Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1303

Факторы,

которые невлияют

начастотувозникновения

постпункционнойГ/Б:

1. полбольжепослЛПнпохоже(огоие,чтонеможпредупрт

е-

дитьвозникновениепостпункционнойГ/Б, м жеттсрочить

еенаступление

69,70)

2. кол-вожидкости,выведеннойприЛП

23Пункция.7.бо4.

льшойзатылочнойцистерны

ивпромежутке

С1 -2

Показания

Ситуации,когдатребуетсяанализЦСЖ,нопроведениеЛПз

а-

трудненоилипротивопоказанопоясничный( арахноидит,выраженное

ожит.д.рениеилидля) введенияКВростральнееместаблока,выя

в-

ленногопр

ивведенииКВприЛП.ПункцияпромежуткеС1

-2бе

з-

опаснее,чемцистернальнаяпункция.

Противопок:примальфоКич( проявлзаниястомации

я-

етсямиеломенингоцеле)всвязинизкимположениемминдалинмо

з-

жечкаиперегибпродолговатогом. мзга

НормальныепоказателиглюкозыбелкавЦСЖ,полученной

приэтом,тольконезначтличаютсяотехжеельновжидкости,п

о-

лученнойприЛП.Начдавльнлениесреднемоставляет18Н

2О

прилатеральнойпункции.

ПункциянауровнеС1

-2

Т.н.латеральнаяшейная

пункция.Оборуд:набордляЛПвание

(полезен,т.к.внемнахопробиркидляятсяанализов,переходная

трубкадлявведенияКВподфлуорконтролемскопическим,лидокаин,

игдЛПл)состандартнойаяспинальнойиглой

#20,КВеслионо( тр

е-

буется,напр.,

Iohexol®)Предпоч. произвэпроцедурутительнеедить

подфлуорконтскопическим,нохр слушающемсярошолем

а-

циенте,описаноеепровбфлуороскопическогоздение

аведения71.

Полбольногожеие

:наспиневкроватибезподушки,л цо

смотритстроговверх.С

ледуетизбегатьдаженебольшповорг огота

о-

ловы,т.к.этоможетпривестиктому,чтоВАпопаднатраекторию

иглы72.Голоустановкупомещаютдлябоковфлуоп(йроскопии

о-

скоимеютвоспользоватьсянилькунеча,можносто С

-

флуороскопом,разместивг

оризонтально).

32.Диффередиагнциальныйоз

1304

вЗЧЯ;вслучаеспинальнойтравмыможновсюкроватьперевести

положениеобратТренделенбургу.ое

Местовкола

:насм1

каудинсма1кзадидорсальнее( )

верхушкисосцевидногоотростка.

Введениеиглы

:длям/акоживм

е-

стевколаиспользуютиглу

#25Затем.подфлуорконтрскопическим

о-

лемвводятбóльшуюиглунапр(.,

#21)понаправлениюпромежуткаС1

-

2,продвволжаядить

м/а.Цельюявляетсясерезатретиднейинакос

т-

нойчастиспинальногоканалаили(,по

-другому, 2

-3ммкпередиот

заднегокраякостка)н(«огоала

×»на рис. 23

-1)Иглу. оставляютк

а-

чествемаркера.Параллельноейвводятспинальнуюиглу

#20Пров.

е-

ряютеепол

ожениеспомощьюфлуорос.Еслипункцияпропииводи

т-

сябезфлуороскопии,введитеиглуисходномместе,продвигайте

71.Еслиигла

паралоскослельнокроваиперпендикулярнотишее

идетслишкомдал,нвстречаякостиилиЦСЖ,то,вероятно,она

находитслишкомякзади.Есливстретилкость,поменяйтенапрась

в-

лениеиглывростро

-каудальнойплоскости.

Можетбытьнескоще,послекаждогочькоизнихвследует

вытаскивпроверятьст летнаЦСЖличие.Убольшинствавзро

73.

с-

лыхСАПдол

жнобытьнаглубине

≈5-6смотповерхностикожи

Дляпровшмиелографииденияйнойвведитеиодсодержащ

ее

КВ,напр.,

≈5мл180мг%р

-ра Iohexol®,контролируйтепродвижение

КВфлуороскопическионо(д бытьлжновидноСАП).

