Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1281

2.

стандоступнымивится

≈7ммэкстрадуральнойВСАмежду(

а-

вернознымсинусоместом,гдепроникаетначерезТМО)

3.

доступуккаменистойчастиВСАпосле(высверлкостивания

надтреугольникомГ

ласскока)

32.Диффередиагнциальныйоз

1282

Доступккаверсинозномуусу

Можновыделитьэкстрадуринтрачадуральнуюсти

о-

ступа27,см.

табл. 14

-4.

Табл. 14

-4Последовательность. этаповдлядоступаккавернозному

синусу

Экстрадуральная

адия

Интрадуральнаяст

адия

А)крышаорбиты

ВскрытиеТМО

Б)каналзр

ительногонерва

Передклиотроновидныйий

сток

КольцаВСА

Верхняяглаз

ничнаящель

Глазодвигательныйнерв

Круглоеотверстие

Блоконервый

Овальноеотверстие

Тройничныйнерв

Треугольник Гласкока

Отводящийнерв

Экстрадуральнаястадия

Крышуорбитывскрываимеетсядр,еслильглазничнаяю ж

и-

роваяклетчатка,тоеекоа

гулируют.Спомощьюкусачекудаляюткр

ВГЩ)пред(

ы-

шупонаправлениюкзадиверхнейглазничнойщели(

о-

стережение:остерегайтесьповрежденсодержВГЩ,особенноимогоя

III-го нерзатем),а вмедиальномнапркк зрительноговленииналу

нерва(

КЗН)Затем. уда

ляютостаткикостмеждуВГЩКЗН.

Затемизнутриспилпередкливаютноийовидный,росток

с-

пользуядляэтогоалмазныйбор.Остакостиламывакиудаля. ютт

Затемотламыбоковуюстенкуорбитыа.Опредекругляютое

отверстие,затемов,затемльное

,сразукзадиотпоследнего,ишил

о-

видноеотверстие.Опред ляют

треугольникГласкока

(двумяверш

и-

намиявляютсяшилоот иерстиеидное

arcuate возвышение,медиал

ь-

нымкраем

– борбольшогокаменистогоздаповерхннерва, стного

основанием – задняячасть

V3). Высверлкостиэтомместевание

обеспечиваетдоступккаменистойчастиВСА.Привысверливании

можнонатолкнутьсяевстахиевутрубу,котораяпроходитчерез

костьвсреднухосразужел е

атеральнпредотвращенияВСА.Для

инфликвцирееследованияреи

уеттампонироватьмаленькими

у-

сочкамижировойклетчатки.

Интрадуральнаястадия

ТМОвскрываютвдосильвиевойщели,затемрассекаютТ«»

-

образноунижнегокр.Рассекаютяпроксидистмколальное

ь-

цаВСА.Определяют

III-ий нерв,рассепокрывающают

уюегоТМО

32.Диффередиагнциальныйоз

1283

впереднаправлении,гдепересекаетрвВСАостерегайтесь( повр

е-

ждения IV-го нерва,котопересекаетый

III-ий нервВГЩ)Затем. пр

о-

должаютпрепарвпередпоходувку

IV-го нерва.Определяют

V1,ра с-

секаютпокрывающуюегоТМОкзадинаправлении

меккелевойпол

о-

сти.Единерст,которыйвнеоменннаходиулатеральноймс ся

н-

киорбиты,являетсяотводящийнерв,которыйходиткаверно

зный

синусчерезканалДорелло.

}

23Краниотомия.4.6камен. частипирамидыстой

30

Показания

1.

образованобластия

ерхушкипирамидынапр.(петро,

-

кливальмени) ныегиомы

2.

образовнапряобластск(.хордомыта, и)ссупра

- иинфр

а-

тенториальнымраспространением

Преимущества

Позволяетизбежатьсинусовслуховогоаппарата.

Min тракция

мозжечкаивисд. чнойли

{Техника28

Положение

•

наспиневаликомподплечнастоперациимроне

•

поднимитегруднуюклеткуна10

° для уменьшениянатяжения

вен

•

согнитеколени

•

3-хштыревойголоводержательМа:почтифилдапередне

-

заднемполсодиночнымженииштыремналбу

32.Диффередиагнциальныйоз

1284

назаднадухомизаканчиваетсяточке0,5

-1смедиальнеесосц

е-

виднойвырезки.

Височнуюмышцуинадкостницуотвпередодятвниз.

