Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1311

того,чтобынеперепутатьпредбрюшиннуюжировуюклетчаткуссал

ь-

нипокошибнемпомконецстить

шунтавпредбрюшинное

о-

странство:

1.

подкожнжироваяклетчатка

2.

переднийлистокфасциипрямоймышцыживота

3.

волокнапрямоймышцыжих: следуразделитьвотав рт

и-

кально

4.

заднийлистокфасциипрямоймышцыживота

5.

предбрюшиннклетчаткавнекоторых( случаям

ожетбы ь

очераз,нвбольшинсоитаслучпраотсутствкевическиве

у-

ет)

больннеследуеткормитьгодовосстановлениякишечных

у-

мо(бычновпокрайнмерч24,всвязиейугразвитияоой

кишечной епроходимостипослеманипуляцийнабрюшине)

3. рентгенограммавсегошу( черепимкитавпрямойбоковой

проекциях,снимкигруднойклеткибрюшнполости),чт бый

иметьвозможностьдлясравнедальнейшем(екоторыеиях

и-

рургипроизводятэтиснимкинепоср

едственноп слеперации,

т.к.внекоторыхслучаяревизияшунтаможетпотребоваться

сразуже,напри., опаданвентркатетераививкулярного

и-

сочныйрог)

Уставентрикулоовка

-атриальногошунта

{Открытыйспособ

ОЛВ) производяткосой

Дляобнаружобщейлицвены(войия

разрнашвдольепереднегозкраякивательноймышцынауровне

г-

ланижнейчелюстиилисразуниженегоОЛВ( можетраспол

агаться

впределах ≈2смнижеэто)Рассекаютй.чкиподкожнуюшейную

мышцу,ОЛВнаходятевпстаевовнутдения

реннююяремнуюв

е-

ну( ВЯВ)науровнеподъязычнойкости.Вводятатриальныйкатетерв

ОЛВификсируютеговнейпомощьюнадежнойлигатурыместа

впадениявоВЯВ.ЕслиОЛВнегодкатетеризацииляится,то

32.Диффередиагнциальныйоз

1312

вводятнепосредвоВЯВ.Дляэтогоснатвенно

чаланаеестеннаклу

а-

дываюткисешов,затемныйскрываютееивводяткате. ер

Чрескожныйметод

Используетсявзрослыхможно( испидетейльзовать)Пун.

к-

цияВЯВупереднегокраякивательноймышцысвведеникатетерам

74.Положение

попроволочномунаправителюпо

етодуСельдингера

направитеконтроспомощьфлуороскопииируя(ют

см.ниже

)З. а-

темпонаправителювводятинтродюсер

#13Френчидил,зататорг

и-

баютпронавыходеодникукоживытаскивают

75 (удетейможнои

с-

пользоватьинтродюсер

#7Френчс

люмбо-перитонеальным катетером

свнешнимØммкаче1,5дисатритальноговек )тетеральногоА.

