392

4. еслитребуютсябольшиедозыман,тонеоитола

бходимкатетер

дляизмеренияЦВДиликатвлегочнтерстволедля(п ддем

р-

жанияпациентавсостояниинормоволемии)

5. в/вжидкости

A. выбор

-ра:

1.

изолированнаяЧМТ:основнымявляетсяон

и-

ческийр

-рнапр(.ФР, +мэкв20

KCl/л)

2.

нерекомендуютсягипотонические

-рынапр(.ла,

к-

татрингера),котмоснижатьрыегутподатливость

мозга92

приСАКсм(.

Потерясолимозгом

,с.18)

6. еслиимеютсяповреждедругихорганапр(., овия

перфпологоор),тоганаацоним ягутпред

е-

лятьхарактерподдержанияжидкостногобаланса

C. приЧМТспользованиепресснапр(.д, ) аминре

д-

почтительнеев/вединора

зовоговведенияжидкости

МероприятпоснижениюВЧД я

Регуляобщиемероприятияные

1. положение:

-45º (см.ниже )

A. поднимитеизголовьекроватина30

B. голдолжнанаходитсявавсреднемположениичтобы( не

былопер

егибаяремвен) ых

2. легкаяседация:кодеин30

-60мг в/мкаждыеч4принеобходим

о-

стилоразепами(

Ativan®) 1-2мгв/вкаждые4

-6чпринеобх

о-

димости

32.Диффередиагнциальныйоз

1393

3. недопускайгипотензиисис( АДол<90ммрт.ст.ческое):

нормалОЦК,прнеобходимозуйтеподдерживайтепрессти

р-

ныаминами

4. контролируйтегипертензию(

привнутричерепномкровоизли

я-

ниистремитеськуровнюрабочего« »давленияпациента,см.

Первоначальноелечениевнутричерепногокровоизлияния

,с.821)

5. недопускайтегипергликемии(

↑ отекм):обычнозгаимеется

приЧМТ

95,96,можетусублятьсяероидами

6. приШКГ

≤8илинарушенияхдыханияинтубируйтебольного

(сначалавведите/лидокаин,см.

Дополнительныемеры

ниже)

7. избегайтегипервентиляции:поддерживайтерСО

2 нанижнейгр

а-

ниценормокапнии(35ммрт.ст.)

МероприятияподтвержденнойВЧГ

Сначалапроверьте

Регулярныеобщиемероприятия

,изложенные

выше.Переходитекследующемуэтапу,еслиВЧГсохраняется.

1. глубокаяседация/илирелаксация,когдаэтонеобходимотакже(

помогаетлечениюартериальнойгипертонии),напр.если, пац

и-

ентвозбужденилидлякупирования

↑ ВЧД,котвозникаетрое

припровенекоторыхде,йствии.апр, ерий

екладывании

больногонаКТ.Вниманседации:приглубокойилирелакс

а-

циитеряетсяконтрольеврологическогостатусаконтролируйте(

ВЧД)

A. дляглубокойседля(ациипредотвращениядых

ательных

нарушений,которые→

↑ рСО2

→ ↑ ВЧД,рекомендуется

интуббольн)ироватьсподинизгользуйтеследующих

препаратов:

1. фентанил1

-2млв/вкаждыйчас

2.

сульфатморфия2

-4мгв/вкаждыйчас

3.

пропофолкапельно(

см..47

)

4. «небольшиедозы»пентобарбитала(

взрослые: 100

мгв/вкаждыеч4;дети: 2

-5мг/кгв/вкаждыеч4)

(NB:доступнопентобарбиталавСШАснизть

и-

лась,поэтомуможетпотребовзамендругимиаться

см..654

седативнымипрепаратами,

)

B. длярелаксацииинтубация( обяз):.векуроний,тельнапр

8-10м

гв/вкаждые2

-3ч

2. выведениеЦСЖкогда( дляизмеренияВЧДиспользуетсявентр

и-

кулярныйкатетер):выведите3

-5млЦСЖпрасположении

приека≤м10смерынНСПадой.Данемедленныйтрезультат

32.Диффередиагнциальныйоз

1394

(засчетуменьшениявнутричобъема),возможнопозврепного

о-

ляет отечнойжидкостидренироватьсяжелудочки

97 (последнее

утвепрждениеотиворечиво)

3. «осмотическая»терапияприналичиипризнаковВЧГ

мин)каж

дыеч6принеобходимости,еслиВЧД>20Мо.

