Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1321

сторону)внезависимостиот

того,какаяизследующихм

е-

тодикиспользуется:

1.

спондБруксуиегмолд:провезификации

е-

дениебоковыхпроволокподдужкамиС1С2с

см.

клиновидстнымитра сплантатами(

ниже)

2.

спондиГаллиегомод:проведификацииез

е-

ниепроволокизадужку

С1посредлинейии

см.ниже

«Н» -образнымкостнымтран

сплантатом(

)

3.

методикастабилизацииостистыеотрп стки

см..620

ДикмануЗо

ннтагу:

B. затылочно-шейныйспондилодез:

см.ниже

3.

спондилодезиспользованиемклемм

Галифакса90

4.

задняяфиксацияС1

-2трансартикулярнымивинтами

91-93:вдоба

в-

лениекспондилпров( олокойдезу

см..621

)

5.

передняяфиксация:болеепопулярнавЕвропеиЯпонии.

Поз-

воляетсохранитьбольшуюподвижностьшеи:

A. комбинированныйпередне

-боковнийизадоступы

костнымтрансплантатом

94

B. фиксациязуботросткавидногоприпереломекомпресс

и-

оннымивинтамиможно( делатькакпередне

-боковымд

о-

ступом94,такитрансорально) (

см..621

)

6.

комбинированнсоральнаяпередтра( )декомпрессияяя з

д-

нийспондилодез:показанаприналичиибольшогообъемного

б-

разования,вызывающегокомпрессиюСМ/илиделающегон

е-

бесопаснымпроведениепроволокиподдужкойС1

Затылочно-шейныйспондило

дез

ся.

Обычновключениезатылочкостиспонтребуедилодезой

т-

Покзазаниятылочно

-шейномуспондилодезув(отличиеС1

-

2спондилодеза)

95:

1.

обширкостноеповр ждение

2.

отсутствиеполнойдугиС1

A. врожденное

А

B. последекомпрессии

C. посттравматическое:вз«

рывной»переломС1двусторо(

н-

нимножлиеперекольцаственныеС1)омы

А. NB:нек

о-

альтернативыможнопроизвестиС1

-2спондилодеззабоковыемассы(

илибезпроведениявинтовбоковыема

ссы, см..621 )

Недостаткизатылочно

-шейногоспондил(сравнениюодеза

спондилодезомС1

-2):

1. потеряподвзатылочноижности

-атлантовомсочлененииведетк

следующограндвишчжмеениямний

97:

A. сгибан/разгибание:ум наньшается

≈30%подвижность(

в затылочно-атлантсочленениисоставляетвом

13°)

B. повстороорот:умена10уьшается

°

C. сгибаниевстороуменьшается: на8

°

2. бóльшаячастотаненаступлсращения

ния98

Методикизаднегоатланто

-аксиальногоспондил деза

СпондилодезБруксу

99 (первоначальноописанныйкакметод

Смита-

МетодБрукса

Робинсона)вмодификацииГризволда

100 состпропроволитведении

о-

киподдужкамиС1С2использовании2

-х клиновидных остных

трансплантатов {см.

рис. 14 -14}:

1. обеспечиваетболеебыстроенаступлениистабильностиó

ь-

шуюстабильноприповпосравнеоспотьахниюдилоде

з-

омпоГалли

2. возможопас: ностиые

A. инфарктСМ/илиствмолазга

B. повреждениеСМприпроведпроволонии

киподдужкой

С2 101

C. отсутствиенаступлсращечастота( неудния ч

≈10%;

привключениизатылочнойкост

– 20%)

32.Диффередиагнциальныйоз

1323

32.Диффередиагнциальныйоз

1324

произвестиламинэС1,тадекомпресжетомию

сиюзаднейчасти

Б.ЗатемОвзатылочнойкостисразужевышеБЗОнакладывают2

фрезевыхо

тверстиядляпроведенияпроволоки.

32.Диффередиагнциальныйоз

1325

костью.СпомощьюузкихкусностистомачекотросткеС2сверхуд

е-

лаютпазподтрансплант

ат.ВостистможноотроС2 сткеделать

поперотверстиечное

спомощью tenaculum.Заднююповерхность

у-

жекС1иС2

делаютгрубой

,ификсируютпроволокойтранспла

нтатна

месте.Провтолькокупр вподдудят

жкойС1.

