Нейрохирургия (Гринберг)
.pdf
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1252 |
Необследтложнлечениеи показанывтеханиеслучаях, |
о- |
|
гдап/оневрологическийстатусхужед/,особеннотогда,когда |
|
|
ухудшениенаступаетпослпервоначальблагополучноготече. ия |
|
|
Возможныепричины: |
Риски,с.599) |
|
1. гематомысм(. |
|
|
A. ВМК |
|
|
B. ЭДГ:вместеоперилинотдалции |
енииотнего |
|
C.СДГ
2.инфарктмозга
A.артериальный
B. венозный:особенноприоперацияхоблавенозныхсти |
|
и- |
||
нусовнапр(., |
см..608 |
) |
|
|
3. п/оприпадки:могутбытьвызванынедостаточнымуровнемПСП |
|
|
|
|
имогут усиливатрезуллюбойизвышьтатесяпруказанных |
|
и- |
||
чи(лечениех |
см.ниже |
) |
|
|
4. остраяГЦФ |
|
Пневмоцефалия,с.657) |
|
|
5. пневмоцтакже( см. фалия |
|
|||
A. напряженнаяпнев:см. оцефалия |
|
Напряженнаяпневмоц |
е- |
|
фалия,с.658 |
|
|
|
|
B. простаяпневм:простоеналичиецефалиявоздухапол |
|
|
о- |
|
сти черепа,дажеприотсутстнапря,мовжеииызният |
|
ы- |
||
ватьневр |
ологическиесимптомы:сонливость,спутанность, |
|
||
сильнаяГ/Б,Т/Р,припа.Возможетднакиухнадодиться |
|
|
||
поверхностьюполушарий,ЗЧЯ/илижелудочках. |
|
|
||
Обычноонрассасывается |
|
×1-3д,приэтомна |
ступает |
|
улучшениесостояния |
|
|
|
|
6. отек:можуменатфонеьшатьсяпристероидовма |
|
|
|
|
A. нарастаниеотекамозга:примногихоперацияхумеренное |
|
|
||
ухудшекорковыхфункцийзонеиемозга,непосре |
|
|
д- |
|
ственноприлегающейкме |
|
стувмешатель,неявляетсятва |
|
|
неожиданностью.Обы |
чноновременныйситхарактер. |
|
||
Однако,следуетисключитакиепричины,котьорые |
|
|
е- |
|
буютстрн(.аСДГ,прнения) |
|
|
|
|
B. нарушенфункцийЧМНврезульттракциияилиманте |
|
|
и- |
|
пуляциймогутбытьврем.Пеннымиресечениенервов |
|
о- |
||
жетвыз |
ывастьнарушенияойкие |
|
|
|
7. продолженноедействиеанестпрепаратовзиологическихвкл( |
|
ю- |
||
чаярелаксанты):маловертехслучаях, оухудшениегдаятно |
|
|
|
|
наступаетпослепериодаблаго.Следуетполучияроверитьпол |
|
|
у- |
|
чаллипацивовропентмярацииепараты,прекращающие |
|
|
||
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1253 |
|
действиеанест зиологически |
хпрепаратоввнимание( при |
см..120 |
↑ АДи |
|
возбуждении),т |
акиеак |
налоксонифлумазенил( |
),или |
|
прекращающие действиемышечныхрелаксантов( |
см..1 |
) |
||
8. вазоспазм:послеСАКилипослеманипуляцийнасосудах |
|
|
|
|
Послеоперацприпадкионные |
|
|
|
|
Лечение: |
|
|
|
|
1. интубпокация |
зана,еслиознаниебыстроневосстанавливается, |
|
|
|
пациентнеможетсамконтролироватьдыхательныепутиил |
|
|
с- |
|
лиимеетсязатруднениедыхания |
|
|
|
|
2.КТ:дляисключенгематомыВМК( ,ЭДГ,СДГ)иГЦФяли
3.ПСП:
A. определитеуроПСПкровиень
B. недожидаясьрезультатованал |
иза,введитеболюсно |
о- |
|
полнительнуюдозуПСП |
|
|
|
23Краниэктомия.4.1задней. черепнойямкиподзатылочная( ) |
|
|
|
Показания |
|
|
|
