Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1241

A. тиамин: мг100в/ р/д

×3дпри(необходимостиможно

вводи/,ноприэтомь

естьрискпобочныхреакций)О.

с-

нование:большаяконцентрацглюкозыможетусилитья

энцефалопатиюВерникеупациснедостаточностьюнтов

тиамина

B. фолкислотамг1евая/,/илиРОр1/д

×3д

C. MgSO4 1годнократноприпоступаци: ломогентаии

а-

еттолько

втехслучаях,когдауровемагнизкий, ияь

уменьшаетрискразвитияприпадков.Передназначением

следуетуб

едитьсявнормальнойфункциипочек

D. витаминВ

12 примакроцитнойанемии: 100

µгв/мне(сл

е-

дуетвв

одитьдовведенияфолк )слевотый

питание

см..260

4. припадки:по лечениюазания

A. фенитоин (Dilantin®):нагрудомг18з/кгочная= 1200

мг/70кг(

см..268

)

5. капельноевведенэтиловогосп:нисперта л

ьзуетсяшироко.

5%этилоспиртв5%водномый

-реглюкозы,начинаютсоск

о-

рос20мл/ч,тидотруютуровнякрови100

-150мг/дл

Белаягор чка

Еслибелаягорячкавозникает,топроисходитэтообычно

е-

делах4послетменыалког,ипроондолжаетсяля

аобычно1

-3д.

Жалобыисимптомы:в раженнаядезориентация,возбуждение,

тремор,бессонни,галлю,вырцвегетативнаяинациижнестнная

↑ Т) 7.Летальностьсоставл

а-

бильностьтахикардия( ,

↑ АД,потливость,

я-

ет5 -10%вышеупожил(),номожетбыуменьшенатьх

припровед

е-

ниинадлечениявключающегожащ( счениепутствующихм

е-

дицинскихпроблемприпадков).

Дляконтролягаллюцинможноисп альзоватьлоперидолцй

фен,ноонитиазинымогутпонижатьпорогсудорожотов. ностий

ЛечениеповышенногоАДта

хиаритмииследуетпроводитьсоотве

т-

ствиирекомполендациямичениюприсиндромеотменыалкоголя.

32.Диффередиагнциальныйоз

1242

Т.н.энцефалопатияВернике

-Корсакова.Класстр:иаческаяда

энцефалопатия,офтальмоплегия,атаксия(

NB:всетримптомавстр

е-

чаются тольков10

-33%случаев).

Развиваетсяуопределеннойгруппыподввозникнрженых

о-

вениюалкоголиковснедостти.Недостаточностьточностьюмина

и-

аминаявляетсярезультатомкомбинациинеадекватногопотребления,

сниженнойабсорбции,пониженногонакоплен

иявпеченинаруше

н-

нойутилизации.Кромеалкоголиковможетнабу юдатьсяицч

а-

стымирвотамипри(некоторыхбеременностях),голодании,гастропл

и-

кации,почечндиа,злокачественныхиземопухоляхиСПИДе.

Глазодвигательныенарушениянаблюдались96%па

циентов

включ:нистагм,п лрютатличпермышцыальнойямой,параличс

о-

дружественноговзора.

Атактическпоходканаблюдаласьу87%яциентов.Онаявл

я-

етсярезультатомкомбинацииполинейропатии,мозжв стчковых

и-

булянар.ныхушений

Лечение

Приподоз

рениинаэнцефаВерслназначитьопатиюедуетике

см.выше

100мгтиаминав/илив/вРО(путьненадежен,

)р/д1втеч

е-

ниед5.В/вназначенможетглюкозыусоструюилитьэнцефалоп

а-

тиюВерникеупациснедостнтовти.аПтминаотиэтомучностью

а-

миндолженб

ытьназснач. енала

Назнтиампрчениекулучшениюводитнаглазныхнарушений

втечасовенилидн;дляуменьшенияй атаксииспутранности

е-

буютсядниилинедели.Умногихпациентовостаетсягоризонтальный

нис,ат,аксиягм80%пациеимеютнтов

алидизирующеера

с-

стройспамяти,конвоназваниеситрое

синдромаКорсакова

.

32.Диффередиагнциальныйоз

1243

5. припадкинаблюдаютсяиспользованиипропоксифена,меп

е-

ридина(

Demerol®)иразличныхуличныхкомбинацияхлекарств

(см..257

)

32.Диффередиагнциальныйоз

1244

ютРО,в/виливвносовыхдеинсуфляций)высокоощиченныйа

л-

калоидкокаинасвободное( основаниеиликрэк,которыйявляетсяте

р-

моустойчивым,нонерастворимводе,егообычноиспользуютдляк

у-

рения).

