Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1261

32.Диффередиагнциальныйоз

1262

2. снизу – БЗОкрай(которогоможнскуситьдляпрофилактики

ущемленияминдамозжеотекавс пин/ чвЗЧЯае

)

предп/оликвортвращ,ихследуеттщательнозамазатьния

воскомитампонировакусочмышцыиликамиоскротнойь

20), которыйм

ш-

кой,котсобираютруюво

времякраниэктомии

о-

жетбытьприкрытотведеннойТМОилифасцией

4.

медиально – средлинией

ДоступкнижнимЧМН

Напр.приоперации, поводуневралгииязыко

-глоточного

е-

рва.Краниэкдолжнабырасштьомдоходякннеиреназу

≈0,5смдо

края БЗО.

Фрезевоеотверсдлянеотложнойвентрикулостомииие

ЗатылочнфрезевотверстиепоФрезиеруоенакладывается

профилактичецельюне(обязательно)Обычно. спк льзуей

тсяпри

внутримозговыхопухолях,атакжетехситуациях,когдапредполаг

а-

ется,чт

опослеперациимогутбыотекилиГЦФьобычно( неисп л

ь-

зуетсяприоперацияхпо

оводуМВДинебольшихНСН).

Расположение:отступяна3

21,удетей

-4смотсредли.Увзрослыхнейии

на6 -7вышеиниона

– на2 -3смвышепоперечногосин

у-

са22(с.429)

(т.е. ≈на3 -4смвышеиниона).

32.Диффередиагнциальныйоз

1263

3. опухолимозжечка:

mts,гемангиобластома,кистознаяастроцит

о-

маидр.

{Положение

см..380 .

Полбожельногоие

Кожныйразрез

Срединныйразре

з,которыйначинается

≈6смвышеинионаз

а-

канчивается ≈ уостистогоотроС2Е.предполагаетсяткалиналож

е-

ниефрезевогоотверстияпоФрезиеру,торазрездолженначинаться

е-

скольковышетогда(отверстиеможноналоизэтогожразрезаить).

Дляобеспечен

иягерметичнзакрытияранафасциюогожно

рассечь

«Т» -образатылочном,остнавивбугресразувышеверхнейвыйной

линиинемноготкани.

Краниэктомия

Хотяуспешноиспользуетсякраниотомияпоследующейпл

а-

стикойкостн

оголоскутавконцеоперации,сущ

ествуетопасение,что

случаеп/оотекадавлениенаствморезультатезганаличиякостн

о-

голоскутабудетóльшим.

ОбычнокостьскусываютдокраяБЗО.Приопухоляхполушарий

мозжечкамногиехирургиуд дугуляютС1требуется( осторожность

вотношении ВА,расположенныхнаверхнповС1)рхностий.

Доступ

Чаистопользуют«

Y»-образТМО.ныйрезЕслиопухольм

е-

еткистозныйком, производятонентчасдекомпрессиюичную

у-

темаспирацииеежидкогосодержимого.

}

32.Диффередиагнциальныйоз

1264

Позволяетподойтикпередне

-латеральнойповерхностиствола

мозга.Вотличиевышдокожныйступовписанныхразрезделается

так,чтобыкожно

-мышнееобзоручныйшал.

:бокрайБЗОовойслеудкакалитьуетможнодальше;дляэт

о-

голучшевсегои

спользоватьдрель

салмназнымконечником.

Проблп слепнаЗЧЯмыраций

Послеоперационныйосмотр

Вдопкобычлнеосмследниепроверитьтруму: ет

Интубация ниже)

1. дыхание:частота,типдыханиясм(.

2. тщательноконтролироватьповышенияАД(

см.ниже

)

3. наличиераневойликвор

еи

Послеоперационнаятактика

Интубация

П/оинтубациюна24

-48чиногдаосуществляюткачествепр

о-

филактическойме:примногихыосложненияхпервымпризнакомб

ы-

ваетос дыханияановка(

см.ниже ),послечегоможетнаступитьбыс

т-

роеухудшениесостоянияболь

ного.Однако,следуетучитотывать,

чтосамосохранениеэндоттрубкиможетахеальнойвызыповать

ы-

шениеАДбеспокойсациен,длякупированиякотороговочасто

трегобуетседация,котораясвоюочередьзатрудняетпроведение

регуляневрологичесных

кихосмотровиугнетаетсамостоятельноед

ы-

хание.ЕслипослекраниотомииЗЧЯпациентпросыпаетсяочлегконь

ивремянепозд,томнхирургиогиееепредпочитаютсразужеегоэк

с-

тубировать.

Повышениеартериальногодавления

Дляпредотвращениякровотеченияиз

небсольшихследудов

у-

етлюбойценойслед

уетизбегатьповышенияАДнапр(.нитропруссид,

долженбытьнаготоведлятого,чтобыподдерживатьсистолическоеАД

≤160ммрт.ст.вовремявыведебольизнаркозаипияогослепер

а-

ции).

Прилюбыхвнезапныхколе

банияхАДследунемветдленно

ы-

зываврачаэ(частоможетьбытьпроявлениповышенногодавл м

е-

ниявЗЧЯ,

см.ниже

).

32.Диффередиагнциальныйоз

1265

ВсвязималымобъемомЗЧЯдаженезначительныймасс

-

эффектможетбысприводитькро

фатальнымнарушениям,.к.давл

е-

ниенепосредственнопередаетсянам.Такжезгалвозможна

к-

клюзияликворопроводящихпутейнауровнесильвиевоговодопровода

сразвитием остройГЦФ

,чтомприводжетквклинениюм тьндалин

давЗЧЯленияобычноявляется

мозжечка.Признакомповышения

внезапноеповышениеАДилиизменениятипадыхнарушения(

е-

акциизра

чков,уровсознанияВЧД

табл. 23

-2.