т-

риальныйкатетотрсоответственнозаютзагнучаспртоиводникай

ивводятегочерезинтродюсер.Следуетещеразпроконтролировать

положениедистальногокончи

катетенапр(.введя, КВприфлуора

о-

скопии)Зат. вмепункциимстеделаютнебольшойкожныразрез,

чтоможнобыпрлкатевесп/. тери

Положениедистальногокончика

Идеаявположениеьнымяетсядистальногоконцакатетерав

верхнейполовене(

ВПВ)в близиправогопредсердия.Благодаряту

р-

булентномутокукровиздесьуменьшрискобртраетсяз.омбавания

Кончиккатетераможетпроходитьвправоепредсердие,нонедалее

трехстворчклапан.Предлрядспатого, собовженбеспечивающих

контрольоптимального

оложенкончкатетера:ия

1. определениекончкатетерана/РГКнауровнеТ6

-8у

взрослого.Урастущегоребп рвконнкаачтетикального

е-

раустанавливаютуровне

≈Т10Приэтомметоде. возможны

ошиб,связанныекосымиходомрентгеновскихлучей

2. определяютполкончикажениекатетвышеописаннымраспос

о-

бом,затемподконтролемфлуорвводятиодсодержащеескопии

КВдляуто

чнегонияп ложениявВПВ

3. заполняюткатетерФРили3%

-ра NaCl ииспользуютеговк

а-

чествеэлектрдляЭКГ.Пмеопдародвижения

катетерав

предсердиеР

-волнаизнаправленнойвнизстановитсядвухфа

з-

ной.Приприближенииктрехстклапавозникаетрчатому

резкоеотклонениевверх

76.Некорекомендуютавторысн

а-

чалапродкатепередвинутьдотепор,покахР

-волнанед

о-

стигнетма

хвеличины,азатемподтянутьегоназад1

-2см

32.Диффередиагнциальныйоз

1313

4. заполняюткатгепатерФРинизированнымпоепргоре

77.Кончиккатетерадолженбыть

о-

движениязмеряютдавление

непосредственновблизиместа,гдегистрируетсякривая,хара

к-

тернаядляколебанийпредсерд

ногодавления

5. спомощьюи/эхокардиографии

78}

Урастущегоребенкаположениешунтаконтролируютежего

д-

нымирентгенограммами.Есликончиккатетеранаходитсявыше

≈Т4,

катетерсл

едуетдлинитьилиперешунтввестрикуло

-

перитонеальный.

Уставентовка

рикуло-плевральногошунта

84

{

Произвогоризонразрездятлинойсм3сразуальныйнижем

о-

лочнсреднеключичнойжелезып линии.Рассекаютп/клетчатку,

глубокфасцию,грмышцудную.Наривнутреннююжнуюмежр

-х

е-

берныемышцырассповекаютрхнемукраюнижн

егоиз2

обнажен-

ныхре бер.Устамновкаудмерживающегосяжребернретракт ра

помогаетосущедо.Обнствлениюупариетальнуюжаплевру,

подкоторойвиднадвигающаясяпридыханиивисцеральнаяплевра.

Плеввсктольпослеруываюттого,как/кате

терп неповеден

о-

средстврану.Анедолждыханиенностезиолзад ржатьбольнг

о-

го,послеэтоговскрыплеи,когдавлегкоеаютруспадется,вводятк

а-

тетердлиной20

-40смвплевральнуюпол.Еслиостьплеврерстие

облегаеткатн ,плотноследуетер

наложитьрассасывающийсяшов

4-0Шовзатягивают. послетого,к нестезиологкосуществитманевр

Вальсальвы,затемзашиваютслойглубокихмышц.Установкапле

в-

ральдренажатребуетсяого.Сразупослеперацииделаютко

н-

трольнуюРГК.

}

23Устройств.8.4.

о,о беспечивающеедоступкжелудочкам

Вентрикулярныйкатетер,соединенныйп/резервуаром,обе

с-

печивающийвозможностьхроническогодоступа/пространство

(иливкакое

-либодругпростр)Ие. наогданствозываетсярезерву

а-

ром Ommaya®.

Показания

Показаниядляустановки:

1. дляи/твведенпротипрепаратявоопухолевых:дляхими т

е-

рапииопухоЦНС,вклкарциноматозныйейючаяменингит,

см..443 )

лимфомуЦНСейкемию(

1314

2. дляи/твведенияАБприхроническомменингите

3. дляхроническзабораЦСЖуновогорожденных

приВЖК

4. дляаспирациижидкизхроопухолевойстиничекисты, кой

о-

тораяустойчиваклечениюоблучению( илипрямойоперации)

{Методика80

Предпочтительнееустанавливправойлобнойобл,еслиатьсти

неткаких -либоспециальныхпоказанийнапр(.приопухолево,

йкисте).

Обычноопепрациюпводятбщимэндотрахеальнымнаркозом,

хотявнекоторыхслучаяможноеепроизвестиподм/анапр(.у,

больн,котплохоперерыйгообщийнаркозосит).

Полбо:жельннаспине,гоиеполгосредвали,шнсеиияй

о-

гнутана5

°.

Разрез:вформепер «вернутого

U»,несколькобольше,чемра

з-

меррезе рвуаоригинальный( резервуар

Ommaya®имеетØсм),3,4

центрприхнакоронарныйдитсяшов

≈3смотсредлит.(ен. ейии

≈

вточкеКохера)Иссекают. круглыйфрагментнадкостницытакого

же

разм,каки еразервуар,котсохраняютрый.Другвариантомявл

я-

ется« U»-образныйправосторонннаправленныйразрез, вве,прих

которомнадкосвскрываютотдельницу,затемзашиваютнроад

е-

зервуаромдлятого,чтобынадежнеефиксироватьего.