32.Диффередиагнциальныйоз

1305

32.Диффередиагнциальныйоз

1306

удалитьобеспечивмеслпункцииние.тПопадаь вверхние

е-

шейныйотделСМ,либовнижнюючастьпродолго

ватмо(гозгадн

а-

ко,рисксерьезныхневросложнлогичприэтомневелик).скихнй

Вклинениекак( приЛП)втомслучае,еслиим ется

↑ ВЧД.

Цистернальнаяпункция

Субокципидоступбольшойзатальныйцистернеылочной

(БЗЦ)Обычно. еепроизвполождят

ениибольногосидя,сослегка

согнутойшее

75.Воловэтомместеыледуетсбри.Послем/авводять

иглу #22точнопосредлимеждунинейостистымономотрос

т-

комС2,направляяееввергкглабелле,покаигланеупресзатылося

ч-

нойкостьюилинепопаде

твБЗЦ.Еслииглауперласьвзатылочную

ко,ееслегкатьвытягиввводятвновь, аправляясьютнесколько

ниже.Этупроцедуповтома(«внизршрутпояютза»),покаылку

игланепопадетвБЗЦощ(

ущениещелчка).

РасстояниеоткожидоБЗЦсоставляет4

-6см ,аотТМОдопр

о-

долгмоватогозга

≈2,5см.Однако,всвязинатягиваниемТМОконец

иглыможетбытьоченьблизкоотпродолговатогомозгапередтем,как

попастьвСАП.

Опасности

1. кровБЗЦоизлияние:возможнорезультатеперфорациикру

п-

ногососуда

71

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1308

2.

точкаКина

(задняятеменная):длявведж лудочковыйния

треугольник.На2,5

-3смкзади2,5

-3смкверхуотпи

нныэто(

былочастоеместообразованиямозговыхабсцессовприсреднем

отииэзтоеихйчкиастопунктировали)

3.

точкаДэнди

:насм2отсредлиинсм3кверхуейииотиниона

(привведениикатетераздесьбольшеповреждениянсовзр

и-

тельныхпутей,чем

резвышеточкуКинаписанную)

4.

точкаКохера

(коронарная):длявведенияпе .еднийог

Обычнопункцпроисправойзвюст.Обычнодятроныиспол

ь-

зуетсядляустановкидатчиковизмеренияВЧД

A. местопу:накции2

-3смотсредли,чтонпрейиимерно

соответствуетлинии,проходящейчез везачоксреднем

положениипривзглядевперкпереди,насм1 откор

о-

нарногошвадля(того,чтобынеповредитьмоторную

о-

лоску)

B. траек:катетернаправляюторияперпендикулярно

о-

верхностимозга,чтопримерносоответствуетна

правлению

намедиальныйуголипсилатеральногоглазавофронтал

ь-

нойплоскостинапрНСПаввлениюсагиттальной

плоскости

C. глубинавведен:катетерсостилетомвводятдотехпор,

поканепоявитсяЦСЖглубина( должнабыть

<5-7см;при

резкорасширенныхжел

удоможетначкахбытьвсего3

-4

см)Затем. катбстилетазтерп одвигаютещенасм1.

ВНИМАНИЕ:еслиЦСЖполученатолькооченьбол

ь-

шойглубиненапр(.,

>8см),то,вер,кокатетераятнончик

32.Диффередиагнциальныйоз

1309

Место:приблизительновточкеКохера(

см.выше )Длятого. ,

чтобынеповредитьмот ,катетеррнуюлоскувв

одят на1 -2кпереди

(примерноеместоположениекороншв: арного

продолжениевверхлиниинасерединемеждунаругломглазажными

НСП),адлятого,чтобынеповредитьВСС

на2 -3смлатесральнее

д-

нейлинии

(обычносчитаетсянаширину2

-х пальцевили

≈3см)Разрез.

производятпараллельносредлислучае( ейиине бходимостион

можетбытьпревращлоскут),отсенап дкостницуровывают,уст

а-

навливаютсамоудерживающийсяретрактор,просверливаютфрезевое

отверстие.Дляостановкикостногокров

отечениязамазываюткрая

т-

верстиявоском,коагулируютТМОбиполярнойкоагуляцией;вскрыв

а-

ютТМОполукруглымразрезомлезвие

#11,коагулируюткраяТМО,

затеммягкуюиарахноидальныеоболочкибиполярнойкоагуляцией.

