Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1361

Покиспользованиюазанияприемномотделенииподро(

б-

нее см..652 ):

см.таб. 24

-13)

1.

признакиВЧГ(

2.

признакиналичвнутричерепногообъемногояпроцесса

(очаговаяневрологическаясимптоматика,

апр.гемипарез, )

32.Диффередиагнциальныйоз

1363

раютдляк

оличественногоана,дисключенияизаЧМТследует

провестиКТГМ.

Пациентсбольшойпримесьюкровипромывнойжидкости

инестабильгемодискореевсегонуждаетсяамикой

внеме

д-

леннойлапа.ВремендляотомпроведенияКТГМэтойсит

у-

ациинет.Используйтеследующиерекомендации:

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ:умнпострадавшихгихтяжелой

травмойможетбытьСДСлибо( врезультатесистемныхповрежд

е-

ний,либонепосредственносвязан

ныйсповреждениеммозга,т.к.

последнийоченьбогаттромбопластином

46)Пр. операциивуден е

пациентасСДСобычночрезвычайносложно.Необходимо,п

см..32 ).

крайнме,п ей

оверитьПВ/ЧТВ(

1. благоприятномневросмотрелогичнапр.,( ском

ШКГ>8,что

означает,чтопациентпокрайнмерелокалй

и-

зуетболь)

A. н/хвмешательство,по

-видимому,непотребуе

тся

B. используйтеправильметодикипроведенияыеейроан

е-

стезииприподнятое( зголовье,разумноеколичество

назначаемойв/вжидкости,воздеотпроведенияжание

профилактическойгипе

рвенит.д.иляции)

C. проведитеКТГМсразуже слекоперациинчания

2. приналичииочаговневрсимптоматикилогическойодн

о-

временноспроведениемдругихвмешательствнеобходимо

наложитьДФО.Локализацотверстзависитпредопяй

е-

рационногоневрологическогодефицитасм.(

Диагностиче-

скиефрезевыеотверстия

,с.638)

3. притяжелойЧМТШКГ≤( 8),когдапациентнереагируетна

болевоераздраже,илиеслипервоначальноиеаложенное

отверстиеневыявгематомы,илислинетданныхпре

д-

операцинногоневросмотралогического

A. проведитеизмерениеВЧД:катетжелудочекризируйте

(еслипосле3

-х попытоккатетеризироватьжелудочекне

удалось,используйтевнутрф бромозговой

-оптический

датчилисубарак

хноидальныйболт)

1. нормальноеВЧД:маловероятно,чт

оимеетсяхиру«

р-

32.Диффередиагнциальныйоз

1364

рентгеновскогоаппроизведитеаратаснимп к

е-

редне-заднейпроекцииинтраоперационная( пневмоэ

н-

цефа)допределяогрналичиясмефиящения

срединныхстру

ктурГМ

a)

приобнаружсмещ≥5мменияобходимо

наложитьДФОсто,противоположнойне

смещению47

b)

приотсутствиисмещенияпроводитемедик

а-

ментозлечениеВЧГ,используйтеоевывед

е-

ниеЦСЖ

B. рутинноеиспользованиеДФОдетейШКГ≈3былопр

48

и-

знанонеразумным

{Жироваяэмболия

Наиболеечастонаблюдаетсяприпереломахдлинныхкостей

(обычнобедра,

номожетбытьиприперелключицы,большме

е-

берцовойкостиилидажеприизолипереломекостейованномч

е-

репа)Хотя. почтиувсехпостраднааутопсиин вшблюдаетсях

жироваяэмболиялегких,обычнооситаумеренныйиливообще

субклиническийх

арактер;тяж

елаяформавстречается≈10

-20%

случаев;смертельнформа,котораяведетразвитиюполио

р-

ганедостатоной,встредко.Клиническиеаетсяностипризн

а-

киобычнопоявляютсячерез12

-72чпослетравмы;классическая

клиническаятриада,приведниже,набнная

люданевсегда: тся

32.Диффередиагнциальныйоз

1365

Диагностика:специальныхтестовдлядиагностикижировой

эмболиинет.Предложенныетесты

– определениечастицжирав

мочеположителен( в≈⅓случаев

33)иплазме,определеактивние

о-

стил вплазмеазы

– обладаютнизкойчувствительностьюсп

е-

цифичностью.Вслучаевозникнонеобъясневрологнимыхя

и-

ческегочныхилинарушедиагнжировойэмбийз лиижно

выставить,еслиприокраскепромывнойжидкости,полученной

прибронхоальвеолярномлав

аже,нанейт

ральныйжир

красным

маслом0

будетокраш>5%клеток.Неспецифическимно тестом

являетсягазоставкроизменениявый( :гипоксемия,гипока

п-

ниясгипе,респираторныйвентиляцией

лкалоз).

Лечение:дыхательнаяподдержкакислородомпринеобх

о-

димостиИВЛ,

включаяположитдавлвыдохениена.Дальное

н-

ныеобиспользстерпротивидоввании.Небылополучречивы

е-

нополож ительногоэффектаотпримененияэтиловогоспиртадля(

пониженияактиливностилазмеазы)гепарина.Частотуж

и-

ровойэмболии

ожетуменьшить примераннейоперативнойние

фиксацпереломовдлинныхкостейи

35.

