Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1331

32.Диффередиагнциальныйоз

1332

черезнижнийсуставнойотростокС2,межсуставнуючасть,верхний

суставнойотростокичерезС1

-2сочленениевбоковуюмассуС1Это.

позволяетопределитьнужместодлянаправителяоесверлачерезо

т-

дельнуюколранобычнотнауурою

внеТ1

-2в2

-3смотсреднейл

и-

нии.

Затемподвизуальнымконтролпросверливаютпервоеотвем

р-

ст,иеакчтобыоноимелострпарасгонагиттальноеправление(

о-

лезвстнао1ть

-2подставки,чтобыизбнежакоотклоненияорогоь

отжелнаемогоправления)Фл.

уороскконтрольбеспечпический

и-

ваютнапрнабоковуювлениемассуС1Ассист. можумент ьшить

нарушениеосиатланто

-аксиальуров,удержнС1иломС2ивая

передтемкакпросверливатьмежпозвонковыйсуставС1

-2Для.

↓ рис-

каповрежденияВАпределахм

ежсучастиверлтавной

следует

держатькакможнодорзальнее

.Затемпробиперотвеаютое

рстие

вводятнеготи винтанспорезьбойвыйлной.Еслипослепросверл

и-

ванияпробиванияпервогоотвозникаетерстияактивнкровотеч

е-

ниеа(непростоподкравли

ваниеизкости),можнодуматьп врежд

е-

нииВА.Винтвсеравноможноввести, противоположноеотверстие

длядругоговинтаделатьнеследует.Еслинетпротивопоказкаких

а-

ний,тотужепроцеповтонадругойусторонеяют.Послевведения

винтовпроизвод

ятзаднийспо (.дилодезапрпометоду, Дикмана

-

Зоннтага,

см..415

)Наружную. иммобип сперацилобыизацию

ч-

нонеиспользуют.

}

Результаты

91 приотсутствии

Частотанаступлсращесоставляетния99%

осложнений.Главнымпотенциаосложнениемяв ьнымяе

тсяповр е-

ждениеВА.

32.Диффередиагнциальныйоз

1333

Остепркресегайинятьзаднюютеверхнююцсьостьпозвздошной

кости.

Отсекаютбольшуюягодичнуюмышцуотлатеральнойповерхн

о-

стиподнадкостнично.Длятого,чтобыизбежатьвозникновенияпер

е-

ломаподвздошнойкосотрубаниядлятрансследуепланользтата

о-

ватьсяширокимостеотом.Остепроегайтесьглубжемходитьвну

т-

реннейкортика

льнойповерхностигребнядлятого,чтобынепров

а-

ливтаз,чтоьсямпривестижетквозникновениювнутрибрюшной

гемат.Другимвомызможнымосложнениемявляется

продолжение в

большуюседалищнвырезку,гдеможноповреягоюартдитьчные

е-

риседалищныйнер

в.Послетого,кактрансплантатполучени

губ-

чатаякобработанастьдолотом

,обнаженнуюповерхностькостисл

е-

дуетпромавоском.Ранузашивтьостзакрытойютвлениемдр

е-

нажнойсист

емыдля ↓ рискаобразованиялокальнгемат. ймы

}

23Блокады.11нервов.

Блокадазатылочногонерва

Такжесм.

,с.535.

23Блока.11звезд.1.ганглиячатого

Неследуетпроизводитьблокадусдвухсторнаст,..м жет

у-

питьдвустороннийпараличгортанинарушениемдыхания.Звездч

а-

тыйганглийрасположенближекС7,чемкС6,но

опасностьповр

е-

жденияразличныхстрнауровнектурС7значительновыше

[ближе

плевра→пневмото,ВА→внутриартериальноевведениеакс→пр

и-

падки/илобразованиегематомы,возврагортанныйнерв→

д-

ностопагораоннийлсвязкиосовойич→осипголость

санаблюд(

а-

етсячасто),плечевоесплет→слабостьверхниеконечностий

].Др у-

гиеосложнения:интрадуральноевведение→спианальная, стезия

блокадади

афрагмальногонерва.

Методика

Пациентнаходитвположеспиневаляподлопаииком

т-

ками.Головап

овернуслегкасторону,ротприоткрытдлярассла

б-

лениямышцшеи.К вательнуюмышцуисосудисто

-нервныйпучок

смещаютлатерально,вводятиглу

#22 на3

-4смдостижения

бугорка

Казиньяка (переднийбугоперечногорокотросткаС6),..

каро-

тидногобугор

ка (наиболеевыступающаячастьшейногоотдела),

обычнонауровнеперстневидногохряща,

≈3-5смвышеключ

ицы.