Длядоступакмозжечку,ММУ,однойизВАилипутемкрайне |
|
|
|
латеральногоподходакпередне |
|
-бокповстверхностиойм. лазга |
|
Подробности,касаю |
щиесяпарамедианнойсрединнойподзатыло |
ч- |
|
ныхкраниотомий, |
см..603 . |
|
|
Полбольногожеие |
|
Методика |
|
|
|
|
|
Предложеразличположения,включаяны: |
|
|
|
1. сидячее: |
см.ниже |
|
|
2. бокосое,т.н.в«е |
облокотившись наскамейк |
у»положение: |
|
пациентповернутна¾,почтичтолн |
остьюнаживот |
|
|
3.полусидячее
4.наспиневаликомподплечами,голованаходипрактсяически горизонтально
5.наживоте
6.положениеКонкорда :наживоте,грудьподнсогнута,шеяи отклоненавпротивстохирургатронупложную
Сидячееположение |
|
|
Сейчасиспользует |
сяреже,чемвпрошлом,всвязисопутств |
у- |
ющимиосложненналичиеадекватныхальтернативныхямпол |
о- |
|
женийза(исключениемкаких |
-либоосситуацийбых)Однако. ,некот |
о- |
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1254 |
рыеавторысчи, стеоаютопеньасносприписываемая, этому |
|
о- |
||
ложению,значительнопр |
еувеличена11. |
|
|
|
Преимущества |
|
|
|
|
1. |
улучшенныйоттоккровиЦСЖизоперационногополя |
|
|
|
2. |
улучшенвенозотток,чтоспособствуетный |
↓ венозногокр |
о- |
|
|
вотечения |
↓ ВЧД |
|
|
3.облегчаетсявентиляциябольного,.к.нетдавлениянагрудную клетку
4. |
головупациентаможнофиксирова |
тьстроговсреднемп лож |
е- |
|
нии,чтооблегчаеториентацию |
↓ рискперегибаВА |
|
Недостатки/опасности |
см.ниже ) |
|
|
1. |
возмвоздушнойжностьэмболии( |
|
|
2.↑ утомляемостьрукхирурга
3.↑ хирургичрисквведатетерадляскийизмеренияЦВД
|
(требуетсядлечениявозможной |
воздушнойэмболии):напр., |
|
||
|
пневмотораприкатетеризацииподвслючичной |
|
ены,тромбоз |
||
4. |
рискп/огематовз неперацииможетбыть |
|
|
↑ всвязитем, |
|
|
чтов зможисточникиве кровыеознмоготечениягутст |
|
|
а- |
|
|
ватьсяскрытымипроявсебятолькопослевозврать |
|
|
щения |
|
|
больногоп слеперациивгоризположение.нтальнОднако,в е |
|
|
|
|
|
работе5 небыловыявлено |
↑ частотытакихгематом |
|
|
|
5. |
рискп/оСДГ: 1,3%приоперацияхнаЗЧЯ |
|
12 |
|
|
|
|
|
|
||
6. |
возможноеповреждениеплечевогосплетения:дляпр филактики |
|
|
||
|
следуеститьскрукипациентанажи |
|
воте,анеоставлятьих |
и- |
|
|
сящимипосторонам |
|
13,14:вероятно,результатесгибател |
|
|
7. |
среднешейнаятетраплегия |
|
|
ь- |
|
|
ноймиелопатии |
15-17.Можетбытьвызванакомбинациейсидячего |
|
|
|
|
положения,гипотонии,согнутогоположенияшеивозможной |
|
|
|
|
|
компрессиейпередспинальн |
|
ойартерии, |
±шейного |
bar ипо д- |
|
нятполго,жениячтоловы |
|
↓ АД |
|
|
8. |
повреждениеседалищногонерва( |
синдромгрушевидноймы |
ш- |
||
|
цы)19:дляпредупрежденияследуетсогнутьногипациентавк |
|
|
о- |
|
|
леняхпри(этомуменатяженнервовьшаетсяседал)ищных |
|
|
|
|
9. |
выраженностьп/пне |
вмоцефалииболеевыра,можетповена |
|
ы- |
|
|
шатьсярисквозникновениянапряженнойпневмоцефалии |
|
|