Накладываютфрезевотверстиенак ронарномшвесм3от

средли.ПолукнейииразТМОрдолженуглыйезбытьдостаточной

величины,чтоможнобывидетькорковуюповерхность.Коагул

и-

руюткорунанебольшомучасткеирассее, тараяськаютнеповредить

корковые сосуды.

Дляи/оконтроляможносначалаввестижелудочки15

-20мл

профильтрованноговоздухачерезвентрикулярнуюиглу,затемввести

катетерисделатьбо раниограммуовую.Траекториявведениясоо

т-

веточкествуперлинииесеченият,провсм2еденнойкпер

едиот

НСПс

min наксредлономли(1ейии

-2°)Катетер. общейдлиной

≈7,25смфикоснованиюсирезервуарауют,чп зволяетему

большивзрослыхлежатьнднествап еднегоогабоковогожел

у-

дочка.

ИссеченныйфрагментнадкостницыукладываютТМО

фик-

сирезервуаруюткнадкостн.Примеча:ор гицензервиеальный

у-

ар Ommaya®имеет низкоесопротивлениеможетлегкоспадаться,

с-

ликожныйлоскубудетоказыватьнанего

слишкомбольшоедавл

ение.

Еслипредполагаетсяиспользорезервсквуарааниеслере

операции

32.Диффередиагнциальныйоз

1315

(втечение48),токожныйразреззакрываютнепрерывнымасс

а-

сывающимсяшвомнапр(.нейл, )покрываютн ллм.Тогдадием

рануможноставитьоткрытойдлегкогоядоступарезервуару.

}

Пункциярезервуара

Кобржуабатываютнтиссептиком

соблюдениемстерильн

о-

стивводятиглу

-«бабочку»

#25илименьшеподкосымуглом,жел

а-

тельно non-coring needle.Резервуар Ommaya®имеетплотноепластик

о-

воедно,к притороеизлишнемусилииможнопроткнуть.

23Вентрикулостомия.8.5.

III-го желудочка

Показания иосложнения см..180 .

Старыеметодикивключаютсубфронтальныйдоступ,вскрытие

хиазмальнойцистерныконечнойпластинки,создан е

т-

верстия5

-10ммвконечнойпласт.Оптакжеистереотаксичнкесана

е-

скаявентрикулостомия

III-го желудочкас(ори

ентациейпоко

нтрастной

вентрикулографии86 илиКТ)Современная. техникасостоитфен

е-

страциидна

III-го желудочкаспомощьювентрикулоскопа.

32.Диффередиагнциальныйоз

1316

4.

операционныйстолперевположениедятбратТренделеое

н-

бургуна30

5.

вводятиглуТоухи

#14вСАП,отверстиеиглынаправлено

о-

стральнокаудальное( введениететакжевозм)раП. ожно

д-

тверждениемположенияиглыявляетсяполучениеЦСЖ

6.

удаляютстилет,вводятка ,акчевспинальномобыерканале

находилось ≤8см (привв

едениинауровне

L4-5)приэтом(

↓ раз-

дражеспинние

омозговогоконуса)

спине.Пропускаюткатетерсквозьпроводникразрезнабоку.

Удаляютпр

оводник

9.

делаютразрезна

брюшстенкедобрюшиныой,накладывают

кисетныйилигутовый(издругогорассасывающегосяматер

и-

ала)шнаовтвберюшинестие

разрезисквозьнегопропусккатетервразрезнбрюшнойют

стенке.

Удаляютпроводник

11.

убеждаютсявтом,чтоЦСЖпродолжапоступакатетеру, ь

вводяткатетербрюшнуюполость,затягиваюткисетныйшов

так,чтобыкатетерприподтягиванииимекоторуюлподви

ж-

ность

12.делаютудерживающиеманжевокругкатвскит храх

ра,зрезахашиваютподкожнуюкленерассасывающимсячатку

шовнымматериалом

}

32.Диффередиагнциальныйоз

1317

простоизмеряядавлениеприЛП.Онодолжнобытьнизкимп(

о-

лезныйприемтольковтехслучаях,когдашунтбылустановл

енв

связиповышедавлеЦСЖ,напри.н, иемымсевдоопухоли

мозга;неможетбытьиспользовнормальногоприГЦФд вл

е-

ния)

23Биопсия.9.