ж-

нозаменить« »назначением

фуросемида (Lasix®)также(

см.ниже ):взрослые10

-20мгв/вкаждыеч6принеобх

о-

димости,еслиВЧД>20Дети:мг/1кг.,махмг6в/вкаждые

6чпринеобходимости,еслиВЧД>20.

е-

значгиптельнойрволемии

C. еслиВЧГсохраняетсяиосмопл<320азмыярностьмосм/л,

можно ↑ дозуманндог1/кгитола

↑ скоростьвведения

плазмы >320мосм/л

(большее осмотическоедавление

не

о-

ванияпочек) (

смниже

)илисистолическоеАД<100

4. проводитегипервдо нтиляцию

рСО2 = 30-35ммрт.ст

.детал(

ь-

нее смниже )

неподдаеткурирсугимованяредствами( ю

е-

дация,релаксация,выведениеЦСЖ,о

смотическая

терапия)

D. повозможносгипервентиляцииизбегай рвые24ч

послетравмы

5. стероиды:рутинноеиспоглюкокортикоидовьзованиене

е-

комендуетсялечениябольныхЧМТ(

смниже )

«Втораялиния»терапиисохраняющейсяВЧГ

Если,несмотрянав

севышеуказанныемеры,ВЧГсохраняетсяи

особенноприпотереко ВЧДтрад,кодлятэтогоудавалосьрое

контролировать,передперехвт«линиид»терапиим,йсове

р-

32.Диффередиагнциальныйоз

1395

шеннонеобхпровестиповтодимоКТче,дляисключениянуюепа

хирургическойпатологии

.Ковторой« линии»терапииотноситсялеч

е-

ние,котороеилинесмнасвоюэффективностьтрясопряженозн

а-

чительнымрискнапр(.большие, дозыбарбитуратов),илиполож

и-

тельныйэффекткоторогонаисхнед .Тдарекомендуетсязанкже

проведениеЭЭГдляиск

лючеклиническиияепроявляющегосяэп

и-

лептичстатуса(ечебныемескогопэпилептр

ическомстатусе

см.

с.264 ;некоторыепрепарэффприактыивныпа

дках,такипри

повышеннВЧД,напр.пентобарбитал, ,пропм

офолидр.)

1. лечениебольшимидозбарб

тур:на,еслитовчнитеВЧД

о-

храняется>20

-25ммрт.ст.см.(

Лечениебольшидозами

р-

битуратов,с.653)

2. проводитегипервдорСОнтиляцию

2 = 25-30ммрт.ст.Контр

о-

лируйте SjO2, AVdO2 и/илиМК(

смниже )