Краниотомия

Накладыфрезевых4 отверс,поают2каждойстороныия

и-

нусоввблизи( местапереходапоперечногосинусавсигмовидный).

}

23Доступы.4к.боковому7. желудочку

31(с. 561-74):

Резюмеклассическогообзора

оснчастьовпухнудалаяеособе( и, наслиосноно

в-

нымисточникомкровоснабженияявляетсязадняхорио

и-

дальнаяартерия)

4. квисочномурогу

A. чесревзднюю

исочнуюизвилину

B. черезвисочныйг

23Доступы.4к.третьему8. желудочку

Нижеприведенократкоерезюмеклассическихобзоровмикрох

и-

рургическойанатомии

32 ихирургическихдоступов

33.

Различныедоступыкобразованиямпереднейтретижелудо

ч-

ка34:

32.Диффередиагнциальныйоз

1285

1. транскортикальный:доступчерезбоковойжелудочекиможет

бытьиспользовналичиятолькослучаеГЦФ;особеннопол

III-го желудводинизб чка

е-

з,енслиопухольпереходитиз

о-

выхжелудочков.Рисквозникновенияприпадковсоставл5% ет

См.с.608

(больше,чемпритранскалл

езномдоступе).

стенок III-го желудочка;рискдвустороннегоповреждения

свода

B. заднийтранскаллезный:позволяетподойти

кчетвер о-

холмнойпластинкепинеальнойобла;риповреждстик

е-

нияглубокихвен

3. субфронта:возможныраз4 варианталичныхьный:

A. субхиазмальный:междузритервомхиазмойльным

B. оптико-каро:четреидныйзпруго,льноеогстранство

а-

ничменноедиальнозрител

ьнервомым,латерально

–

ВСА,сзади

– ПМА

35

C. черезтерминальпласти:надхиазмойнкуую

D. транссфеноидальный:требуеудалениебуготсярецкка

о-

госедла,площадкиклинкостипередвиднойсте кией

турсецкогодла

32.Диффередиагнциальныйоз

1286

еннееудаление

Следуетсчи, соать,находящиесясудыповерхностиоп

у-

т-

Транкаллезныйдоступбоковымитретьемужелу

дочкам

Производитпутеммежпосклушарногомозолисттупая му

н-

III-ем

Воснприовнпухоляхилибразованияхмбоковом

1.

коллоидныекисты

2.

краниофарингиомы

3.

кистыцистицерка

4.

глиомыталамуса

5.

АВМ

32.Диффередиагнциальныйоз

1287

32.Диффередиагнциальныйоз

1288

направо(результаправполушаротенесколькоходвсторонуи)е

иливообщеукладываютнабок.Люмбальныйдренаж

неиспользуется .

Кожныйразрез

Можноиспользовлюбойизследующихразрезов:ть

1.

перевернутый«

U»-образсвершинойныйрезсразужелевее

среднейлиниинасм6кпередиоткорошвнасм2кзрного

а-

диотнегосрасстояниеммеждусторонами7

-8см

2.

разрезпоЗуттеру

Краниотомия

Дляпланиркостногоцельюваниякутаизб жатьобход

и-

мостипересечениякрупныхкорковыхвенрекомендуетсяпров

едение

д/оЦАГ.НекотохирургисчитаютдостаточнымыепроведениеМРТ

34.

Костныйлоскутимееттрапецилитреуговиднуюформу.Дльнуюя

адекватнойэкспозиции

существенно,чтобыонточнодохсредил

д-

нейлинии.Используетсянесколькометодик:

1.

