Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1291

32.Диффередиагнциальныйоз

1292

B. расширитьотверстиеМонротолько( еслиэтовершенно

необходимо)следующими

способами:

1.

рассечьотверстиелатерально

2.

«субхориодиальный»доступ:разрезкзадиерес

е-

чениемталамо

-стриарнойвеныпо(сообщениямп

е-

реноситсях

орошо30,36)

3.

последнийшанс:расс рчеднение

-верхнегокрая

отверчерезножкусводатия

35.Предостережение:

еслипокакой

-либопричинедругойсводфун

к-

ционирует,можетразвитьсядвустоповроннее

е-

ждениесвода,чтомпривестижетне(обязател

ь-

но35)кнарушенкратковременнойпамятиспю

о-

собностиу

сваиватьновуюинформацию

32.Диффередиагнциальныйоз

1293

2.

времутизмвенныйрезультатедвусторонтракциипоясныхей

извилинтравмыталамусасочетрасснииредечением

й

частимозолистоготела

38

Транскортикальныйдоступбоковымтретьемужелудочкам

Показания

ПриотсутствииГЦФжелудочкахтрудноориентироваться.П

о-

этомуприобычныхразмерахжелучшимдочковступом

III-му же-

лудочкуиобластиотверстияМонроявл

яетсятранскаллезный(

см.

с.607 ).

1.

опухолипредвериябоковогожелудочка

2.

опухоликрыши

III-го желудочка

Доступы

1.

заднийтеменной

2. чесревисочнуюзднююизвилину:используе

тсявтехсл

учаях,

когдаимеетсяр сширевисрогабоковогочнжиел

удочкав

результатеГЦФ,вызваннойопух;доступосуществляетсялью

черезвисочныйг

3. чесреднююлобнуюзизвилину

:разрезсм4длинойпара

л-

лельносреднейиизбнойвышеилиныкп

ередиотцентра

моторречизо(Брокан)икпередиоймоторнойлоски

33

(привтомме,котрностеиспрдолеобнойьзуетсявентр

и-

кулостомии,см.

ТочкаКохера

,с.615)

23Межполушарный.4.9.доступ

Показания

Дляобразований,примыкающихсредлиней

ии,расположе н-

ныхглуб,ноповерхнкомозолисттела(стнеебразования,к го

о-

рыемогут«

идлятранскаллезндоступа,заисключениемтог,чтоб льного

можнополтак,чтобыжитьобразованиераспол

агалосьвнизу,тогда

ретракцияполушарияпроисходитподдействисилытяж,чтоестим

позволяетуменьшитьстепемеханическогонекрозаврезультатеда

в-

ленияре

тракторов.

32.Диффередиагнциальныйоз

1294

Чистобокотсутствие( военеобычныхугловпомогаетсохранить

ориентировку)Го. слегнаоваквверхлонена.

Доступ

Положение,с.396.

Таже,киойактранскаллезномдо, .тупе

Нужнобытьуверенным,чтолатеккраниотомиильныйотстоитпо

крайнмернасм4отсредйлидлянтого,ейиичтобы

облегчить

тракциюмоз

га. }

32.Диффередиагнциальныйоз

1295

3. предохранеотвозможнтравмыту( илипроникающейиеой)

Срокипроведения

Внекотслучаянеторыхбщегомнения.Дляпредотвращения

инфекаворекомцииторы

ендуютоткладыватькраниопласт

и-

куинородным« тел»пкрайннаерме6пойсслеткрытой..(

загряз)раныили,енмеющейынсообщениеспридаточными

пазухноса.Другиежеавторымипроизводятпервичнуюплас ику

е-

репанепосворопемядственно

ерацииповодуперче.Вломареп

«чи»случаяхтыхнапр(.восстановление, дефектапослеудаленияг

е-

мангиоснчерепао)мыимеетсяваниявозраженийлопротивнеме

д-

леннойкраниопластики.

Материалы

Возможныематериа:метилмеилитанысеткатакрилатловая

.