адение

3. гипотермия98:необходимоконтролироватьвозможноеп

сердечногоиндекса,тромб,повышениецитопениюклиренса

креатининапанкре тит

99

4. декомпрессикраниотоми:удаленчерепачастводаная

и/илибольшихзонгеморрагичушибовмозганемедленно( ских

даетдополнипрос;ликвидируетсяельноеранствозон

анар у-

шенногоГЭБ)Результат. неопределенвозможно( усиле ыйие

отека100)Приналичии. ушибамозгацелесообразноудалениеп

о-

люсависдоменее(чнойли4

-5смдоминантнойсторонеи

6-7смнедоминасторо)тотальная( лобэктетнойвисомия

ч-

нойдоли 101,по

-видимому,являетчереагрессивнымячурвм

е-

трахеиилиотсасывания.Предупреждает

↑ ВЧД,атакжетах

и-

кардию ↑ системногоАДданные( полученыб сльныхмо

з-

говымиопухолями,которыминтубацияпроводиласьперед

не-

глубоким барбитурово-закиснымнаркозом;правомо

чностьэк

с-

траполяцииэтихданбольныхсЧМТнедоказ

ана) 102

2. высокочастотнаявенти:целесли,яциятребуетсяооразна

ы-

сокийуровеньположитеконечногдавлениянавыдохеьго

103

32.Диффередиагнциальныйоз

1397

Когдагипервентиляцияпоказана,проводитееетолькодорСО

2 = 30-35

ммрт.ст.см.(

Предостпригипервентиляцииежения

ниже)У.пац

и-

ентовстяжелойЧМТ

× первых24чМКсоставвсегополяет

овинуот

нормы111-114.Висследовании

109,гдевпервые8

-14чпослетяжелой

ЧМТиспользоваласьгипервентиляциядорСО

2 =ммрт30.ст.нар,

у-

шений общего мозговогометабонебывыявлено,оизма

локальные

измеприэтомнисследовалисьния.Гипервентиляци

ядоРаСО

2 <30

ммрт.ст.вызываетдальнейшпонижениеМК,ноприэтомнепрои

с-

ходитсоо ветствующегосниженияВЧДвозможнапотеряспос бн

о-

стикауторегуляции

83.Еслипроводитсятщательныймонит

оринг,то,

вероятно,есть

возможностьиспользоватьтакойре

жим.Сводныеда

н-

ныепор комендациямпроведениягипес вентиляцииазличными

а-

раметрамирСО

2 см.

табл. 24

-21.

Табл. 24

-21Рекомендации. гипесразлвентиляциип чным

а-

раметрамирСО

2 послеЧМТподробности( см.втексте)

рСО2 (ммрт.ст.)

Описание

35-40

Нормокапния.Используетсярутинно

30-35

Гиперв.Неследуетиспонтипряцияьзовать

филактическойцелью.Испольвследзуйте

ющихситуациях:кратковременноприклинич

признакахВЧГневрологическое( ухудшение)или

длительноприподтвержденной

ВЧГ,рез

лечебныммероприятиям

25-30

Усиленнаягипервент.Вторая«лин»териляция

пии.Используетсятольковслучае,когдадругием

рыконтроляВЧГнеэффективны.Рекомендуется

дополнительныймондляторингсключенияцер

бральнойишемии

<25

Агрессивнаягипервентиляция.Неимеетподтве

жденныхпреимуществ.Значительнаяугрозаиш

мии

1398

е-

2.

неиспользуйтепрофилактическо

йцельют..(безстрпогихк

а-

заний,

см.выше )

3.

еслиподтвВЧГ,резистржденакдругимлечебнымнтнаямер

о-

прият,проводитегипервямтолькодорСОнтиляцию

2 = 30-35

ммрт.ст.

4.

еслипредппроведениедлитлагагипервентиляциитсяльной

рСО2 = 25-30ммрт.с

т.дляисключения, церебральнойишемии

см.

желательосуществитьмониторинг

SjO2, AVdO2 и/илиМК(

с.647 )

5.

никогда непонижайтерСО

2

<25ммрт.ст.

32.Диффередиагнциальныйоз

1399

2.

о-

виулучшает( реологию),чтоприводит

к ↑ МКидоставкиО

2.

Это × несколькихминут

↓ ВЧДиособеннозаметноупациентов

сЦПД<70ммрт.ст.

3.