}

МежостспондДиистыйкманулодез

Зоннтагу

СвродакомбинацияегометодовБруксаГаллисм(.нижнюю

часть рис. 14

-15)Используе. одбинкоркостныйтрансяикальный

с-

плантат,провпроводяттолькокуподдужкойС1Трансплантат. з

а-

клиниваютмеждуС1иС2,фиксируяеговиткамипроволоки

102,103.При

этомметодевозникаетсиланьшая,тянущС1наз,чемприадяет

о-

деГалли,втожевремянетопасностей,связанныхпроведением

проволокиподдужкойС2,какприф поксацииБруксу.

{Техниказаднегоспондилпроволокойдеза

(независимоотко

нкрметодики)ной

Положение

Наживоте.Приналичнестабильностиспользуютшейноев

ы-

тяжение,впротивнможетслучаелицонаходитьсястоподк

о-

вообразномподголовн.Длятракциспользскобуикенапр(., ют

Гарднера-Уэллса)иголовнойобруч,которы

йпослеперациисоед

и-

няютскорсетомдляобеспечениямобилизациивПОПдонаступл

е-

нияспондилодеза.

Пациентслегкасогнутвпоясе,коленисогнунас, толькоы

наскэтполькозвсдеперациояетатьстол.Шеясогнныйута

толькослегкачтобы( облегчить

доступкпромемеждузатылоутку

ч-

нойкостьюиС1,нотак,чтобыневызватьподвывих)Весь. столнах

о-

дитсявположении,обратномТренделенбургудлятого,чтобыподнять

шеюнаудобнуюдляпроведенияоперациивысоту.Передначаломоп

е-

рацииследбоелатьует

ковуюшейнуюспондилограмму,чтобыоц

е-

нитьп

оложеносише. ие

Разипрепаровказ

Разпосрелиздотинейиидоона

≈С4собнажениемост

и-

стыхотростков.

ОстрымпутескелетируютзадниеэлеменС1С2позвонковы

(травмапритупойпрепаровкепериостальн

ымраспаторомможетбыть

слишкомзначит)Пр. едупреждениельной:ВАрасполагаютсяв

≈1,5см

нейсдужекС1иС2агрессивная( декортикацияпомощьюрежущего

свеидрнелатребуетсяели).

Проведениюпровсп лс кибствует

осторожноеподтягивание

назаддугуС1спомкорешковогощьюкрилиизогнутойча

ю-

ретки.

Наобнажекостповерхнукладываютнуюсвостьбодные

костныефрагментыдлязаполндефетрансплантатомктовждунияи

С1иС2Ранузашив. состдренаютвлением

ажа. }

Послеоперационнаяиммобилизация

Оптимальнуюстабилизациюобеспеч

иваетппаратобруч«

-

корсет»При.РАонаявляетсяобязательной(

см..328 )Если. покакой

-

либопричинепациентможетпереноситьналожениеэтогоаппарата,

дляпациентов,

нестрадающи

хРА

,практичесэффективнойстольже

являетсяшина

SOMI (грудино -затылочно-нижнечелюстнаяиммобил

и-

зация)Носить. еепациентдолженвтечение3

-4мес.Зоннтагрекоме

н-

дуетиспользоватьаппаоб« руч

-корсет»втечение12нед,зат, м

снимаяобруча,тол

ькоотсоединивегокорс,сдконлтатьрол

ь-

ныеснимкисосгибразгибанием.Еспондиливыглядитодез

стабиль,томожноснятьобручиымназначитьношегйногоние

о-

ловодержателяФил

адельфияещена4

-6нед.

Исходы

Частотако пондилодезатного

приметодБруксаиГ ллих

о-

ставляет70

-85%внебольшихсериях( имеетсябольшийра

зброс: 60

-

100%)Прииспользовании.методаДикмаЗону36пациентовтага

свышеопис/иммобилизацч сращенннтотасоставилай ейя

97%103.Прииспользованиизадних

ступовдляслучаевдлительного

несрчастотанеудщениявсеравноостаетсячвысокой

– 20-80%н ( е-

которыеизэтихрезультатов

былиполученыдовнедрения

спондилоде-

запоБруксу,прикоторомнаблюдболеенизкаяч оестсотауя

т-

ствиянаступлсраще)Пр. ния

иотсутствиисращензубовидногоя

отростка,дажеприуспешномартродезеС1

-2самотростокн

икогдане

срастается.