Можнотакжеиспользоватьрасщеплентолщикостьсводачнуюе

е-

репа.Любойиспользуеминороднматериалдолженбыперфйтьй

о-

рированметилметакриа( можнопросверлитьнескоотвеатеько

р-

стий)дляпредотвращенияскопленияжидкости(

какмеждулоскутоми

черепом,такиподлоскутом).

23Трансораль.6. доступкпереднейповекраниоыйхости

-

вертебпереходаального

Восновномиспользуетсяпри

экстрадуральных образованиях

(доступкинтрадуральнымобразоваописаниям

41,ноегоиспользов

а-

ниебылокрайнеогранич

еновсвязитрудностямиобеспечениягерм

е-

тичногозакрытияповышеннымрискомразвитияменингита)Ус.

о-

вершенствованиятехникеоборудованиинапр(.изгибаемая, арм

и-

рованнаяоро

-трахеальнтрубка,ретрактоМ иликГарвераяК окаы

р-

да,операционныймикрос

коп,пришиваниекязычкатетеровизура

с-

нойрезины,проведентрансназально,чтоегомогаетыхотведению)

позволяютосуществитьдоступоткранио

-вертебральногопереходадо

телаС4безнеобходимостиналожентрахеоил ящеплениятомы

языка42.

{

Опознавательнаяточка:череззаднююстенкуглоткиможнопр

о-

пальпировабугорокнаатлан. тье

Делаютвертикальнсрединнразрез.Спомощьювысокоскйй

о-

ростнойдрелиудаляютсредниесм3атланта.Всоответствиинеда

в-

нимир

екомендациямиранузакрываютоднимслое

м,вкоторыйвходят

32.Диффередиагнциальныйоз

1296

глубокиеповерхностныемышцыислизистая(неотдеслоьными

я-

ми) 40.ПриповрежденииТМОустанавливПОПлюмбдральныйют

е-

нажиподдерживаютегонанизкомдавлении

×3-4д. }

Трансодонтоидэктомияральная

: 75%пациентов,которымпроиз

во-

дитсятрансоральндальнейшемудалениезуб видного, стка

43 врезультатенестабильностисв

требуетсязадняястабилизация

я-

зок44,45.

23.7. Пункционные доступыкЦНС

23Чрескожная.7.1вентрикулярная. пункция

Показания

Удетейможетбытьиспользована

дляудалениякровянистой

вентржипослекулярнойдкостиВЖКилидляполученияЦСЖдля

аналпрподозренизанавентр.Удетейивзрослыхкулитможет

бытьиспользованакаче метвеложнойраыизвитиивклин

е-

нияврезультатеГЦФ.

Дети

Сбрейтеволос

ы.Обработка

Betatide® ×5мин.

Предпочтительнявляедоссправа,которсяупосущестыйм

в-

ляютчерезкоронарныйшовчутьлатеральпе едодничкаеего

г-

лойдляЛП

#20-22Еслибыла. произведенаКТ,ееможноисп льзовать

дляуточнениявыборауглаобычно(

рьируетмеждунаправлением

медиауголлазапротьныйисвоейливопстороныипереслжной

е-

чениемсНСП).

Взрослые46

Обычнотольковнеотложнойситуац.Прочерезитозводится

н-

куюстенкукрышиорбиты.

Конъюнктивужубрабытываютнтисептиком.Под

нимают

векоиотдавливаютглазняблкнизу.Оказываяекопостоянноедавл

е-

ниглойедляЛП

#16-18проникаютчерезпереднюютрекрышиь

р-

биты(1 -2смпозадикраяорбиты)может(потрнебоватьсясильноеп

о-

стукивание)Направление. коронарныйшовпосредней

линии.П

е-

реднийрогдолженбытьнаглубине3

-4см.

23П.7.2. ункция субдуральногопространства

Показания

32.Диффередиагнциальныйоз

1297

Используетсядетей.Использовандиагностцельюической

практическивытесненоприменениемКТ,УЗИ.д.Внастоящеевр

е-

мяиспользуетсятолькодля

экстреннойдекомпрессиидренирования

субдураскопжидкостилилиьеполученыхийжидкостинанализия

(напр.посев, )Возможповторные. проколы, после

≈5-6разпок

а-

занопроведениеоперации.