икроножного нерва

Хотядлбиопможноиспиицелыйльзоватьрядпериферич

е-

скихнервов,икроннервподжныйходит

ляэтогопоследующимкр

и-

териям:хорошоиз,удалениеченсопряжено

min дефицитом,ле

гко

достижим,частововподозреваемыйлеченпатологическийпр

оцесс.

Показания

Биопсиянервовиграетнезначрольвдительнуюагностикеп

е-

риферическихнейр,ноонапатий

можетбыоченьочнойвотнош

е-

нииваску,амилоидоХансена, итаепрыболе( ),метахроматичзни

е-

скойиглобоиднлейкодистрофии,не пластическойинфильтрации

89(с.316)

периферическихне ецидвовпол ваневрита

.Такжеможет

помочьвразличениидвухтип

овсиндромаШарко

-Мари-Туса.При

см.

диабетическойамиотрофииможетбытьвыявленадемиелинизация(

с.527 ).

{Анатомия

Икроножныйнервявляетсяисключительночувствительнымза

исключнекоторыхммиевегетативныхлинизированныхволокон.

Онобеспечиваетк

ожнуючувствитзаднельность

-латеретиальной

ноги,латеральнповерхностипятки, маленькогойпыпальца.На

уровнеголено

-стопногосуставаонрасполагаетсямеждуахилловым

сухожилиемнаружнойлодыжкой.Положениеявляепос.тсяоянным

Нервздесьдост

аточнозащищенотповреждений,котмсдрыегут

е-

латьр езультатыисследовазатруд. нительнымия

Методика

85(с.771 -2).Биобычнопсиюпроизв

Модифицированнаяметодика

о-

дятподм/а.Положенпациент: лежнаживлиотенав¾, рнут

междуногнегокладут

подушку.Нога,накотс бираютсяройбрать

нерв,должнабытьсв,есгибаютерхувколенепод90

°,чтобы ↓ натя-

32.Диффередиагнциальныйоз

1318

жениенерва,стопунесколькоповоркн.Сдавливаютчиваютружиг

о-

леньдлятого,чтобырасшириласьмалаяподкожнаявенаоколонару

ж-

нойлодыжки(

НЛ).Нервраспоздесьглиагаубжекпередиотвтся

е-

ныесли(вена,тоиднанервлегкообнаружить)В.качествевреме

н-

ноготурниквовремяописпользуетсятарациистерильныйдренаж

Пенроуза.

Послеподгкожисуществляюттовкип/м/акзадиотНЛ

проксимально,парахилллесухлнаьнорасстожилиюву

янии ≈ 10

см.Делаютразрездлиной

≈7-10смвдольмалойподкожнойвены,

начинаяегосразусзадиилина

≈1смпроксимНЛ.Венможетальнее

просвечиватьчерезскарповскуюфасцию.Фасциюрассекаютвдоль

е-

ны,кото

руюаккуротводят,ачкувиденообынерв,которыйь

обычнол

ежитглубжевены.Длятого,чтобыотличитьнервмалой

подкожнойвеныкоторая( некоторыхслучаяможетегонапоминать):

отнервапострыдуглаотходятмногочисливетви,особенноые

в непосредственблизостиотНЛ,товремякакветочкиной

подходятпрямыугла;такжеполезнымимогутбытьпровед

е-

ниестимуляциинерва,такжеэкспресс

-био(собеннопсиярекоменд

у-

етсяпр

оведениеэкспресс

-биопсиитолькодлятого,чтобыубедитьс

я,

чтовз ятыйфрагментдействительноявляенервом;эгарантируется

отн ежелательобъясинеобходименийыхпроведенияповторнойсти

операции).

Послевыделенияпокрайнмер3 й

-5смнервапроизводятн

е-

стезиюпроксконцаи(мальногоглой

#27вводят0,5%

лидокаин)п

е-

ресекегосржеауместаютзуинфильтрзамеч( :иногдабывнциеи

а-

етдостаточнобиопсиитолькочастинервныхволокможно;дляэтого

вскрытьэпиневрийподл ннику

отделитьчастьволокон

min ветв-

лением)Дляпредотвраще. образова/ ния

орубцовневрнервомый

пересеподнекоторымаюттяжтак,чтобыегониемушлинцыза

краякожногоразрезасчет.Неракморфцииоторыепр, сятлоги

чтобыбылпомеченпроконецсимнерва(.с,помощьюльныйр

шва).