осмотическийэффект:

↑ осмотичдавленияского

плазмывыз

ы-

ваетототечнойокжидкостиизпаренхимымозга.Дляустано

-30мин 117.Эффектпродолжается

в-

ленияградиентатребуется15

1,5-6чвзависимостиотклиническойситуации

43,120,121

5. возможноеудалениесвободныхрадикалов

122

Приболюсномвведенииэффект

↓ ВЧДвозникаетчерез1

-5мин;

махде йствиячерез20

-60мин.Принеобхсродимостичного

↓ ВЧД

первоначальнуюдозуг/1кгследуетввести

×30мин.Еслитребуется

длительное ↓ ВЧД,времяинфузииследует

↑ домин60

123,адозу

↓

(напр.по, 0,25

-0,5г/кгкаждыеч)6.

{Большаяпредш

ествующаядоза

снижаетэффективностьпоследующихдоз

75;поэтомужелательнои

с-

пользоватьминимальноэффективныедозыпредпочтительными( явл

я-

ютсячастыенебольшиедозы,напр., мг0,25/кг

аждые2

-3ч;приэтом

такженаблюдаетсяменьшепиков,..провалы«»маннитоласглаж

и-

ваются)Также. приназначечерезодиинтервалыииаковые(нети

т-

росоответствиианиеВЧД)требуетсябольшееколичествоманн

и-

тола75,101.Эффективнманнитможетбытьусиласпользовленать

см.ниже

)102,так жемо

а-

ниепетлевыхдиуретиковнапр(.фуросемида, ,

ж-

норекоменчереэтипрдовать

епараты75.}

32.Диффередиагнциальныйоз

1400

3. чересчурактиболюсноевведениеможет→↑АДпри

нарушеннойауторегуляции→↑МК,чтомвызватьжетвклин

126

е-

ние,анепредотвратитьего

4. назначенбольшдоз иех

маннитоламожетвызыразвитиеать

остройпочнедостаточностистрый(

тубулярный некроз),

особенноприследующихситуациях

60,127:осмолярностьтока>

320мосм/л,использованнефротоксичдругихпотенциально

е-

скихлекарредшествующее,сеп, сисзабол

еваниепочек

5. большиедозыпрепятствуютдиагностикенесахнабетарного

основаниипоказателейосмоилотносительнойярносплотни

о-

сти( см..20

)

приВЧГ,вызваннойгиперемией(

см..648 )

Фуросемид

Фуросемид(

Lasix®)былрекомендиспользованию,но

данныхподдерживающихэтомало

43.Петлевыедиуретикимогут

уменьшатьВЧД

129 засчетуменьшенияотекамозга

130 (возасчетможно

увеличеносмотичдавлп я),етакжениясзмобытьгожет

131.Онитакжедействуют

уменьшаютскоростьбразованияЦСЖ

и-

нергическиманнитолом

132 (см. Маннитол выше).

L: 10-20мгв/вкаждыеч6,можнокаждыеч6чередоватьсма

н-

нитолом.Прекратосмолярностьвв, дениесли>320мосм/.

Стероиды

Рутинноеиспользова

ниеглюкокортикоидовнерекомендуется

приЧМТ 43,заисключениемпациентовустановленнойнадпочечник

о-

войнедоста.Несмотрянато,чтоглюкокортикоидычностьюумен

ь-

шают вазотекмозганный

(напр.отек, окружающийопухолевую

ткань)имогутснижатьВЧДпр

ипсевдм,ооказываютзганипухоли

малыйэффектна

цитотоксическийотекмозга

,которыйвосновном

наблюдаетсяпослеЧМТсм(.

Отекмозга

,с.111).

{Хотянекоторыеисследовпоказпреаилнмуществасполия

ь-

зованияглюкокортикоидов,текущихисследованиях

ебылополуч

е-

ноулучшенфункцисхяконтлинальныхдовВЧДпроляи

ЧМТ109-115 (несмотрянато,чтовнекоторыхизнихбылонебольшое

уменьшениелетальности)Возм. ,чтсуществуетжногруппапостр

а-

давшихсЧМТ,укоторыхонимогутдатьэффе,нопонекта

тметодов

определить,чтоэтозабольные

115.Еслиназначениестерпкоидов

а-

ким-либоспециальнымсообтражениямебуется,тоодинизвозмо

ж-