Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1231

ниеначинаесполногопаралича,товся50%случаеввосстановление

будетн

еполным.Втехслучаях,когдаприначалезаболеванияпаралич

неполныйинаблюдапрогрессированиядот

полногопаралича,

обычнонаступаетполноевыздоровление.Еслинеполныйараличп

е-

рехвполный,дитв75%случаевнаблюдаенепвосстановллноеся

е-

ние.Худшийпрогнознаблюдаприболепрокепоражтсимальномя

е-

обострении, слуха,снижениислезоотделения,в

озрасте >60лет,

диабете,гипертонии,психоневрозе,ушной,лицевойрадикулярной

боли.

Тактикаведения

больного

Пациентовспериферпараличомслицнрервавогоким

о-

мендуетобследоватьнараннейятадиидлятого,чтобыоптимизир

о-

ватьлечение.

Электродиагностика:ЭМГпозволяетопределитьпотенциалы

реиннервации.Иссл проводимостирвнойдование:электростимул

я-

циялицнеоколорвагошилососцотвоерзапемяствидногоя

и-

сиЭМГвмышлиспособность(цалицхекпроведениюрвавого

дажепосле

лногоегопересечесохраняетсяия

≈1нед).

Защитаглаза

:защитаглазявляетсясовершеннонеобходимой.

Вдневноевремяиспользуютискусственслезы,ночьюглазныеую

мазь,следуизбяркогоесветагатьдневное( времяследуетпольз

о-

ватьсятемныочками).

Стероиды:резкоуменьшаютбольприпараБе.Частолилаче

с-

пользуетсяпреднизон

9.Приегопримененииуменьшаетсякол

-вобол ь-

ныхсполнойденервацией

18 (дозировка:преднизонмг1/кг,разд

е-

леннаяприема2 ;еслипосле5

-6дпараличнеп,тдозулный

посте-

пенноотмвеняютчд5;еслиниепослепервых5

-6дпараличпо

л-

ный,толечениепродолжаютвтечениееще10,затем

тменяютв

течениед5.Воизбежанкоемрецв дслучаеиневаследуетр

зко

обрыватьлечение).

Хирургическаядекомпрессия

:спо рныйметод.Исследования,

котороебыточноответилонаэт ,поканероспроведено.испол

ь-

зуетслучаяхвредких.Возможныепоказания:

1. полнаядегенерациялицбезрвавогоответанастимуляцию

нервах(отясутствиеответаможетбытьаргументомпрот

9)

ив

хирургическоговмешательства

32.Диффередиагнциальныйоз

1232

гнозепараБенетлсомненияичала,острстадияз

9)

болевания

должнапроходитьчерез

≈14дпосленачала

Параличлицнервапривогоушнопоясывмлишаеющем

Симптомыболеевыражены,чемприпараБе,частолиламче

е-

ютсягерпетичеспузырьповыштитракиантквениетелрусу

вертрянойоспы

-опоясывающеголиш.Этипациентыяимеютболее

высокийрискдегенерациилиц. рвавого

Хирургическоелеченпараличанц рвавого

Дляслучаевлокальнымповреждениемлиц напр(рвавого.,

притравмеилиповрневовремярважденииоперацииповоду

у-

холиММУ

ит.д.динамическая) реконструкцияпомощьюнервных

анасчитаетсятомозовболеепредпометодом,чстатичемтительным

е-

скиеметоды

19.Принелокальномпоражении,напр.пара, Бе,личела

могутбытьиспользованытолькостатические« »методы.Функци

о-

нальноевосс

тановлениенерневозм,еслипроатризжношлифия

илиф лицевыхброзмышц.

Вархирургическогоантылечения:

1. приинтракраниальнповреждениилиц напрвог(., м

времяоперацнаибольшуюнаММУ): вероятностьвосстано

в-

лениянормальнойфунклицевии

оймускулатурыдаетинтракр

а-

ниальноесоединение/(илибтранз

сплантата)

32.Диффередиагнциальныйоз

1233

A. анастомозподъязычнилицерввого( го

XII-VII): см.