Методика

Сбрейтеволосы.Обработкаповидономиода(

Betatide®)втеч

е-

ниемин5.КороткойиглойдляЛП

#20-21пенетрируютбокрайовой

передоднилкоронарныйегоичкашовотссредтупялипоейии

крайнмерсм2.Приедвуйсткожидкостиронплеследуетнемии

произвестибеихколсторон.

23Люмбальн.7.3.

аяпункция

Противопоказания

1. известноеилиподозреваемоевнутричеобъемноеобразепное

о-

вание

2. несообщающаясяГЦФ

см.ниже )

пунктыи12

– рисквклиненияминдалинмозжечка(

3. инфекциявместе,гдепредполагаетсяпункция:выберитедругое

м,есэтоливзможно

4. коагулопатия

см..26

A. кол-вотромдолжнобытьоцитов

>50мл.(000/

)

B. пациентдолженнеполучатьтикоагулянтывсвязи

см..341

у-

щестрискомвозникновенияующимЭДГ(

)или

САК47 свторичнойко

мпрессиейСМ

5. внимаприподозренаневриеСАКи: зматическое

излишнее

снижениедавленияЦСЖповышаеттрансмуральноедавление

(давлениенастенкуАА),чтомпривестижкразрыву

6. вниманиеупациентовсполнымспинальнымблоком:ухудшение

48

послеЛПнаступило14%пациентов

↑ ВЧДи/илиотекдисказритнерльного

васамипосебенеявл

я-

ютсяпротивонапр(.ЛПиспо, оказаниямиддльзуется

иагностики

леченияидиопатическойвнутртичерепнойгипертензии,

см.ниже ).

32.Диффередиагнциальныйоз

1298

длину.Послеэт

огоп звоночникрастетбысСМ.Врезультатерее

взрконусСМслыхра п

олагаеростральнееокончсядуральногония

L1 и

-

L1у ≈30%,науровне

L2-3 – у ≈10%в94%людейСМ(заканчивается

науровнетелпозво

нков L1 и L2)49.Дуральныймешокзаканчивается

науровне ≈S2Ме.

жгребнелиниясоединя( ваяерхниекраягр бнейт

подвздошныхко

стей)убольшинствавзрослыхпересекаетпозвоночник

на уровнеостистого

тростка L4 илимеждуостистымиотростками

L4

и L5.

Процедура

о-

напромежуток1 выше(

L3-4)Удетей.:промежуток

L4-5 является

предпочтительнымотнос

ительно L3-4.

а-

о-

ниже).

т-

п-

ка)Если. используетсястанигдлЛПартнаяКвинке,тоеескос

долженбытьпаралле

ленпродольнойосипозвоночникадляуменьш

е-

ниярискапостпункционнойГ/Бсм.(

В зависотимостиглыпа

,

о-

ь-

г-

луследувывдоп/кеурости

вня.

и-

ирующаяводизног,этообычноуказыв,чтоиглзаднертла

вный

корешок.Игслнемедуудалитед енно

ьиввестизановоапра

в-

Начдавлениельное

л-

женлежатьбокув

горизположениинтвмрасслабленномхльном

т-

32.Диффередиагнциальныйоз

1299

ствиидыханиемявляютхорошимпризнакомсообщающегосясто

л-

бажидкостиколебания( соответсдыхадатвелуютеьниюому

нижнполовой,едне

авлениеповышаетсяпривдохепонижается

привыдохе

50)Нормальные. величинысм.

табл. 7

-1,с.164.

ПробаКвекенштета

:приподозрениинаблокСАПнапр(.оп,

у-

хольюСМ)сдавливаютяремвенуачалаоднст,озатемйроны

сдвухне(следуперсоежимать

нныеартерии)Ес. блнет,окато

давление ↑ на10

-20см,азатем

↓ допервоначал

ьногоурвтечениевня

10секпослепрекрсдаярвливаниящвенм ых

51(с.11)

.Припод

о-

зрениенаинтракраниальныйпроцесссдавлеяремвениеых

противо-

показано.