наиболеебезоп

асноналожитьпарныефрезевыеотверстиядвух

стоВССтронвпереисза,отделитьдиТМОвнутренней

костнойпластинкимеждупарнымиотверстиямисделатьпр

о-

дольныйпропил

слева отсредли.Ннеиидостатки:йприудал

е-

ниикостинадВССонподвергается

большемурискуповрежд

е-

ния,авозникшиеповреждениятруднееликвидировать

2. можносделатьбольшойпропилсправаотсреди,азатемнейии

кусачкамиудалитькопоред.Безопасныйейииметод,

ноостаетсябольшойкостныйдефект,которыйнадочем

-тоз

а-

полнитьнапр(.метилметакриалотом, ), готнимает

большевремени

Длятого,чтобынепопастьнамот ирнуюлоскуобнажить

ВССкакможнобольшекп

ерединужно,чтобытрепанация

b была

кпередиоткорошвнарного

a – кзадиотнеговобщем( общая

длинасм6,см4впередисм2сзади)Лате. ккраниотомиильный

отстоитотсредлина3ейии

-4смв(правуюстор)В. оследнююну

очерсоединяь

ютфрезевыеотверстнадВСС.Прэтомвислучаея

32.Диффередиагнциальныйоз

1289

Доступкмозолистомутелу

Придостужелательнепениресечьодкорковойно

ены,

переходящейнаВСС,

либоодну,нотолько,еслиэтонебольшаядр

е-

нажве.Аккуратнонаотводятправоеполушарие.Воизбежание

тромбозаВССнеследувитьстнанегоретракторы.Послевыведения

ЦСЖпос( кале)лретракцзотомстановитсямозгапрощеи.я

Вскры-

ваютрахноидаль

нуюобогл,чемубжеочкуразрезфалькса

.

Частодвепоясныеизвилиспаямеждусобныипоихэтомуй

легкопринятьзамозоте.Излистое

-заэтойошибкиможетпроизойти

другая:каллезо

-маргинальныеартерииможнопринятьзаперикалле

з-

ные.Ошибочноевнедрени

евпояснуюизвилинуможетдезориентир

о-

ватьхирургапривестикповр ждениюрикаллезныхартерий.Для

уточнения:мозотесостоитлистоетолькоизбелвещества,оного

обычнораспглубж,чемлагахирургможеттсягожидать,нах

о-

дитсяподпарнымипери

каллезнымиарте.Ворипомогямиентации

а-

етопределеглубирасполнмозолистогоыиетелапоженияМРТ.

Каллезотомия

Каллезотомиюобычнопроизмеждувперикаллезнымиумяодт

артериями.Неко оветвирмогутиальныепересекатьсреднюю

линию,некоторые

изниногдаприходитсяпересека.Траек: торияь

линия,проведеннаяоткороншвпо(средрноголи)кНСПейии

(вдольэтойлиниирасполагаетсяотверстМонро)Пр. идерживаясь

этойраекторииможноизбежатьотклоненкзади.Дляпроизводствая

каллезотомии можноиспбиполярнуюльзк агуляциювать,аспир

а-

цию,острыйскаильпаз.ПриГЦФемозольтеистончлистое

е-

но.ПрипопаданвбоковойжелудоизливаетсяЦСЖ,чтопекмог

а-

ретра.ПриокклюзииотверстияцииМонронапр(.коллоидной,

и-

стой)полфезно

нестприроватьозрачнуюперег,чт родкубые

выпячиваласьжелудочек,черезкоторыйпроизводятоперациюиначе(

послетсасыванияЦСЖизипсилатеральногожелудочка, м

ожет

поступатьизпротивоположного).

}

Синдррассоединениям

:чащенаблюдаетс

япризаднейкалл

е-

зотомиичерез(подушку),гдепроходитбольшеекол

-возрительной

информации.Рискуменьшается,еслдлинаразрезамозолистоготела

<2,5см

37.Дляинте

кзадиотточки,находящейсяв1

-2смотколена,

р-

форниксндоступакаллезголжнатомия

бытьпроизвед

енастрого

посредли. нейии

32.Диффередиагнциальныйоз

1290

{Доступк

III-ему желудочку

Обычкаллнудаетсяозотпростризвестимиюпсреднейого

линии,поэтомувскрываетсяодинизбоковыхжелудочков.Следуетс

больштщательностьюпределитьй,какойименноизбокж вых

елу-

дочковвс,т..эрыттоможетпривестикдезориентациихирурга.

Дляориентировкисм(.

рис. 14 -12):хориоидальноесплетениепроходит

похорибовперидальнроздекотверстиюМкоторое(нройрасп

о-

ложеномедиально),гдеоносоединяетсяталамо

-стриарнойвеной,к

о-

тораяподхсбвбороздекудитмеждуталамуядромихвостатым.

СептальнаявенаивенахвостатогоядраподходяткотверстиюМонро

спереди.ПриналколлчкистыотверстиеиднМонроможетбытьй

непростораспознать,.к.онобудетзабиток

истой,котораявыгл дит

чутьболеесерой,чемэпендимажелудочкахориоидальное( сплетение

проходитвзаднейчастиотверстия).

Другимвозможнымзатрудненип ассеченозолмистогои

см.

теламожетбытьпопаданиевполостьпрозрачнойрегородки(

с.951 ). Подсказкойвданномслучаебудетполноесутствиедругих

опознавательныхпризнаков.