Пиктоксическогодействияприходитсяна60

-90ми нпослеуп

о-

требленияРОза(исключением«

body packers»), 30-60минпослевд

ы-

ханимипосленутыяв/вввилидениякурениясвободное( основание

иликрэк)

8.

Острыефармакологэффе тыиначеские

вотношенииЦНС

1. психичсостояние: рвскстимуначальная

ляцияЦНС,кот

о-

раясоздаетчувсблагивоэйфориполуч.Иногдабываютия

дисфвозбуждениерделирческое.Послест ймуляции

наступадепресс.Приредозировкетхроническомлияуп

о-

треблениивозможныразвпаранойитоксическоготиепс. хоза

Возможнов

озникновениепривыкания

A. ВМК:см.

Внуткровоизлимозговые,Прич янияны

,с.816

B. САК10,11:возможнорезультате

↑ АДвслучаеналичияАА

илиАВМ,од,внеакослучаяторыхприЦАГнеудае

12.Возможноврезульт

т-

сяобнаружи тьникакихизменений

а-

тецеребральногова

скулита

C. ишемическийинсульт

13:возможнорезультатеваз к

о-

нстрикции

8

D. тромботическийинсульт

E. ТИА14

14

5. синдперспиедомартериинейальной

15:

6. влияниеупотреблкокмаинаорганизмерьюнияплода

микроцефал,нарушмиграцйронов,ихдяифференци

и-

ровкимиелини,инфарктмо,САКзВМКгаац,синдроми

внезапнсмертинововпйростнатальномждперинного

оде

32.Диффередиагнциальныйоз

1245

Лечениеотравления

Вбольшинствеслучаевотракокаслниякраткномшком

о-

временны,

чтобыбытьпредмлеч.Длякупированияетомбеспоко

й-

ства,возбужденияприпадкможнисп/бензодиазепльзовать

и-

нынапр(.лоразепам, ,

см..264

)Пристойкой. гипертонииможно

с-

пользоватьнитропруссид(

см..5

)илифентоламин(

Regitine®,

см.

с.448 ). Использв/влидолкечевясердечнойаниеариия

тмии

можетвызыватьприпадки

8.

22Амфетамины.4.

см.выше

Токсическоедействиесходнококаином(

),ноявляется

болеепродолможет(продолжатьсяинесколькоельнымчас)При.

длительномзлоупотреблении

возможноразвитиецеребральноговаск

у-

лита( см..85

),котможетбытьрыйпричинойнфарктамозга(

см.

с.747 ).

Длявыведенияамфетаминовнеобхдостаточныйдимбъем

ы-

деляемоймочи.Всвязирискомвозникновенияприпадковнеслед

ует

применятьтакиеантипс

ихотическиепрепкакг лоперидолраты(

Hal-

dol®).

22Литература.5.

23Операции. манипуляции

Этотразделсодержитинформ,касающуюсязличныхцию

опериманциотносящуюсяпуляцийсразук

есколькимразделам.

Болспеинформацециальнаяприводится

всоответствующихразд

е-

лах.И/отехздесьнрассматриваетсяика,заподробн

остямиследует

обращатьсякхирургическомуатласуинформация( ,касающаяся

-му изд.см,.

р-

гичте,хникискойвосстановленапо4

Зампечанияреводч

и-

ка).

ПОМНИТЕ:передпроведение

млюбойинвазивнойпроцедуры,

необхпроверитьсостояниедимокоагуляциипациан( ,ентамнез

сли

этоп ,казанотоПВ,ЧТВ,времякровотечения,продуктыдеград

ации

фибрит.д.на).

23Интраоперационные.1. красители

Этотразделкас етсязличныхкрасител

ей,котмобытьрыегут

использвовремяпроведенияоперацийаны.Влитературеимеется

неминформацогоиспользованиюэтихпрепаратовидляи/вв

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

1246

дения.

Контрасвеществадлянейрорентгенологическихныеисслед

о-

ваний см..553.

Индигокармин

:голубойкра

ситель,которыйиспользовался/

дляопределенияликвореи.Влитературеимеетвсегоне колькоя

о-

общеуказанийбез неблагоприятныеэффе

кты.Встатье

1 (1933г.)

и/твведениемл50,6%р

-раиндигокарминачерез15вызвало

окрашиваниеЦСЖ,истекаю

щейчерезнос,вголубо

-зеленыйцвет,к

о-

тороесохранялосьвтечение5безкаких

-либопризнаковтоксическ

о-

годействия.Красительвыводитсямочой(ненакапливаетсясл

и-

зистыхобол)П.общмнениючках, муго/тприменедолжноие

бытьдостаточнобезо

пасным,однако,производительнерекомендует

такоеиспользов

ание.