ниже

B. анастомозспинальногодопо ицевогонительного

е-

рвов(

XI-VII): см.ниже

C. анастомоздиафрагмальноголицервоввого

D. анастомозгортанно

-глоточногоилице(рввого

IX-VII)

E. соедлинец нарвомниевымпротивоположнойст

о-

роне:результ

атынеоченьхорошие

3. «механстатические»ил«и »методы

A. фиксациялицевоймускулатуры:напр

Marlex≈)24

.с,помолщью

и-

пропиленовойсетки(

B. методики,обеспечивающиезакрытиеглазапредохраняют(

глазотпрямогоповреждиэффектауменсльшенногоия

е-

зоотделения)

1. тарсорафия:частичнаяилиполная

2. вживзолгрузикаотогоениеввеко

3. вживлениевекопру

жинержавеющейзныстали

Времядляпроведенияоперации

Еслиизвестно,чтолицнервбылпересеченвой,напр.приуд,

а-

ленииНСН,тогдапокрахирургическоеннеезановосстановление.К

о-

гдасостояниенерванеизвес,илипротегяженностьхранена,

он нефункционирует,тогдапокаблюдениезановтеч скол

ь-

кихмесяцевэлектрдляопределендиагнспонтанногов стияк й

с-

становления.Оченьпоздниепопыткианастоменеютозирования

ь-

шешаннауспехвсвязиоватрофиейлицевыхмышц.

Анастомозмежд

у подъязычным илицневым

рвами( XII-VII)

Неможетбытьиспользовандвухсторондиплегиицевой

илиупациентов,имеющдругихдефицитнижнихЧМНили(угрозу

егов зник)Несмот. ннекоторыеаовенияпротивоположныеутве

р-

ждения,пересечение

XII-го нерваприводиткопределенизмененым

и-

ям [атрофияязыкаснарушречи,ж глотанияниямивания

≈25%

случаев,которыеусугубляются,когданатойжесторонеработаюти

лицевыемышцы;еслиодновременнос

-го)].

XII-ымнарушенафункция

блуждающегонерваХ(

Менестольэффед,каэтокажетсятивентеоретически.Во

з-

никающееврезультатевосстановлениезначиуступидеельноет

ь-

номувозможны( толькогрубдвижения)Длятого. ,чтобыубольного

небыложестокогоразочарованиярезультопер,пацитахции

енту

32.Диффередиагнциальныйоз

1234

необходимотщательноразъяснить,чтбудвиженияущиебудуточень

далекиотнорма,частоплопроизвольнымьныххимконтроле.

Обычнопроизводитсячетананистомсхиодящегозом

подъязычногонервасдистальнымподъязычнымнервомдлятого,чт

о-

быпостаратьсяуменьшитьвозникающуюатрполовиныфиюязыка.

Атрофиютакжеможноуменьшить,используя

XII-го нерва25.

вставочные трансплан-

татыбезполногопересечения

Методика

Варианты:

1. перемещаемый вставочный транспл:сохрфункциюантатяе

XII-

XII-гоне рва (дляуменьшенияденервацииязыкапересекать

ый нервслед

уетдистальнеенисходящейветви

25)

25

2. испкользуяжный

вставочный нервныйтрасплантат

3.

используямышечный

вставочный трансплантат26

4.

мобилизуютвнутривисочнуючасть

VII-гонерваизфаллопиев

ого

каналакак(описаноранее

27),азатеманастомее,исползируют

ь-

зуякосыенас,чачки

стичнопересеченным

XII-ым нервом28

{Положение:наспи,голованепомноговпротивопенута

о-

ложнуюсторону.Кожныйразрез:длина6

-8смсразувышесосцевидн

о-

гоотркостка

совнизпошеенасм2нижеугланижнейчелюсти.

Вскрываютподкмышц,ожбнверхушкуажаютсосцевидного

т-

ростка,отделяютместоприкивательнойреплениямышцыспомощью

периорас.Вскрываюттальногопатораглубокуюфасц;прэтомию

следуизбегатьокол

оушнжелезы,коотторуюйвверходят.Скус

ы-

ваюткусачкамипереднюютретьсосцевидногоотросткапри(этом

необходимозамазыватьвоскомвоздухоносныеячейки)определяют

лицневыходеприойизшилососцевотверстмеждуидногоя

с-

цевиднымшиловиднымот

ростками.Дляулучшеобзоразаднияее

брюшкодвубрю

шноймышцыотв.низодят

Кивательнуюмышцуотсторонуятдтехпор,покане

о-

кажефусоннойтартериилсяподъязычныйнерв.Наэтомуровне

онобразуетпетлювокругза артерииылочнойгде(онотд

аетнисход

я-

щуюветвь)ипрохмеждусоннойдитаряремнойериейвеной.Нерв

освобпрождаютдоксимальнотогомес,гдеонвходитфутлярсо

н-

нойартерии,дистальнодоподчелюстноготреугольника,гдеего

е-

ресекаютострымпутем.