20 (см. |
|
Пневмоцефалия,с.657)
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
1255 |
||
10.застойвенознойкровинижконвоихечвремянаркозаостях |
|
|
|
|
|
можетпривокгипот;дегляитьпредупрежденияониитребуе |
|
|
т- |
||
сябинтованиеногд |
оусаживаниябольного |
21 |
|
|
|
11.↓ МКврезультате |
↓ гемодинамическогоАД |
|
|
||
|
|
|
|||
Воздушнаяэмболи |
(ВЭ) |
|
|
|
|
Потенциальнофатаос ,котьноеожнениембытьроежетпри |
|
|
|
|
|
любойоперации,врезультатепопаданиявоздуханеспадающиеся |
|
|
|
е- |
|
нынапр(.диплоэт, веныиливенозныеческие |
|
|
синусы),из |
-заимеющ |
е- |
госявнихотрицательдавлениянапр(.когда, голованаогохдится |
|
|
|
|
|
вышеуровняс )рдца |
22.Воздухможетскапливправомпредсеаться |
|
|
р- |
|
дизатруднятьивеноз,чтопныйвкиводитатгипотонии.Также |
Пародоксальнаявоздушнаяэмболи |
|
|||
можетнаблюдатьсяаритмия. |
|
|
|||
возможнаприналичииоткрыовальнотверстияогого |
|
|
22 илегочнойи |
|
|
артерио-венознфис,чмтоулыпрйжетишемическомувести |
|
|
н- |
||
фарктумозга. |
|
|
|
|
|
Всидячемположениивсвязимахвозвышеннойпозициейгол |
|
|
|
о- |
|
вывозникаетбольшееотрицатель |
|
ноеда вление,ноВЭможетбытьпри |
|
|
|
любойоперации,когдаголон ходитсявышеауровня.Частотардца: |
|
|
|
|
|
данныелитесильзависимостиратурывзнятсяотиспользованного |
|
|
|
|
|
метониторингада;всидячемположениипредполагчастотаемая |
|
|
|
о- |
|
ставляет ≈7-25%12. |
|
|
|
|
|
Припроведенииоперацийсозначрискомвозникновтельным |
|
|
|
е- |
|
нияВЭнапр(.в,сидячемположении)требуетсяпрекардиальный |
|
|
|
о- |
|
пплеромонитовведениескийпрпредсердиеингавоекатетерадля |
|
|
|
|
|
ЦВД. |
|
|
|
|
|
Диагнозлечение |
|
|
|
|
|
НаиболеераннпризнакомвозникновенияВЭмо |
|
|
жетбыть |
па- |
|
дение конечногорСО |
2 навдохе. |
Механические звуки,которыеслышны |
ж- |
||
черезпрекардидопплера,такжельныйчикговоскийрятзмо |
|
|
|
|
|
нойВЭ.Можетнаблюдатьсягипото.Следуетсразужеияачатьпр |
|
|
|
|
о- |
ведлечебныхниемероприятийсм(. |
табл. 23 |
-1). |
|
Табл. 23 -1Лечение. воздушнойэмболии |
|
|
|
• необходиобнаружиперекрытьмеспоступлениявоздуха |
|
|
|
илибыстзаполнитьранувлажнысалфеткамиза косазать |
|
т- |
|
ныекраяво |
ском |
|
|
• еслиэтовозмлько,следопжноголусетд(о30итьву |
|
° илин и- |
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1256 |
|
|
|
|
|
|
жеотносительногор |
изонтали) |
|
|
• компряремвлучше(снсдвухыхиясторон; слиэтогонельзя |
|
|||
|
сделать,тох |
отябысправа) |
|
|
• |
поворотпациентана |
|
левую стордля( чтобы, гонувоздухост |
а- |
|
валсятолькоправомпредсердии) |
|
|
|
• аспирациявоздухаизправогопредсердиякатетеромдляЦВД |
|
|||
• |
вентиляция100%О |
|
2 |
|
• прекрподзакищзотачи,есонаелиспользоваласьможет( |
|
|||
|
усиливатьВЭ) |
24 |
|
|
|
|
|
|
|
• дляподдержанияАДследуетиспользоватьпрессорныеаминыг |
и- |
|||
|
перволемию |
|
|
|
•использованиеположитеконечногдавлениянавыдохеьго
