Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1351

.Неврологические

протидлявозвращепоказазанятиямяспоЧМТрипртом

и-

ведены таб. 24 -1033.Рекомендациидлявозобновленияспортивных

занятийприналичииодногоизэтихпр

отивопоказаприведеныий

табл. 24

-12,основнакланнойссификацсотрясенГМААН.Р ийи

е-

комендациидляв

озобновленспортивныхзанятприянальной

травме см..718 .

Табл. 24

-10Неврологические. протидлявозвращепоказания

а-

нятиямспоритом

ЧМТ

1легкая()

A. Снятьссоревнования

B. Провеамнезидругиесятьмптомыюкаждые

5

мин

C. Еслив импепроходятвтечениеомымин15,то

спортсменможетбытьвндопущенвьксоревнов

а-

2сре( дняя)

A. Снятьссоревнования

B. Запретитьучасвэденьотвовать

C. Повторобследоватьнаместенапрпоявлдмет

е-

нияпризнаковвозникновениявнутри

черепнойпат

о-

логии

D. Повторныйосмотрнаследеньспецующий

обученнымлицом

E. ЕслиГ/Билидругиесимптомыусилилисьсохр

а-

няются>1нед,проведитеКТилиМРТ†

F. Спортсменможетбытьвндопущенвьксоревнов

а-

ниямчерезнеделюпослеполногоисчезн

32.Диффередиагнциальныйоз

1355

САК.Однако,еслианамнезсовможетясен, быть

показанопроведениеЦАГдляисключенияразрываАА

(хономтябытьжетусиленора

вмой)

C. ВМК:очаг

↑ плотностиввещес

см..659

твемозга

D. геморрагическийушиб(

):частовнутримозговые

очанегомогеннои

повышеплотнвблизикнойсти

т-

ныхвыступовполюса( лобныхизатылочныхдолей,кр

ы-

лооснкости)Невной.такчеткоочерчены,каквнутр

и-

мозговыекровои

злияния

E. внутрижелудочковоекровоизлияние(

ВЖК):наблюдается

в≈10%случатяжелойЧМТв

34.Сочетаетсяху

дшимпр

о-

гнозом,хотяскорееможетбытьпростопоказатболеелем

тяжелойЧМТ,чем

причиной плохогоисхода

2. гидроцефалия

см..671

3. отекм: згаблитерациябазальныхцистерн(

),сда

в-

лениежелудочковбороздит..

4. признакианоксисчезновениемозга: границым

еждус

е-

рымибелымвеществомГМ,признакиотека

5. перчерепа:ломы

A. перелоснованиячерепам(

ПОЧ)включая( перелом

и-

сочнойко

сти)

B. разрывной переломкостейорбиты

C. переломсводачер(н пакоторыхслучаялинейныйп

е-

релможетбытьпропущеннаКТ)

1.

линейный илизвездчатый

2.

открытыйилизакрытый

3. диастазрасхождение( )шва

4. вдавневдавленныйи и КТ(позволяетоц

е-

нитьнеобход

имостьхирургическоговмешательства)

6. ишемичесинфаркт: ий

min илинезначительныеизмен

ения,

еслипослеНМКпрошло<24ч

8. смещениесрединструктурвнемозговыми( ыхиливнутр

и-

мозговымигематомамиилииз

-заасиммотекамотричного

з-

га):смещеможетвызыватьнарушеиеуровсознания

(см.с.119 )

ПоказандляпервКТичнойя

32.Диффередиагнциальныйоз

1356

1. налюбыхичиефактороврискаумеренных(

35 исерьезных,

см. таб. 24

-6 и таб. 24 -8),аименно:ШКГ≤14,отсутствиеко

н-

тактаспострада,очаговаяневрологическаяшимсимптом

а-

тика,амнезияобстоятельтравмы,нарушенияумств

твенно-

гостатусавтом(числепривыражеопьянении),ухуном

д-

шениеневрологстатуса,признакостейипереломачесго

свилиосновда

аниячерепа

ПовторнаяконтрольнаяКТ

ПоказаниядлярутиннповтКТкогда( нетрнойпоказаний

для экстренного контрольногоисслед,см.ниже): вания

1. дляпациентовстяжелойЧМТ:

A. длястабильныхпациентовпо

вторконКТтрольная

проводитсяна3

-5днекоторекомендуют( авторыпр

о-

вещестиодноисследованиетечение24)ещразна

10-14д

B. некоторекомендуютавторырутинноепроведениееще

одногоисслчнесколькорездовчасовпосленияперви

ч-

нойКТ,

еслитабылаосущвтечпервыхствлчниена

а-

совпослетравмы)дляисключенияобразованияотсроче

н-

нойЭДГ(

см..661

),СДГ(

см..664

)илиочагаУГМ(

см.