Лицевойнервпересекают

ушилосоотрисоедцсткавидного

и-

няютспроксимальнойчастьюподъязычногонерва.Нисходящуюветвь

32.Диффередиагнциальныйоз

1235

подъязычногонервапересекаюткакможнодальшеизатемсо диняют

сдистакультейподъязычногонойнерва.

}

Исходы

Результатылучшепраннихоперациях,

хотярезулошие

ь-

татывозможнывплотьдо18меспослеповреждения.В22случаях

о-

рошиерезультатынаблюв64%,довлетворительныеались

- в14%,

плохие – в18%,у

-го больвообщенебылоогопризнаковреиннерв

а-

ции.В59%случапризнакиеиннервации

наблюдалисьвтечение3

-6

мес,уо тальныхпациентовсулучшением

– черм8есз

29.Восстано в-

лендвижениймускулатурылбазарегистрированотолько

≈30%

случаев.Восстановлениетонусапредшествуетвижениямна

≈3мес.

Анастоммежспинальнымдуополнитез

льнымилицервамивым

(XI-VII)

30.Этотв

Впервыеописан1895г.сэромЧарльзомБэлленсом

а-

риантможетбытьвыбранпациент,которыйлучшевомряет

з-

можностьнекоторыхдвижпл,чемязыкомчомний.Первон

ачальные

опасензначитенарушениияплечьном

евыхфункциболприйв

е-

ликтому,чтоиспользоваласьтолькометветвьюдика

31,однакоубольшиэтипрнстваых

XI-го нервак

кивательноймышце

облемыне

возникалидажеприиспользованиибол

ьшихпорцийнервныхветвей

32.

{Методика 26

Кожныйразрез:за

гибаетсяувершинысосцевидногоотростка

вдольпереднегокраякивательноймышцы.Обнажаютудаляютп

е-

реднюютретьсосцевиднотросткапри(этомне замазгобходимо

ы-

ватьвоскомвоздухоносячейки)определяютлицниервыевой

е-

ресекаютегов змоближное

квыходуизшилососцевидногоотве

р-

стия.Выдипеляютреселицнервкакувойютвышеазаноприоп

и-

саниианастомозамежду

VII-ым и XII-ым нервами.Определите

XI-ый нерв

на3 -4смнижесосцевидногоотросткапересекитеегодистальнее

е-

ресечениякивательн

оймышцы.Мобилизуйтесвободныйконец

о-

единегос истакультейной

VII-го нерва.Приэтомстрадает

функциятрапецевидноймышцы,однакодефицидаженебыжеть

придвустороннпересеченвариантом.Другявляетсяспольз

о-

ваниеветви

XI-го нерваккивательноймышце,приэтомнестрадает

функциятрапецевидноймышцы,однакоиз

-заееменьшейдлиныоп

е-

рацияможетбытьбослее;ожнойкртоговнекоторыхмеслучая

имеютсянескольконебольшихветвей,идущихкивательноймышце.

}

32.Диффередиагнциальныйоз

1236

1.

положительная пробаРинне

(т.е.нормальная,во

з-

душнаяпроводим>костнпроводимости) йсть

2.

пробаВебера

латерализованасторону

лучшего

слухазв(лучшеслышенкназдорст)орвойне

B. далееподрнасенсорнуюзделяетсяиневральнуюгл

ухоту

1. сенсорная:потерянаружныхволосковыхклеток

ули.Эт:икепологврежденияулобычно(тки

вызынарушенваютоспрзвукиятия

оввысокой

частоты)врезультавоздейсшума, тотоксвия

и-

ческихлекарствн(.аминогликозидов,пр ),старч

е-

скохлеарнойдегенерации,вирусноголабири

н-

тита.Воспрречможетбыидостаточнояиеь

о-

хранено

VIII-го ЧМН.

2. нев:врезультатеальнаясдавления

Эти:ологиипухолиММУнапр(.невриномы, сл

у-

ховогонерва)Обычно. способностькразличению

словстрадаетбольше,чемвыраженностьнаруш

е-

нийнааудиограммечистоготона

• сенсорныеиневральныенарушеможноразлия

ичитьспомощью

отоакустическихсигналовкот(

орыевозникаюттолькоулиткес

32.Диффередиагнциальныйоз

1237

функционирующволосковымклетками)илиАСВП.Повими

ы-

шениепорогастремечкрефлекотноизмененийвогосительноа

аудиогрчистонаакжеогоявляетсяммыважнымдиагностич

е-

скимпризнакомретрокохлеарнойневральной( )глух

оты

21Литература.5.