Иглувыводятна1

-2ммипроверяют,непоступлиобратноет

кровьприаспирациичтобы(избежатьвнутрисосудистоговведения).

32.Диффередиагнциальныйоз

1334

Сначаладляпробывво

дятнебольшоекол

-во,азатемвсюдозу

– 10мл

0,5%р

-рабипувикаина(

Marcaine®)или20мл1%р

-ралидокаина.Уд

а-

ляютиглуприпгопациенталовуднимаютнаподуш,чтобыуску

о-

ритьраспространениепрепарата.

Подтвержблокаявляенасдысинтниемсяупление

дромаГо

р-

нера,ангидрозпотеплениекистирукинасторбл.окадыне

23Поясничная.11симпатическая.2. блокада

Методика

Пациеленажинфлуорографическомвоте столе.Под/а

вводятспинальныеиглы

#20-22длиной(10

-12,5см)науровнях

L2, L3

и L4 отступя4,5

-5смвстоостистыхронуотрдосоприкоснстков

о-

венияспоперечотрос.Затенаправлениеыкамименяютна

а-

удальноеивводятихещна3,5

-4смглубжепоперечныхотростков.

Окончательноеполкончиковжениеиглдолжнобытьнепосредственно

впередилатеральнеетелпозвонк.Наурждоммедленноовввне

о-

дят ≈8мл1%р

-ралидокаина,предварительноубедившисьтом,что

приаспирацииничегополучинеудается. ь

Пациентдолженнаходитсявлежачположениимсколькочас,

азатемможетдвигаться

спомощью.СледуетконтролироватьАД,..

связипркртногенакомвисторможетблокадынаступить

ортостатическаягипотония.

23Блокада.11межреберн.3.

ыхнервов

Показания

3.

постгерпетическаяневралги

я

4.

больврезультатепе ломабер

Манипуляция

щее:

Длядостижхорошейан необходимониястезииучестьследу

ю-

1.

удобнымместомдляблокадыявляется

задняяподмышечнаял

и-

ния,потомучто:

32.Диффередиагнциальныйоз

1335

C. меньшерисквозникновенияпневмоторакса,чемприин

ъ-

екцияхвблизипозвоночникатам(требуетсябодлинныеее

иглытру

днеепальопточкиоватьор) ные

2.

всвязиналичиемзонсмеж

нойиннервациидлясозданоны я

анестезиитребуетсяблокадапокрайнмермежреберных3 й

е-

рвов;обычнотребуетсяпроизвестиблокаду1

-2межреберных

нервоввышеинижевовлдеченнрматогома

3.

межреберныенервырасполагаютсянавнутреннейповерхности

соответствующихребн посредственнойблизостикплевре.

Порядокрасположенияэлемсвв: изеброхутов,вена,арт

е-

рия,нерв

Методика

1.

послесозданиялим« к »рочкивыбанойу поановноме

заднейподмышечнойлинвведитеглу

#22илименьше()пр

я-

модо ребра

2.

смещайтеиглувнизпоребруммза,пмонкапроскользнет

подребро;воизбежапункцииплеврыследуетвводить

г-

глубжепереднповерхболеебрайчемности4а м

3.

спомощьюаспирациипр верьтетсутпоствоздухауплениявие

(врезуль татепопаданиявлег)иликровиоерезультате( поп

а-

даниявмежартериюебилив)рную

5. прималейшемподозрениинаповрл длягкогождениеисключ

е-

нияпневмотследуетпроиракса

звестиРГК

23.12Литература.

24Черепно.

-мозготравмаая

Определения

СотрясениеГМ

(СГМ)

- нарушеуровсознприяиеакрния

ы-

тойЧМТподро(

бнеесм.втексте)

УшибГМ

(УГМ)

– наКТимеютсяочагиповышеннойпон

и-

женнойпло

тности..(геморрагическиеу

шибы),масс

-эффекткоторых

обыменьше,чихноемсобственнаявеличина.Обычвозникают

местах,гдепривнезапнторможенииголударяетсявызг

ы-

пуклостивнутренповерхнчер(.а,йповисочнойралюсасти,

32.Диффередиагнциальныйоз

1337

о-

кается,неможетидтивдвоем

мный

-х названныхпре

×5миннеможетповназванияорить3

д-

ельности:кома,нереагируетна

Нарушеуровсознанияие

можетнаблюдатьсянепосредстве

н-

нопослеудараиливозникнутьчерезнесколькомипосленегут

9.УС

такжеобычнонастунемедлеиногдапослеаеттравмы( имеетсяз

а-

держкавнесколько

секунд);сознаниетакжебыстровосстанавливается.