с.660 )

2. дляпациентовслегкойилисреднтяжестиЧМТ: й

A. приналичииизмененпервичнКТповторноейй

ис-

следованиеп

оказанопередвыпиской

B. стабильнымпациентамлегкнормальнойЧМТпе

р-

вичнойКТнетребуетсяпроведениеповторногоиссл д

о-

вания

Экстренная повторнаяКТ:проводитсяприневрологическом

ухудшенииснижение( наили2баллапоШКГ,развитиег

емипаре-

заиливнвозникшаявьасимметзрачков),сох ияаняющаяся

рвота,нарастанеобъяснимоеГ/Б,прилипадокповышение

ВЧД

Спондиллограммы

32.Диффередиагнциальныйоз

1357

1. шейотдел:необходимоыйиметькачественныеснимкиот

кранио-вертебперехдоуровняальС7 даого

-Т1Предупр.

е-

дительныемероприятияповодувозможнойтравмыше

й-

нотделагошейный( головодержательидр.проводятся) до

техпор,покаповрнебудутисключеныждениярентгенол

о-

гически.Мерыполучениюадекватныхспондилограмм

описанывразделе

Радиоценкаграфическая

присп инальной

травме,с.691

травмысм(.

в-

ме,с.691)

Обзоркраниограммыые

Приналичиипереломакостей

черепаповышаетсявероя

т-

ностьвнутричерепногоповреждения(

вероятналичияуость

т-

ричгематомырепнойукоматозбольногоувеличивается20

37,38)Необходимо. иметьвв

р,аубольногозвсознаниив400раз

и-

ду,чтозначительныевнутричерепныеповрежд

ениявозможныпри

нормальобзорныхкраниограмму(75%пострада,

вших

имевшихинтракраниальповреждениянаКТ,обзорныее

а-

ниограммыбылибезпатологии,чтоуказываетнаихнечувств

24)В.большинствесообщенийотм

и-

тельностьвопределенииЧМТ

е-

чается,

чтоданные,полученныеприобзорнойкраниографии,вл

и-

яютналечебнуютактикутолько0,4

-2%пацие нтов21.

Обзоркраниограммымогутыебытьполезнприследу

ю-

щихобсто

ятельствах:

внутричерепногоповреждениясм(.

таб. 24

-6,с.631)однако, (

большинствуизэтихбольныхбудетпроведенаКТ,что

↓

необходимостьпр

оведенияобзорнойкраниографии)

2. еслинельзяпроизвестиКТ,наобзорныхкраниограммах

мобнаж о

ружважныеизменениятьсмещение( шишк

о-

виднойжелезы,пневм,уровеньжидкостицвпридфалию

а-

точпазухеноса,вдавй илинепереломйныйк

о-

стейчерепа)Однако. ,чувствиэтогометодавотнельность

о-

шенииопределениявнутричерепныхповрежденийочень

низкая

3. проникающееранениеинороднымтеломнапр(.пулевое, )

МРТпритравме

ОбычнонегодляостройитсяЧМТ.Это{связанодл

и-

тельнпроведенияисследоватью,затруднениемдоступак ия

а-

циентувовремяегопроведе,трудмедицинскомостямиия

обеспечениипациентанужны( специальнемагнаппаритные

а-

тыИВЛ,нельзяиспользова/дозаторы..)Хо. МРТя} ья

в-

ляетсяболеечувствительнымметодом,чемКТ,однако,приМРТ

небылообнаруженоникакихдополнительных

хирургических по-

врежд,которыен ний

быливыя

вленыприКТ

39.

МРТможетбытьполезнавдальнейшем,когдасостояниеп

о-

страдабилизируетсявшего,напр.длявыявления, повреждений

40 (напр.т,

ствмоинебольшихизгаочаговбеломвеществе

о-

чечныекровмозооителияния,которыеистое

см..626

бываютпри

диффузномакс

ональномповреждении,

)ит.п.

ЦАГпритравме

Полезнатолькопринепулевыхпроникающихповреждениях

(см..677 )Также. ,приотсутствииКТ,можетбытьиспользована

дляди агностикиЭДГтребуется( квалифицированныйперсонал)

.

24Тактика.2ведения.3пострадавшего. приемномотделении

НазначенияпригоспитапострадавшеголегкойизацииЧМТ

(ШКГ≥14

А)Б

1. ПРсприподнятымна30ºизголовьемкр

овати

БИТ)Приневрологическом. ухудшнемедленноизвестнии

и-

теврача

3.

некормитьгол( ),покапациентднебудехорконтактшо

и-

ров;насчистойтьатьжи,дальнкостиедапомерейшая

того,каконбудеепереносить

4.

в/ввведениеизо

тоническогор

-ранапр(.ФР, +мэкв20

KCl/л)

соскоростью≈100см

3/чвранасреднегоч взрослоготедля(

детей2000см

3/м 2/д) С

5.