22Нейротоксикология.

Отравлениесвинцомотоставшихсяпуль

22Этанол.1.

Остихродействиеническоеалкоголянанервнуюсистему

разнообразно1 иегоописаниевыходитзапределыэтойкнигине(гов

о-

ряужеод йствиинадру

гиесистемыорганизма)Нервно.

-мышечное

действиевключает:

см.ниже

1.

остроеотравление:

2.

эффектыхроническогозлоупотребленияалкоголя

3.

энцефалопатияВернике

: см..595

4.

церебеллядегене:врезультатедегеннаяацияклетокрации

Пуркиньевкоремозж,преимчка

уществпереднео

-верхней

частичервя

см..16

5.

центрамиелмостаьныйинолизис:

6.

инсульт:повышенныйриск

см..817

7.

внутримкровоизлияния: згового

8.

ишемическогоинсульта

2

см..755

9.

возможноаневризматическогоСАК:

10.перифенейропатия: ическая

см..526

11.скелетнаямиопатия

12.

эффектыотменыприемаалкоголя:обычнонабулицюдаются,

регулярнопринимающихалкоголь, прекращенииили

уменьшениикол

-ваалкоголя

13.синдромотменыалкоголя:

см.ниже

14.

припадки:генералтонизованныеко

-клоническиесудороги

наблюдалисьвте

чение7

-30чпослепрекралкогиемаащение

о-

лявплотьдо33%пациентовс(

м.Припослереадкращение

приемаалкоголя

,с.259)

15.белаягорячка:

см.ниже

32.Диффередиагнциальныйоз

1238

ОсновноедействиеалкогнаЦНСовстоитляугневозбении

у-

димостинейр,сп нсобнов

стикпроведенервныхимпульсовию

выднелениюйротрансдействияеровврезультапрямнаогоклте

е-

точныемембраны.В

табл. 22

-1 поклиничазаныэффраектыские

з-

личногокол

-ваалкоголявкрови.

ЭффектМелланби

:тяжестьотра

в-

лениябольшевтовремя,когд

аконцентрацияалкоголяувеличивается,

чемконагдаснижается.

Табл. 22

-1Концентр. алкоголявкровиупациентов( я

,незл

о-

употребляющих алкоголем)

[концентрация л-

Клиничэффектский

коголявкрови

]

Ммоль/

Мг/дл

5,4

25

Незначительнаяинтоксикация:

изменениенастр

о-

енарушен, ияумственндеятикоольностий

р-

динации

>21,7

100

Вестибулярныемозжечковыенарушения:выр

а-

женныйнистагм,диплопия,

зартрия,атаксия

>108,5

500

Обычносмевртельныйезультатеугнетенияд

ы-

хания

Вбольшизаконодастве

телицаьствсодержаниемалкоголяв

крови≥21,7ммоль/ (100мг/дл)считаютсяпьяными,врядештатов

этпоказатснижендомг80/дл.Ольдаже, накоприуровне10,2

ммоль/ (47мг/дл)наблюдаетсяповышенныйрискпопаданиядоро

ж-

но-транспортноепроисшес

твие.Прихроническомалкоголизметол

е-

рантностьувеличивае;имеюсообщеният,омсяпривыкшиется

людипереносятуровень,пр

евышающий1мг./дл000.

Синдромотменыалкоголя

Прихроничесалкоголизменаступаугнетапенс ция

ю-

щегодействияалкоголя

наЦНС.Врезультатеприсниженииуровня

алкоголяможетразвитьсяперевозбуждениеЦНС.Клиническиепр

и-

знакиотменыалкоголяделятсянабольшиемадля(ихразличияы

используютстепеньвегетатгипернвнойактивностил

и-

чие/отсутствиебелойгоря

чки),ат

акженаранние(24

-48ч)илипоздние

(48ч).

Жалобы/симптомы:дрожание,гиперрефлексия,бессонница,Т/Р,

вегетативнаягипертахикардия( ктивность,

↑ систолическогоАД),во

з-

буждение,миалгии,незначительнаяспутанность.Припадкиприотмене

32.Диффередиагнциальныйоз

1239

приемаалкоголя

обычнонаблюдаютсявраннемпериоде(

см..259

).