наступаютпозже

)Неотложным.

лечебныемероприятиясм.

Табл. 23

ж-

гдебып

ациненахнтп/(опалатадился,БИТ,обычнаяпалатаи.

д.).

ж-

Дляускоренвентрпункциичастокулярнойпередпроведен

и-

емоперацийнаЗЧЯнакладываютпрофилактич

ескоефротвезевое

р-

стие( фрезевоеотверстиепоФрез

иеру)В.случаегематомыилиГЦФ

можночерезкожуэкстпропуенновентрикулярнойктиригл вать

(еслиеенет,иглойдляЛП),напреесерединуавляялба.Вслучае

остройГЦФжидкосдолжнабытьполучен

анаглубине3

-5см.

NB:

проведениеэтойпроцедурымождатьсколькодополнительных

минутдляприготк овполнойедениюяр операцвзии

ионной

раны.Однако,острГЦФблювсегдатсяяне,т.к. ляобразов

а-

ниятр ебуетсянекотороевремя.

Ликворнаяфистула

Наблюдаетсяв5

-17%случаев.Потенциальныйисточникмени

н-

гита,поэтомутребунемлечетдл.Ликвнявляетсяиянпрогоея

и-

знакомнарушенияликвородинамикит..(ГЦФ),мероприятияпоее

прекращениюскореевсегобудутнеэффекдонастуивными

пления

нормализацияликвородинамикиилишунтированияЦСЖ.

Ликвореяможбытьч: рез

32.Диффередиагнциальныйоз

1266

A. носринорея( )

B. позаднейстенкеглотки

3. ухооторея( )вслучаеперфорациибар

абаннойперепонки

Лечение

Перводействиянаправленычальныенаприостановлениели

к-

вореинадежде,чтоликвородстабил/ местонамиказируется

истеченияЦСЖзакроетсярубцв нчеваниесколькихследум

ю-

щихдней:

1.

возвышеннположениеизголовьяк

ровати

2.

люмбальныйдренажСАП

3. еслиликвчерезожныйазеяпродолжаетсяез:

A. налдожитеполнительныешвынарану,напр.после,

д-

готкоантвкижим/асептикомнепрерывныйшовз

а-

хлестомнейл

оном3 -0

B. илиразрможнонескзразпослоемлькокрытьколлодия

Еслиликворнаяфистуласохраняется,требуетсяхирургическое

Ликворнаяфистула

вмешательствообщую( информациюсм.

, с.167 ;

меплриыкворнойфистулепослеудалНСНчерезЗЧЯния

см.

с.417 ).

Повреждения V-го или VII-го нервов

Приводяткнарушениюкорне

альныхрефлексоввозможным

развитиемизъязвлроговицы.Первоначальныениймероприятиясост

о-

ятвназначенииизотоничглазкап(.ыхапре,льских

Natural Tears®

каждые2

-4чипонеобходимости)илиувлажнителемнапр(.,

Lacricert®)каждыйде,ивнадеваь

ниинаночьзакрыповающейязки

илизаклвлеиклентойпкойвании.

Разинформацияая

ОписанысупратенВМК,комтобытьргутвызвиальные

25.

а-

временнымиповышениямиАД

23Птерио.4.2краниотомия. альная

Показания

1.

аневризмы

A. всеААпереоткрднегоела

овоснабжениямозга

32.Диффередиагнциальныйоз

1267

3.

опухолисупраселлярнойобласти

A. аденомыгипофесл(имеетзнзачительныйсупрасея

л-

лярныйко

мпонент)

B. краниофарингиома

{Техника

Положение

•

наспине,еслитребуетсяпо

вернутьголову

>30° встор, подну

соответствующплечоподложитевалик( е

см.ниже )

•

поднимитегруднуюклеткена10

-15°,приэтом

↓ натяжениевен

•

согнитеколени

•

3-штыревойголоводержательМайфилда:фиксируютполож

е-

нии,промеждуучистопереднечном

-заднимчистобок

о-

вымтак(,чтобыприжелаемомповг онрбылввыте

≈ гори-

зонтапол,см.оженииьном

рис. 14 -6)

32.Диффередиагнциальныйоз

1268

32.Диффередиагнциальныйоз

1269

Организацияоперационной

1. столМайфилда

:верхкрайстоланауровнеийсосковойлинии.

Исключетребуется:еслидоступкникожним

ечностямили

животунапр(.длязабора, трансбольшойподкожнойлантата

бедреннойвены)

2. микроскоп:окулярдляассистентадолженбыть

справа отосно

в-

ногокакприправосторлевосторонней,такипри крани

о-

томии

Кожныйразрез

рис. 14 -7.Дугообразный разрезпозадиволосистойгнии

См.

о-

лоскуловойвытдугинасм1кпередиотушнойраковины

[чтобыне

повредлобнуюветвьитьцеилобнуюрваговетвьповерхнос

т-

височнуюартериюПВА()

] идосредлиилинснебольшимей

дополнзагзасреднибомтельным

ююлиниюдлядополнительнойр

е-

тракциико

жноголоскута.Разрезрасполагаетсянадвисочноймышцей,

кожуследуетрассечьдовисо

чнойфасции.

Височнуюмышцуследрассечькаудальнеткожногоразрееза

(т.е.ближекскуловдуге)Приэт. уменьшаетсяой объеммы

шцы,к

о-

торуюнужноотводить,низрубецостзкраеметсяволосистой

и-

ниизамечание( :притакойтехчащеикеаблюдаеслабослобныхтсяь

мышц,чемкогдависочнуюмышцурассеполиниикожногоаютразр

е-

за).

32.Диффередиагнциальныйоз

1270