Послезашиванияранынакладыва

ютэластичндавящп ую

о-

вязку,которуюследуетноси ь

×2нед.Пациентуразрешаютх

одить,но

×2-3дактивностьдолжнабытьогр.Есливместониченап/крассас

ы-

вающихсяшвовиспользуютсянерассасывающиеся

аружншв,тоые

ихследуетдержать

×10-14д.

Есдли ясравненужвзятьвышележащийноияфрагментикр

о-

ножногонерва,этоможносделатьвсреднейтретиголм гждуни

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1319

ловикроножнойамышцыи.Зднервможетсьрасполагатьсянагл

у-

бине ≈2см.Легкоеподергиваниезаужеобнаженныйнервобласти

лодыжкипомо

гаетобнаружитьвышележащийнерв.

Обращениеснервом

Вбольшинствеслучаевдостаточнопросветедениямикрвой

о-

скопии.Дляэтогонервмещаютвформалин.Дляпроведенияэле

к-

тронноймикроскопиииспользуетсяглутаральдегид.Дляпроведения

биохимических

ммунофлуоресцентныхисследованийтребуется

быстраязаморозка.

}

Риски,связанныепроведениемпроцедуры

1. чувствительныенарушзониннервацииикроножногония

не-

рваявляются

закономерными,ночаонистоохраняютсявсего

нескотолько(дслиосновное

заболевмешвоаетние

с-

становлению)

2. проблемысзаживлениемраны:областьголено

-стопногосустава

известнасвоимплохимкровообращением.Нарчушениевств

и-

тельностив(результатезабоилбиеван)делаетопсеепоияи

д-

верженнойповторнымтравма,которыхци

ентмождажен т

замечать.Болеетого,умногихпациентовснедиагностирова

н-

системнымизаболеваниямиможетбытьплохоезаживл

е-

ниеранз( ачиизтельноеслоимеютхСД)

3. несудачастановлениемдиагн:хотябиопсияпозволяетза

с-

ключинекоторыеза ь

болевания,оначастонепозволяетпост

а-

витьспецифическийдиагноз

23Хирургический.10.спондилшейнотделадеззвоночникаго

Возможнметод: ые

1. С1иС2

см.ниже ),иногдасв

A. атланто-аксиальныйспондилодез(

о-

влечениемзатылочнойкости

1.

спондилодезпроволок

ой

см..620

a. спондилодезБруксу:

b. спондиГалли: одез

см..620

c. спондДикмаЗонлодез: нтагу

см..620

2.

спондилодезпластинкамиклеммами

32.Диффередиагнциальныйоз

1320

винтами: см..62

1

B. фиксациязуботросвид:лучшентамиоговсегокапри

переломах II-го типадавностью

<6меснеповрежденной

поперечнойсвязкой:

см..62 1

2. нижележащиеуровнишейногоотдела

см..

716

A. заднийспондилодезпроволокой:

B. задняяфиксациявинтамипластинкамизабок

овыемассы

C. передняяфиксацтелпозвонковинтамияпластинками

23Верхнешей.10.1отделпозвоночника. ый

Атланто-аксиальныйспондилодезС(1

-2артродез)

Показания

1. нестабильностьсочлененияС1

-2,включая:

A. атланто-аксиальнуюдислокациюврезультатеповрежде

ния

поперечнойсвязки:напр.приРА, ,местноминфекционном

процессеилитравме

B. несостоязуботвидногоельностьростка

1. перелзубомытрвидного,с сткаветствующие

см..707

критериямдляоперативноголечения(

),

включая

a. перелом II-го типасосмещением

>6 мм

b. отсутствиестабилизациизоныперелома

и-

стемеобруч«

-корсет»

c. хронесросшийсяическийперелзуб виднм

о-

го тростка

(сим птомстрелкаизлука):

см..844

Особенноститехники

1. заднийспондилодпровболе( популяренокойвСШАз)

A. заднийспондилодезпроволокойнауровняхС1

-2иС1

-3:

обычноявляетсяметодвыбтехомра

случаях,когдаС1

илиодностперекол.АртродезннийьцаомС1

-2прив о-

≈50%теряется(

≈35%споскпобносвкаждуюоротуи