Отсутствиемикр

оскопичизмсвидетельствуетненийскихотом,что

УСсвязавременнымнарушфункциинием,йроновкоторая[

определяетсяили(,наобор,привк?)временнымидитизменен ями

уровнянейротра

нсмиттеров,атакжеЭЭГ;последняядолжвер ауться

кнорме≤1ч5]ПослеСГМ. повышауровеньглутаматавозбу(тся

ж-

дающегонейротрансмиттера);наблюдаетсягипергликолитическое

течение7

-10 дпослетравмы.Возм,чтэтотпериоджномозгболее

подвевтоповреждениямженичт..(синдромымвторичногоповр

е-

ждения,см.ниже),кото,вер,внекоторойоятноыйстепенисвязан

нарушениеммозговойауторегуляцииможетпривесткзначительно

см.

более тяжелымпоследс

твиямнапр(.злокач, отмозгае,кственный

с.628 ), чеслимбыоннаблюдалсясамосто

ятельно.

СГМ,связанныесоспортивнойтравмой,

см..632 .

СГМможетсопровождатьсяостаточявле( нымииями

см..672

).

Синдрвторичногоп мвреждения

Редкоесостояние,которвначалебылоописаноуспортсменов.

Вторичноеповрежденаблюдафоприеесутствующихсимтся

п-

томовперповрежденичн.Онос гостоитразвитиилокачествея

н-

нотемозгаго,крайнеустойчклюбымвидамтерапиивого,кот

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1339

ШКГ=14

либо

ШКГ=15,ноимеютсяиликратк

ШКГ=9

-13

е-

Либо

УС≥5мин

Либо

ШКГ=5

-8

ШКГ=3

-4

*длятого,чтобысоответградации, признствое,обведенныеатьки

овалом,до

лжнынаблюдатьсяодновременно

таб. 4 -1,с.118)

†ШКГ

– шкомыалаГлазгосм(.

Общаяинформация

56-60%пострадавшихШКГ≤8баллимеютовещереждения

однилибосистемйлееорганизма

14. пострадавших25%имеют«

и-

рургические»поврежд.Частотасочетания

нияпереломовпозвоночн

и-

каст яжелЧМТсоставляетй4

-5%преимущественно( С1

-С3).

Еслинетподробанамнезатравмыогоеобхоиметьвиду, имо

чтоУСможет

предшествовать (ивозможновызывать)травму.П этому

вДДпричинтравмыпоследующегокоматозного

состояниянеобх

о-

димоучитыаневризматическоеатьСАК,гипоглик

емидр.ю

Травматическоеповрежмозгасостиздениевухотдитльных

моментов:

1.

первичизмененияые

:корковыеушибы,размозжения,перел

о-

мыкостей,диффузаксональноеповреждение,ушибыств

ола

мозга

2.

вторичизмененияые

:разврезультатеиваютсяпервичных.

Сюдавходятизмене,связанныеутричерепнымииягемат

о-

мами,отеком,гипоксеишемией, всвязи( первичнопов

ы-

шеннымВЧДи/илишоком)

Гипотония:гипотония А (шок)редковызванаЧМТкро

меслед

у-

ющихслучаев:

32.Диффередиагнциальныйоз

1340

егоследуетнедопускать(

см..649 )

Отсроченноеухудшение

У≈15%пациентов,вначале

еимевшихпризнаковсущественной

ЧМТ,ухудшениесостмвозникнутьжетянияотсроченномпериоде

(т.н.варипациент,когдаразговаривал« ухудшился»или,чтозн

а-

чительнохуже«

разговаиумеривал

»)15.Причины:

1. в≈75%случавнутричерепнаяимеетсягема

тома

A. можимужеетприпервичномьсяосмотре

B. можетвозникнутьотсроченномпериоде

см..661

1.

отсроченнаяЭДГ:

2.

отсроченнаяСДГ:

см..664

3.

отсроченныеочагиушмозга: бов

см..660

2. посттравдиффуотекмоатический: зныйга

см.ниже

E. лекарственныепрепара

тыилисиндромпрек ащения

е-

ма лкоголя

7.

сосудистыенарушения

см..851

A. тромбоздуральногосинуса:

см.

B. расслоениесоннойили(режепозвоночной)артерии:

с.848

C. САК:врезультатеразрывааневрспонтанной( измыли

о-

сттравматичес)иликаротидноой

-кавернозноесоустье(

см.

с.811 )

8.

эмбэмболический(згалиясиндром)

9.

менингит