эффективнодляпредотвращ енияликвидацииВЭ;оном жет увеличитьрискпарадоксальнойВЭ 22
{Боковоекосоеположение |
|
|
Поднижнююрукуладываютподмышечныйваликили(опу |
с- |
|
каютеенижеуровнястолаификсируютнаспециальнойподставке, |
см. рис. 14 -1). Верукукладутхнююнап |
о- |
тораякрепитсястолу) ( |
о- |
|
душкине(следуетпользоватьсяподставкойМейо,котоограничая |
|
и- |
ваетб оковойнаклстолавремяоперациин)Грудная. клеткаподнята на10 -15°.Голованесконакполунена.ькоУстановкалюмбального
дренажанеявляетсяобязатель |
но(йбычноиспользуетсяприбольших |
опухолях)Ещеодну. подушкукл |
адываютмеждуног. |
32.Диффередиагнциальныйоз |
1257 |
Рис. 14 -1.Боковоекосоеположение(«наскамейке») |
|
||
Длядоступаквнутреннемуслуховомупроходикау альнее |
|
|
|
Напр.приНСН, ,нетребуетсяприМВДповодутригеми |
наль- |
||
нойневралгии. |
|
|
|
Длятого,чтобыплечинемешали,следуетмахсогнутьшею,при |
|
|
|
этомнеобходимоследитьзасохранениемпроходидых ости |
|
ательных |
|
путейэтому(способствуетиспользование |
армированной эндотрахе- |
||
альнойтрубки |
)Верхнее. плечоотв идятзпко |
йлентойизбегайте( |
|
излишнейтракции,котмопривестираяжеткповреждениюплечевого |
|
||
сплетения). |
|
|
|
Полголовыжение |
|
|
|
Голову,фиксирголоводержателеМайфилдаанную,повор |
а- |
||
чиваютлицомниз20 |
|
-30° относительногориз.Клеммынталов |
о- |
держателядолжныбыт |
ьрасполтак,чтнаостбыженыобразовроне |
а- |
|
ниябылодинштырь,причемондолженбытьнесккпередиотлькот |
|
о- |
|
гопложения,которисппристрльзебокугостановкесягвой |
|
о- |
|
ловодержателя,см. |
рис. 14 |
-2. |
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
1258 |
Рис. 14 -2.Полголижениеголоводержателявыдл |
яправосторо н- |
нейподзатылочнойкранви(сверху)}отомии |
|
Парамедиподзатылочнаякра иэктомия
Показания:
1.доступкММУ
A.опухоММУ,вк:лиючая
1.НСН
2.менингиомаММУ
B.МВД
1.тригеминальнаяневралгия
2.гемифспазмциальный
|
3. разные:невралгияколенчатогога, глия |
вралгияяз |
ы- |
|
|
ко-глоточногонерва |
|
|
|
2. |
опухолиполушариймозжечка: |
|
mts,гемангиобластомы.д. |
|
3. |
доступкВА |
|
|
|
|
A. аневризмы:ЗНМА,вертебро |
|
-базилярнпереходаго |
|
|
B. вертебральнаяэндартерэктомия |
|
|
|
4. |
досткопупереднехолям |
|
-латеральнойповерхностиствм |
з- |
|
гавключая( крайне |
латеральныйдоступ) |
|
|
A. опухоБЗО,вкхордомылючаяи,менингиомы
32.Диффередиагнциальныйоз |
1260 |
Рис. 14 -3.Парамедианзатылочнаякраниэктомия
Клюшкообразныйразрез
Используетсяприобъемныхобразованияхполушариймозжечка, ата кжеприбольшихопухоляхММУ,прикоторыхотведениемышц сторону блегчаетмансинструментамипуляциивЗЧЯ.
РазпроводятпоезсредлиСн2доейиниона,затемв сторону,заканчегонижетьвершинываясосцевидногоотростка
(см. рис.14 -4)Если. отведениемышцизоперативногополявсе -таки недостаточное,можно сдещедополнлатьизгкаудальнойительныйб частиразрезав орону.