32.Диффередиагнциальныйоз

1327

Отсращенияутствие

104.Другиефакторы,

Частотаотсутствияср вышещенияприРА

кот,ворыезможно,приводяткотсутнастсращеуплвиюния

:н е-

адекватп/оиммоб,наяеиспользлизацияаутокости,нед вание

а-

точноепитание,курение,остео,исполекарсльзованиероз,угнет

а-

ющихкостеоб( ,НПВСр,азованиецдытотоксическиеимм

104.

у-

ноподавляющиепрепара,никотиндр.) ы

Псевдоартроз

основномаблюдапроммеждутсяжутке

транспиС1иливмесансоприкотахтомтрансплантатановения

С1исС2редко(тольковпромежуткетрансплантат

– С2)Также.м

о-

жетн аблюдатьсяполноерассасываниетрансплантата

104.

Подхклечениюотсутствиядына

ступлениясращениясостоятв

устраненрискавозможныхфакторов:прекращениеназначенияугн

е-

тающихкостеобрпрепзанед1адозованиеоперацииратовтеч ние

2недпослепе,преациикуриспользованияращеб з нике

о-

тиновыхпленокилизаменителей

(никотиннарушаетваскуляризацию

приживляющегосякостноготрансплантата),улучшепи .д. нияе

Хирургическиеметодысостоятвпроведенииревизииобластиартрод

е-

засиспользованиаутотрансптщатподготовкойелмьантата

е-

стаегоустановки,осуществ

лениизатылочно

-шейногоспондилодеза,

трансартфиксациивинкутамилаппаратаоженииярнойобруч«

104.Осложнения,связанныепровед

-

корсет»дляп/иммобилизации

е-

нире,мвключаютизииразрывыТМОсили(безликвореиПОП),

раневуюинф, екциюлегмону

вобластиштырей,фиксиобручющих

наголове.

Передняяфиксациязуботросткавиднтамиого

Введение

КомплексС1

-С2обеспечивает50%осевоговращенияголовы.В

результателечп релниязубомовтросткавиднпутемсп гондил

о-

дезаС1иС2возникаетач

ительнограничеп движностиод( ие

а-

ко,современемнаступаеткотораямпенсациязасчетнижележ

а-

щихшейныхпозвонков)Целью. фиксацииперелзубомоввидного

т-

росткавинтамиявляетсявосстановлениеегоцелостностибезнаруш

е-

ниянормальнойподвижности.

Стабильностьв1

-2суставахзависитотцелостностизубовидн

о-

гоотросткаипоперечсвязкиатлантаэто( аиболееойв стружная

к-

32.Диффередиагнциальныйоз

1328

введевин.Энтоеудобствоияпозволяетпреодолеть

инстру-

ментыРичард

-Нефью(

канюлированныеизгибаемыедрель,пр

о-

бойникотвертка

)

7.

патологическийперелзуб виднм

огоотростка

8.

линпереломаиямееткосоенаправлениевофронтальнойпло

с-

костипр(закручиваниивинтовможетпроизойтисмещение

фрагментов)

32.Диффередиагнциальныйоз

1329

{Техника

Дляоблегченияпроведенияопе ацииедложеразличные

инструменты.Нижеследующаяинформацикасаетсяпри

нципов,

б-

щихдлямногихиливсевариантовнапр(.подробности, использования

инструментфирмыЭскул,СанФранц,Калрияпсми. скофорния

Афельбаум102)Во.времяопет ебуетсяациипроведениеодновреме

н-

нойфлуороскопиивдвухплоскостяхпередне(

-заднейиб

оковой)и(

с-

пользованиеодноплоскостногоустройствакрайнезатруднительно)Р.

е-

комендуетсяэндоскопическаяинтубациябольн,нахвдящегося

о-

знании.Анестезиологдолженнаходитьсяу

ножного концастола.