Лабораторныйанализ

табл. 23

-3)И. н-

Обычноанализнаправляютпробирки3 см(.

терпретациюрезультатанализаликвсм. овра

табл. 7

-5,с.166.

Табл. 23

-3Обычн. тестыдляЦСЖе

Есливыуверены,что

Есливынеувере

ныв

резульдостовеаты

р-

том,чторезультаты

нынетравмати(

чная

доство(вернызмо

ж-

ЛП)

нотравматичнаяЛП)

-

1-ая пробирка

1-ая пробирка

2-ая пробирка

посев

о-

2-ая пробирка

3-ья пробирка

зы

3-ья пробирка

4-ая пробирка

Есливозмож

но,чтоЛПтравмат.е.(спримесьюкрови)чная

илиесливажточнознатькол

-воклетокнапр(.дляисключения,

САК),тогдаЦСЖн бираютв4

-е пробирки,азатемопределяютсра

в-

ниваютмеждусобойкол

-воклетокв1

-ой и4 -ой пробирках.

Еслитребуютсякаки

е-либоспециальныепосевынапр(.,ТБ,

грибы,вирусы),онидолжуказаныбытьпробирке,изкоторой

у-

дутбратьпосевы, ростемикроорганизмовопределятьчувств

и-

тельностькАБ.

цитологию (напр.дляисключения, ка

ЕслитребуетсяЦСЖна

р-

циноматозногоменингиталимфЦНС),овэтойгдамыпр

обирке

должнобытьменее10млЦСЖ.

32.Диффередиагнциальныйоз

1300

ОсложнпослеЛП ния

Общийр скнвалидстойкихзирующихмптомовсильная(

Г/Б,сохраняющаяся

>7д,паралиЧМН,значинарастаниетельноеуже

существовавшихневрологич

ескихсимптомов,длительнаяболь

спине,асептическменингит,повр корешковрвныхжденияйили

-0,5%52.ЗначительныеПД,

периферичеснервов)оценкаки0,1хвается

включающиевклинествм,онлазга,фекцииСДГилископление

жидкости,САКнаблюдаютсяр

едко53(с.171 -2).

Возможныеосложнения:

1.

вклинениеминдалинмозжечка

см.

A. остроевклинениеприналичииобъобразованиямного(

ниже)

B. хроническоевклиненминдалинпр( обретеннаямал

ь-

формКиацрия

I):описанопослемножественныхтравм

а-

тичныхЛПсвероятным

стечениемпостпункционным

с-

течениемЦСЖ

54

2.

инфекцияспиналь( мени) ныйгит

3.

«спинальнаяГ/Б»:обычноноситпозиционхарактеруме( ный

см.ниже

ь-

шаетсявлежачемположении) (

)

4.

спинальнаяЭДГ:обычнонаблюдаетсявслучаелькокоагул

о-

патии(

см..341

)

5.

эпидермоиднаяопух:рискмобытьльжетвышеприупотребл

е-

нигдляиЛПбезыстик(лет,находящиесякивпросвете

55-57

иглы,трансплантируютсявдуральныймешок)

6.

поврнервнкорешкаждениеиглобычно: говызывайвремет

н-

радикулярнуюболь,внекоторыхслучая

возмстойкаяжна

радикулопатия

58,59

7.

интракраниальная субдуральнаягидромаилигематома

(ре д-

ко)

60:можетнаступитьвнезапная

8.

вестибуло-кохлеарнаядисфункция

потеряслуха,теоретичеврезультатедейскохлеакитвующего

р-

ноговодопровода

109.Дляоценкистепени

нарушенияслухапр

о-

извоауд.иограммуЛечениеятсостоитвПРвтечнениескол

ь-

кихд,назначепредпо60мгни/дспостепзонаиотменной

втечение2

-3нед

9. глазодвигательныенарушения

A. параличотводящегонерва:практическивсегдаодност

о-

ронний.Частоотс

роченна5

-14д,обычнопроходитчерез

4-6нед 61