Нарушениявосприятияилиявные

галлюцинации такжемогутбыть

ужевраннемпериоде.Галлюцсостоиззрииноз/тельныхилизвук

о-

выхгаллюцинаций,другиевидывосприятияненарушеныэто(отличие

отбелойгоряч

ки)Белая. горможетразвитьсячкачерез3

-4дпосле

прекралкоголяиемаащения(

см.ниже ).

Проявленияподавляютсяприб нзодиазепиновмом,возобно

в-

лениемприемаалкоголя,антагонистами

β-адреноэргиковили

α2-

агонистами.

Профилактикалечесиндромаие

отменыалкоголя

Принезначительвыраженсиндромеотменысоздаютносп

о-

койнуюподдерживающуюобстановку,провре риентациюдят

н-

дивидуальноенаблюденпрогрессировании.При мптомовназн

а-

чаютм

едикаментозноелечение.

Бензодиазепины

Бензодиазепины являютсяосновнымипрепаратамидлечения.

Онипонижаютвегетатгиперактивностьмогутвнуюпредотвратить

развсудори/илитиебелойг г.рячкиЛюбыебензодиазепиныявл

я-

ютсяэффективн.Первдозы,приначальныемиведенные

табл. 22

-2,

являютсяболеевыс

окииспо,чем длечьзуемыеяб споконие

й-

ства.Болееэффективнымможетбытьпридозывырязкаженности

симптповторнымимовсмотрамипациентасоответствииста

CIWA-Ar5),чемназначениефикс

н-

дартизпротоколонапр(ванным.,

и-

рованногокол

-вапре парата6.Следуетизбегатьв/мвведпрепарния

а-

товнеравномер( всасыва).

ноеи

Табл. 22

-2Дозыбензод. прсиндромеотменыазепиновалкоголя

*

Препарат

Доза

Черезрот

в/в

Хлордиазепоксид

Первоначально100мг,з

а-

-

(Librium®)

тем25 -50мгРО3

-4р/дс

постепеннойотменойв

е-

чение ≈4д.Припродолж

а-

ющемсявозбуждении

о-

гутпотребдоповаться

л-

нительныедозы,вплоть

4

50мгРОежечасно

Оксазепам

Первоначально120мг,з

а-

-

32.Диффередиагнциальныйоз

1240

(Serax®)†

темвплотьдо30мг

-4р/д

Лоразепам(

Ati-

Первоначальномг4,затем

1-2мгкаждые1

-2ч

van®)†

по1 -2мгРОкаждыеч4

Диазепам(

Vali-

Первоначально20мг,затем

Первоначально5

-10

um®)

по10мгРО2

-4р/д

мг

Мидазолам

-

Титруйтекапельное

(Versed®)

вливаниесоотв

т-

ствиижелаемым

* дозыследуетварьиросоотвать

етсреактвиипациейнта

действием

†болеекороткийпериодполураспадаменьшимкол

-вомактивных

метаболитов

Вспомогательныепрепараты

Упациенссиндромомталкоголяменыовчастонаблюдаются

такиесимптомы,какобезвожен,нарушенияводность

-

электролитного баланса,инфекции,панкреатит,алкогольныйкетоац

и-

доз,котребуюторыесоотвлечения.тствующего

Другпрепараты,используемыеприкупирсиндромавании

т-

меныалкоголя:

1. препаратыдляконтроляповышенногоАДвнимание( :этипреп

а-

ратынельзяиспользовать

один,посколькучкунпредои

т-

вращаютпереходсиндрвменыботяжелуюмалееформу,но

затомогутмаскироватьсимптосиндромаот) ены

A. β-блок:онитаснимаютторыкжесопутствующую

тахиа-

ритмию

1.

атенолол (Tenormin®): ↓ длительнсиндро остьма

т-

меныипотр

ебностьвбензодиазепинахдозы(

см.

с.46 )

2. следуизбегатьназначенпроп(рансихяололат

о-

ксическиереа

кции)

B. α-агонисты:неследуетиспользоватьвместе

β-

блокаторами.Подробноисслействклонидинадованое

(см..6

),котможноназначитьрыйввидекожн

ойнакле

й-

кидействует(

≈2д)

2. фенобарбитал:альтернативноесредствобензодиазепинам.Дл

и-

тельноедействие,способствуетпрофилактикеразвиприпаия

д-

ков

3. «подде» рживающиеепараты