умеренныеанальгетики:ацетамРО(ил нофен

PR,если

назначеноголодание),принеобходимости

- кодеин

6.

противорвотныесредства:

аватьне,частоизбежатьы

излишнейседпациента; даватьфенотиазиновыепр

о-

тивопрепаратывотныепонижают( порогсудорожной

готовности);напр.длявзрослых, принеобходимостииспол

ь-

зуйтетриметобензамид(

Tigan®)мгка200

ждыеч8

А традиционноп казателегкойЧМТявШКГяетсяем≥13Однако.,повышеннаячастота

обнаруженхирург« »поврежденийизмененческихянаКТупацсШКГ=13,йентовгов

среднейтяжумеренной( )сти

23

о-

ритотом,чтоихлучшеотноситькЧМТ

,чемклегкой

Б показаниядляг

оспитализациисм.

КлиническиепризнакирискаЧМТ

,с.630

С концепциясухого« »веденсчитаетсяпац усен (ревшей

см..650

)

НазначенияпригоспитализациипострадавшегоЧМТсреднейстеп

е-

ниШКГ( 9

-13)Б

1.

теженазначен,чтоидляпациентаслегкойЧМТя,

заи

с-

клютого,чпациентаеникормятнаслучайнеобх

о-

димостипроведенияхирургическоговмешательствавкл(

ю-

чаяустановкудатчикадлямониторингаВЧД)

2.

пациентовсШКГ=9

-12следуетгоспитализироватьБИТ.

ПриШКГ=13следуетгоспитализироватьБИТ,е

слинаКТ

естькакие

-либосущественизмененияочаги( геморрагые

и-

ческогоУГМ,еслитольконоченьималенькие,пло

с-

косСДГит.п.ная)

3.

состояниепациентанормальнойилипочтинормальнойКТ

должноулучшатьсявтечнесколькихниечасов.Если

×12ч

состояниебольногонеулучшилосьдоШКГ=14

-15,необход

и-

мовэтовремяповторитьКТ

35

Раннееиспользовпрепаратоврелаксседантитовдо(вныхуст

а-

новкидатчикадлямониторингаВЧД)

Рутинноеиспользоваседативныхпрепаррелаксаиетов

н-

товдляпациентовс

нейрможетприувелодитьтрак мой

ичению

частотыпневмо,бодлительномуеенахождениюиивБИТ,во

з-

можно,сепс

ису41.Этипрепаратытакжезатрудняютдинамическую

оценкуневрологическогостатуса

42.Поэтомуихследиспользет

о-

ватьтолькослучаяхвнутрич

ерепнойгипертензииВЧГ()см.(

табл. 24

-13),атакже,когдаэтонеобходимодлятранспортировки

ятий43.

пациентаилипроведениядиагностическихмеропри

Табл. 24

A. расширезрачка(ов)однойилисобеих

сторон

32.Диффередиагнциальныйоз

1360

*пунктыА

-Сявл яютсясимптомамивклинения.Наиболееубед

и-

тельнымклиническимпризнакомВЧГявляетсязафиксированное

появлениеодногоилинесколькихэт мптомов.Умладенцев

ВЧГможетпр

иводитьквыпячиваниюродничка

Интубациягипервентиляция

Покинтубациазания

ипритравме:

1. угнетениеуровсозпациентя(янеможеткон ролир

о-

ватьпроходимостьдыхательныхпутей):обычноприШКГ≤7

2. необходигипервентиляции:см.нижеос ь

3. тяжелаялицеваятравма:нарушениепроходимостидых

а-

тельныхпутейили{опасение,чтоонабудет

нарушенапри

нарастотканейекаи/иликровотечении}

Предостережения,связанныеинтубацией

1.

неосуществляйтеназотрахеинтубациюпривозмольную

ж-

номПОЧинтубаци( трубкаможетпроникнутьчерезная

продырявпластинкупочеростьенную

епа)Интубируйте.

черезрот

42,

2.

невозможнооценитьспособносиздаватьпациентазвуки

что,напр.требуется, дляопределениясостпоШКГяния

Гипервентиляция

1.

всвяз исвозможнымусугубленишемозгаиием

неследует

2.

проводитьгипервентил

доустановлендатчикамониторингаВЧДпервентиля

циюможноисптолькользоватькратковременно,еслиим

е-

ютсяклиническиеилиКТпризнакиВЧГ

43 (описание клини-

ческпризнх

аковсм.

таб. 24

-13)

A. приналичиисоответствующихпоказаний:проводитег

и-

первентиляциютолькодо

рСО2=30-35 ммрт.ст.

B. неследуетпроводитьгипервентиляциюСО

2<30мм

рт.ст.это(ведеткещеболеезначительному

↓ МК,однако