Метиленсиний

:хоитяиспользунвтечениемногих, ся

но,возмож,метсинийявляетсялено

цитотоксичным иможетнака

п-

линервнатьсякани.Поэтомуегонейследуетиспользовать

каче-

ствекрасителяприн/хвмешательилид агностическихследтвах

о-

ваниях.Упациент14,которым/вв 1%дилив

-р,наблюдались

различныеп

оврежденияЦНС:парапарез,тетраплегия,множественные

поражевключаяЧМН( аносмиюатрофиюзритервольных

в),

деменция,ГЦФ

2.

Флуоресцеин:хотяЛОР

-врачиввоего/тдля(ятопределения

ликвореи)ссовеп иемлемымишеннорезультатами,все

-такисущ

е-

ствуетрискразвитияприпадков. 2,5%

-рфлуоресцеинаразводятли

к-

воромилиФРсоотношении

1:10 ивводят

≈6м лвспинальноеСАП

(или0,5млр%

-рафлуорсмесшиваютсцеина5

-10млСЦЖ

3).

Флуортакжемвводжносце/доза(дляивзрослогонть:амп1

см.

в/в)дляобнаружезонснарушенГЭБ(.априя, опухоляхи,ями

с.111 ),однако,этовещеконечномсчеттво

епопадаетвслизистые

оболочки,мочут.д.поэтому, практическивсеокрашиваетсяора

н-

жецвет.ПрепаратыйтакжеиспользуютприудаленииАВМдляпр

о-

ведения/овизуал«

ьной»АГ.

23Оборудование.2. операционной

Операцимикроскопнный

Приоперацияхнапо

звоночниидеальноеположкулярание

дляассистентапрямонапросновноготивкуляра.Принутричере

п-

ныхоперацияхокулярдляассистеназмещаютсправаоосновного

заисключениемследующихслучаев:

1.

транссфеноидальныйдоступ

2. перешейнаядискэктомияняя

приподходеслева

32.Диффередиагнциальныйоз

1247

3. правосторкраниЗЧЯбокотнняяподзатыло(миясв

ч-

ном)положении

{Фокуснрасст: ояние

Длямикроскопфиксирфокураовсаннымстоянием

п-

тимальныйвыборвеличиныфокурасокуляровстоянияногозависитот

глубиныхирургическ

ойратакже, ныотуглам осьюждумикр

оскопа

ирукамихирургаотноперационногосительнополя.Некректорые

о-

мендокуприведеныемыеляры

табл. 14

-1.Современныемикроск

о-

пыимеютизменяемоефокусрасстояниенетрспециальнойбуют

настройкиприменит

ельноккаждомуслучаю.

Табл. 14

-1Величины. фокурасокустоянийныхдмикроскоповляров

Типоперации

300мм

Большинствоопераций,включая

е-

реднююшейнуюдекомпрессиюсо

спондилодезом

350мм

400мм

Длятехслучаев,когдазоинт

ереса

находитсяоченьглубокатранссфен(

о-

идныйдост,глубокаяЗЧЯ,интрп

а-

вентрикулярный/транскаллезныйд

о-

ступ,пт

ериональнаякраниотомияпо

поводуААОА),особенно,если

с-

пользуетсяуст

ройстводлазея

рного

наведения.Этотокулярм

ожетбытьне

оченьудобендляхирургов,неиме

ю-

щихдостаточнодлинныхрук

}

Фиксацияголовы

Жестфиголовыксацияаятребупривсвнутричерепныхтсях

сосудистыхоперациях,большинствеоперацийнашееподхо

домсз

а-

диламинэктом( ,фиксацияпроволокойилиспондилодезт..),

большинствеоперацийповоду

ухолей.

{

Приспособлениядляштыревойфиксацииголовытипа

о-

держМайфилдаявляютсятелястандар.Пружинузатягивными

аютдо

техпор,поканебудетв

идно3 -е кольцо(30кг)У.детей

>2 лет,но

<12

32.Диффередиагнциальныйоз

1248

погруженияобеспм давлчивающиеньш.Удетейние

<2летв

связиугрозойпроникнштычереоилистьвзйенияозникнов

ения

вдавленногопере

ловмжесткогоаестофиксатораследуетиспольз

о-

ватьмозжечковыйподгол,обмотанныймягкимвникматери

алом.

Длябыстрогоначалаоперациивтехслучаях,когдастабилизация

головынеимеетособенногозначения,можноиспбублик«льзовать»,

обернутыйпленко.З

амечание:укреплештыревогофиксатнаие ра

головезанесколькоимаети,еслиимеетсяхотькакое

-топодозр

е-

ниенавозможнуюсосудистуюпатологиюнапр(.АВМ, ),лучшево

с-

пользоватьсяим,темболее,чтомногиесамоудерживающиесяретра

к-

токрыкепятсяг

оловодержателюМайфилда.