Длявентри:вводяткатетерулостомии

перпендикулярно

о-

верхностимозга

79

наглубину5

-7смбольшинство( катетимеютров

отметкина5см10)Приувеличении. желудоистеЦСЖковение

должнобытьсглубины3

-4смпри(ихнормальнойвеличинес4

-5см).

ЕслинаэтойглубинеЦСЖполучено,а

припродолжениивведения

катетераонаполученаглубине

≈9-11см,то,вероятно,катетернах

о-

дитсяневпер,едногеавпредмостовойцистерне,САП,чтоявл

я-

етсянежелате)Если. поспо3лпеьнымопастьытоквжелудочекне

удалось,тогдаустанавливают

субарахноидальныйбоинтрап

а-

ренхиматозныйдатчик.

ДлясубарахноидальногоболтаРичмонда( ):вкручиваютдотех

пор, егокоаненчикбудетвровеньсвнутреннейкостнойпласти

н-

кой.

Дренирование подкожногорезервуара

Согнитекончикиглы

#25под90

° иввевгодитеподкожныйр

е-

зервуардлядлительноговентрикулярногодренирования

80.Всерии

81

такимобразомпроводидлитемонлиьныйт

орингвплоть( до44)с

приемлемымнизкимуровнинфекциоосложм,чтоа нныхений

вторы

связываютиспользодносторванием

оннегоклапана,продо

лженным

назнАБа(мпчениемклоксацилциллина)тщатетехнльинойа

и-

кой.

23Вентрикулярное.8.3.шунтирование

Вентрикулярныйкатетер

Длявведениявентрикукатетераболслучаевярногоьшинстве

стие (см. Катетеризацияж

е-

используется затылочнфрезевоеотвер

32.Диффередиагнциальныйоз

1310

лудочков,с.615)Некопредпочитаютав. торылобноефрезевое

т-

верстие(точкеКохера),ссылаянанизкуючазакупоркисьтотукат

е-

терасосудистымсплевэ случаеомениемэто(спорно)Исп.

льзов

а-

ниелепескатспетковых( ециров

альносозданныхдлятого,чтобы

предотвратитьприближениесосудиссплекотверстияменияогокат

е-

тера)разочар,поскчастотавалокклюзийлькусосудистымсплетен

и-

емоказаласьдажевыше,кртогоэтимекатетемогуттакпрочноы

фикс,чтоинельхроваться

зяудалитьбеззначрискапотельного

у-

читькровотечение).

линиейкожногоразреза,используперев«ернутыйтся

J»-образный

разп(этомриез

↓ рискрасхкожкра,ныхдтакжесоздаетсянияв

дополнительныйбарьердляпопаданинфекциинабл сязлежащую

и-

стему)Приустановке. шунтаследуетнаправитьЦСЖпосев,

о-

сколькув

≈3%случаевЦСЖужеявляетсяинфицированной.

Соединительныеп

ереходники

Еслиестьнеобходимостьиспользоватьпереходниквбли

зикл

ю-

чицы,топрипомещенегонижеключрирассоединенияскцы

и-

стемывыше,ч слимпереходбудетнаходитьсянад.икей

}

Вентрикуло-перитошунтеальный

Перитонеальныйкатетер

Умалдеинтраперитонеальнаянькихтейчаскатетсучетом

ихдальнейше горостадолжнабытьпокрмерйн30смпри(еой

бщей

длинепериточа120смнаблюдалтиеальнойменьшчастотар сья

е-

визий,связанныхростомдетей,беззначительногоповышениячаст

о-

тыдругихосложнений

82)Место. входакатетерабрюшнуюполость

помечают серебрянымклипсомдлятого,чтоможнобыоцениватьл

оставшуючастькатетеранапоследуюснимкахяболее(сущих

е-

ственнодлярастущихдетей).

Дистальныепрорезивдистальнкатетеремогутсп собствоватьм

рискудистальнойобструкции

83 и,вероятно,эту

часкатетералучшеь

отрезать.Неследуетиспользоватькатетерывнутпроволокойенней,

поскэтсвязаносолькузначительнымповышениемрискаперфор

а-

циивнутреннихорганов.Этикатетерыбылипредляпредоожены

т-

вращенияперегибов,нодлясовременныхшун

товэтонеявляетсяпр

о-

блемой.

{

Однимизвозвариантовожныхявляевер расяикальный

зрез