Исходы:большезависятотосноповрежденийных.Хотя

а-

циентыобычнопереносятжировуюэмболиюпоправляются

о-

слен,обычноеуказываютлетальность10%.}

Неповреждениерямоезрительног

онерва

В≈5%случтравмыголовыевимеетсяповреждениекакого

-

либоучастказрительнойсистемы.У≈0,5

-1%пострадавших

травмойгол

овыимеетсянеповреждениемоезрит рвального

(впротивпроникающейположностьтра),чащевсегомев зул

ь-

татеудара

сэтойжестобычно(сторонысо лба,иногдави

с-

ка,редкозатылка)

20.Можновыдсегме4 литьзрительногота

е-

р:внутра длиной( 10ммглазной),внутриорбитальный(25

-30

мм),внутриканальный(10мм)внутричерепной(10мм)Приз.

а-

крытойЧМТнаиболееч

астоповреждаетсявнутриканальныйсе

г-

мент.Обнаружизменеприйглазномд первичноме

осмотреуказынаповраереднихждеелахотзрительн

о-

гонервавнутриглазной( сегмент

– дискзритнерва)илильного10

-

15ммвнутриосегментарби льного

азужезаглазнымяблоком,

там,гдец нтартериясетчаткиальнаявходзритнерв).льный

Втожевремя,призаднихповрежденияхдистальнее( вышеоп

и-

са,нпроксиманыхиазмы)побледнд ьнеедегенерскаие

а-

циянервныхвол

оконвсетчаткепроисходитче

рез4

-8нед.

32.Диффередиагнциальныйоз

1366

32.Диффередиагнциальныйоз

1367

верстие(я)м

ожноиспользоваприосущеснастоящейьвлении

краниотомии.

Внастоящеевремясвязиширокраспространением

быстройдоступностьюКТпокналожеазанияДФОвозникю

а-

ютредко.

Показания

1. кли:наоснованииическиеухудшенияневрологического

статуса.П

оказаниявоперациредкпогиб( ):пациентнной

а-

етотбыстронарастающеготранстенториальноговклинения

(см.ниже )илисдавлениястволаГМ,когдавведениеманн

и-

тоилпроведениеа гипервентиляциинеприводяткулу

ч-

шенилстабилю

изациисостояния

52

32.Диффередиагнциальныйоз

1368

удаетсястаблизироваприпоманнитолаощигипервеь

н-

тиляции),аКТГМнельзяпроизвести,тооказаниепомощи

нельзяотклад

ывать

A. вобщем,наложениеДФОлу

чшепроизводитьоперац

и-

онной,еслионадоступнаоборуд( дляпроведенияание

краниотомии,лучшосвещение,стер,обучельность

н-

ныйсестри нскийперсоналт.д.)Особен. этоважнодля

паци>30лет,которыенен былипострадавшимивд

о-

рожно-транспортномпроисшествии(

ДТП)см. (

Литера-

турданные

ниже)Таким. способомможнобыстро

б-

наружитьудалитьвнемозговуювнутричерепнуюгем

а-

томупациентасвклине,хотяр взницаисходахнеем

быладоказана

B. еслиочевидно,чтооперационнаябудетзанятавтечен

ие

какого-товремени,тоналожениеДФОжносущ

е-

ствуслить

овияхприемногоотделения

2. расположениеДФОпоказанониже

Техника

Положениепациента

Валикподплечо,голповернутакверхутойстороной,

которойпредполагавмешатестьльство.Еслиподтся

озрение,что

похопду

ерацииможетвстатьвопросманипуляцияхнаААили

АВМпри(этребуютсяомсамоуд тракторырживающиесяп

о-

вышеннаястабигоилиовы) еслиьностьтребуетсядополнител

ь-

наяфиксациягол

овынапр(.при, нестабипереломешейногоь м

отделапозвоночника),тоголовунужножестфи сировать

трехточечнымголоводержат

елем.Впротслучаеиспользуйтевном

седлголоводержательвидный,п

осколькуэтоэконовремяи ит

принеобходимобеспечиваетбыстрыйоступкпротивоп

о-

ложнойст

оронеголовы

.

ВыборстороныдляпервоначальногоналоженияДФО

см.ниже )наст

НачнсДФОввисочнойтеобласти(

ороне:

1. расширенногозрачка.Этобудетправильстболеероная

чем85%случаевЭДГ

53 идругихвнемозговобъемных

б-

разований54

32.Диффередиагнциальныйоз

1369

3.

еслизрачкиравныеилинеизвестно,какойнихрасшири

л-

сясначала,начнитесосторонывидимогоприложениятра

в-

мы

4.

еслинетпризнаков,позволяющопределитьместоповрх

е-

ждения,начнитесл

евачтобы( проконтролироватьосущ

е-

ствитьдеко

мпрессиюдоминантногополушария)

Доступ

ДФОнакладываютвдольлин,которихможноисоедй

и-

нитьдляформировкожногоятравмалоскутаического« » ,если

см.ри с.24 -1).

возникнетнеобходимостьпроведениякраниотомии(

Кожлоскутноситтакоеыйназвание,..приэтоммеетсяшир

о-

кийдоступпочтивсейконвекситальнойповерхностимозга,что

позволяетполностьюудалисгусткивбольшинствеслучаев

останкровотечиь

ение.

Сначаланаметьтелиниюр зрезакож

е:

1.

начнитеотскуловдуги,отступя<1смкозелкай(

трагус)

ушнойраковинычтобы( непо редитьетвьлицн рвавого

кло бноймышцеиперветвьповерхностнойднюювисочной

артерии)

2.

дальнейшеенаправлениелинииразрзатвв, рхс м

а-

гибомназадур

оверхнегокраяушнраковиный(

пин-

на)

3.

затемлинияразрезаповорачиваетвновьвверхна4

-6смп

о-

задиверхнегокраяушнраковиный

4.

затемлинияразрезаповорачикпереди,недоходясовает

о-

ейстороны1

-2смдосредлиоканчиваетсяии,и ейугран

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1370