Положение

НаспинетракциейшеипоХолтеру.Рот

тампонируют рентге-

нопрозрачнымматериаломдля(получениятрансоральныхснимков

передне-заднейпроекции,дляэтоговполнеподходитмарлевыйвалик).

Шеявположенииразгибаэто(приважноияципиальнодляпр вед

е-

нияоперации)Если. имеетсяретролистеззубо

видногоотростка,

шею

следуютсогнутьнесколькоменьше

.Еслипрфлуороскопиинельзя

получитьадекватныхизображенийзуб тросткавидногопередне

-

заднейибоковойпроперацию, екцияхследуетпрекратить.

Доступ

РазрезпоКловардунауровне

≈С5 -6итакой жедоступкакипри

перешейнойдискэктомииней(

отведением длинныхмышцшеи

установкойсамоудретррживКа,спктоарающегося

см..200 )Для.

препаровкивверхкпередиотдлинныхмышцшеивмягких

areolar тка-

няхвплотьдоС2используют

Kitner иустан

авливаверхнийкрютчок

ретрактора.

Процедура

Подконтролемфлуорвводитсяскопии

К-проволока изатем

фиксирувжеламесвведениямомвинтасяунижкраяС2него(

е-

котохипредпыеургиввовинт2дч,еслиитимеетсяьадостют

а-

точнодлянихместа,од

накоэтможетпривестик

↓ поверхностик

о-

сти,котмосражет,ичасястанастьостращеяуплодиния

а-

ковая103)Дляпросверливания. надК

-проволупереднейоверхнкой

о-

стиС3ди

скаС2

-3используютполоесверлоØ7мм.Ус анавливают

32.Диффередиагнциальныйоз

1330

р-

ливаютпервоеотверстиенавсюглубинудокортикальповерхнойсти

верхушкизубовидного

тростак,ч онобынекараскз(оналолся

непосриледсткв гающаярхушкеявляетсяеннобез)В. пасной

о-

ответскалибсветвииподбираютланужомвинт.Убираютыйвну

т-

ренаправитнийдрелипробиваютеходсьдольверхушкизубови

д-

нотросткаго.

Спо мощьюнапрасверлатитановыйителяодятвинтсчасти

ч-

нойрезьбой.Еслииспользуетсявторойви, можнимполнуюь

резьбу.Вслучаяхзастралегонесращенияпередтемкакпродвигать

винтдвустокюреткойосвежаютоннейместоперел.Винт(ы)дома

л-

жен(ны)

плотприлегатькноижнемукраюС2.

Вконцеоперацииоверяютцелостностьпоперечнойсвязки

слегкасгибаяшеюподконтролемфлуоросквбоковпроекц. пиийи

Некотохирургииспользуютшейныйыеголовтечод6ениержатель

нед101,адругвообщенеиспол

ьзуютего

102.}

Результаты

Длянаступлсращетребуетсяния

≈3меспри(хроническом

отсутствиисращенбольше)Пр. переломахидавностьюя

<6месчаст

о-

танаступлсращесоставляетния95%Прихроническом. су

т-

ствиисращедавностьюия

>6месимеетсясер

ьезныйрискпроблем,

связанныхнепосредственноисп льзуемымборудованием(

оломка

винтовилиихвыпадение)В.этихслучаяхчастонаскостнупленияа

о-

госращения

оставля31%,предполагаемоготфибсрозногоащения

38%106.Поэтомувслучаяххронического

отсутствиясращения

>6мес,

вероятно,предпочтбудетпроС1ительнеезвести

-2арткротехдезме

случ,когсохранениярадиевдвиженнадутрискнеудачипй

о-

следующейповторнойоперации.

Средняячастотатехническихосложненийсоставляет

≈6% (2%

неправильнполвинто,жениеп1,5%овследующеесмещениеви

н-

тов).

ТрансартикулярнаяфиксацияС1

-2винтами

МожетбытьиспользованадополнениекфиксацииС1

-2пров

о-

лоикостнымтрансплантатомйнапр(.метод, ДикмаЗон, тага

см..620 )длядостижениянеоб

ходимойстабезилизациинеобходм

о-

стиношенияп слеперациивнешшивлинслучаяхейы,когда

о-

манаилиотсутствуетдугаС1Главной. опасностьюэтойоперациия

в-

ляетсявозмповрежденияжностьВА.