}

23Хирургический.3. гемостаз

1. термокоагуляция

A. электр:монкБови()биполярнаяагуляцияк

о-

агляция

B. электродыдля :напр.о, дноразовыекоагуляции

электрдляглазнойдыагуляции

AccuTemp®особенно(

удобныдлякоагул

яцииТМОприпроведениивентрикул

о-

стомиивБИТ)

C. лазерная:особеннопомощью

неодимий:итрий

-

B. лигатуры:используютсявнейрохирург

ииреже,чемвдр.

специальностях

C. «серебрянклипс»напр.(, ые

см.ниже

HemoClip®)

3.

химичегемостаз: кий

Химичегемоскийтаз

4.Некоторые

ты:

Болееподробнуюинфсм. рмациюбзор

момен-

1.

желатиноваягубка(

Gelfoam®):необладаетсобственнымкоаг

у-

лирующимдей

ствием.Абсорбируеткроувеличиваетьсвой

вес45раз,чтоприкувелодееобъеичениюттампонаде

кровотечения.Рассасывается

2.

окси-целлюлоза(

Oxycel®)ирегенероксированная

-целлюлоза

(Surgicel®):рассасывающиесяматери.Кислотный,лытериал

которыйп еакциискробразуетвьюкрасновато

-бурый

32.Диффередиагнциальныйоз

1249

«псевдосгусток»Бактерицидное. действиеотношболеении

чем20разлмикроорганизмовчных.Можзадеформрживать

и-

рованиекости.

Oxycel®большевлиянаэпит,чемлизацию

Surgicel®

3. микрофибриллярныйко

ллаген(

Avitene®):усиладгезиювает

агрегациютромбоцитов.Теряетсвоюэффективностьпритяж

е-

лойтромбоцитопении(

<10мл).Можно000/.использоватьпри

гдеповрежденамягкаяоболочка,возможвозникновение

а-

чительногоотека

23Краниотомии.4.

{

Вентрикуканюля:прилюбойоперациипорная

поводукисто

з-

нопухойилиВМКследуетпопытатьсяиспунктиробразованиеть

иаспирирчастьжидкогодержимоговать.Эточастодаетзначител

ь-

нуюдекомпрмозгу.Неслстремитьсядссиюудалитьетв оде

р-

ж,имоеначеобразовабудеттрудобнаружить.ие

Иглуможност

а-

витьтомжеположииспользоватьедлянииеуточненлокалиязации

образили(мождвигатьсявапнходуияка,нэтоюлиможетбыть

иногдазатруднительно).

}

Предипослеотактпкраниотомииие кац нная

Риски

Многиерискинемогут

бытьраспространенынавсекраниотомии

иявляютсяспецифичнымидляразличныхопухолей,аневризмт.д.

Общаяинформация:

1. п/окровоизлияние

5,6:0,8-1,1%. {Наиболееч

A. общийрискп/кровоизлияния

а-

стымипричинакраниотомийдля былиенингиомы,з

а-

темЧМТ,АА,

затемвнутримопухоли. зговые

} В43 -60%

случаевнаблюдалисьВМК,в28

-33%случаев

– ЭДГ,в5

-

7% – СДГ,в8%

– смешанные,в11%

– связанныетолько

поверхностнойраной.Общлетальностьсостя

авила32%

B. гематома:вместеоперилинотдаленииции,напр.в,

7 илив сочной

8 краниото-

мозжечкепослептериональной

мий( см..817

)

9:

2. прикраниповопухолейт думиях

32.Диффередиагнциальныйоз

1250

A. рисканестезиосл:о0,2%жненийлогических

B. нарастаниеневрологидефицитапервые24ческого

о-

слеоп ерации:

≈10%

C. раневаяинфекция: 2%

1.

{душвечеромнаканунеоперсш мпунемции

Phisohex®}

2.

приопухолях:еслипациентполучстероиды,зач6доетопер

а-

цинепосредственноипередоперациследать,озупрй

е-

восходящобычнна50%ударнуюдоза)Если.(пациентяне

получает стероиды,тоназначают10мгдексаметазонаРОза6

дооперациинепосредственпередоперациейутрмож( но

запитьнебольшимглоткомводы)

3.

еслипациужпринимаетнтПЭП, следуетопродолжитьобы

ч-

нуюдлядозировку.Еслинепринимает,вовремяоперац

ии

предполагаетсякортикотомия,следуетназначитьнагрузочную

дозуфенитоинаРО(3разапо300мгкаждыеч4,всего900мг)

4.

АБспрофилактичцельюнепосрпередоперациейскойдственно

(поусмотрению)

5.

рекомендуютпневматическиекомпрессионныетройствая

ли

компрессионные TED®чулкидоколен

6.

операцийтранссфеноидальнымдоступом

)

питание:голод

min кусочльдаилекпоназначениюарства

7.

в/вжидкости:ФР+мэкв20

KCl/лсоскоростью90мл/ч

8.

О2:лчерезносовые2 канюли