Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1221

вестибулярнойфункцииэт мпенсаторныймеханизмможетбыть

нарушен.Одностороселективнаявестибулярнаяейрэктомияняя

(СВН)можпрменяющуюсявратитьиличастичнуюпотерюв

л-

ноепрекращениесигналовуск ритьзникновениекомпенсаци

см..582

и.

ДвустСВНчастоослронняясциллопсиейжняется(

,т.н.

синромДэнди

,струдносьюподдержабалансавтемнотеврезулия

ь-

татепотеривестибуло

-окулярногорефл);поэтеследксаизбмует

е-

гать.

Показания

Двасостояния,прикоторыхСВНиспользу

етсянаиболеечасто:

болезМеньера(

см.ниже

)ичастичноевестибулярноеповреждение

(вирусноеилитравматическое)СВН. можетбытьпоказанаприинвал

и-

дизирсл,устойччаяхющихкмедивыхлечениюкаментозномуили

неразрушающимхирургическиммет, огдадам

вестибулярныеиссл

е-

дованияпоказываютпродоилипрогржающеесян ссирующееко

3.

м-

пенсинарвестибулярнойованушениефункцииое

ПриСВНслухсо ;прираняболМепрзтсяньераиг ступы

о-

ловокружеудаеустрасяниять

>90%случаевеслиони( вызваныне

болезньюМеньера,тоэффективность

≈80%),ноэтаопеврлиацияяд

можетулучшитьстойчиприбыстрыхдвиженияхостьголовы.

ХирургическиедоступыдляСВН

1. ретролабир,.н.позаддоступ:кпередиушнонтныйотсигм

о-

видногосинуса.Основнойдлярипациентов

сболезньюМ е-

ньера,укоторыхещенебыловмешательстванаэндолимфатич

е-

скоммешке,т..приэтомжднопроизвестивременноСВН

идекомпрессиюэндолимфатическогомешка.Требуетсямаст

о-

идэктомиясоскелетировполукружныхканэнданиемлов

о-

лимфатического меш.ВскТМОограниченорытиекпередиза

д-

нимполукружнымканалом,сзади

– сигмовиднымсинусом.Ге

р-

метичноезакрыТМОруднительноие

2. ретросигмо,.н.заднеямочнилпои затныйылочный

о-

ступ:кзадиотсигмовидногосинуса.Оригинавариантбыльный

предложенДэндивдомикроскопнуюэпоху;приэтомнаступала

потеряслуха,иногдастрадалафункциялице.Прирвавого

использовамикрохирургическихметодовнииастоящеевремя

результатылучше.Показанв случаях,когдасостояниев

ы-

званонеболезньюМе

ньераипоэтомунетребидентификется

а-

32.Диффередиагнциальныйоз

1222

цияэндолимфатическогомеш.Таявляетсяженаилучшим

о-

ступомдляидентификации

VIII-го нерва

3.

чесречерепнуюзднююямэ(кстрадуральный):волокна

е-

стибулярчастиможлегчеотделитьнокохлеарныхйволокон

во ВСП,чемвММУ.Поэтомуможнопроизвестиб полноелее

пересечениевестибулярногонерва.Можетбытьподходящим

техслучаях,когдаСВНиспользованиемвышеуказанныхд

о-

ступовоказаласьнеэффективной.Недостатки:требуетсятракция

висдо,нетчнойлиэкспози

цииэндолимфатическогомешка;

большеекол

-воосложненичастотаповрежденияйцевого

е-

рва4,чемпретролабиритномдоступе

Хирургичессообпселективнойаженвестибулярнойие

нейрэктомии

(см.также

рис. 3 -5,с.98)

•

вестибулярныйнервнаходится

рхнейполкомплвинекса

VIII-го нерваиим болееетмного

серый цв,чкохлеарнаятм

порция( сколькуодержитменьшемиелина

5)Онимогут. быть

разделенынебольшимсосудоиликанапучкевкой

•

лицнерв(вой

VII-ой):

o

белее,чемкомплекс

VIII-го нерва

o

располагаетсякпередивыше

VIII-го нерва

o рекомендуетсяЭМГмонлитоцервогоингва

o дляподтвержденияидентнерваиспользуютфикациипр

я-

муюст имуляцию

VIII-го нерва,необходимос

• любойсосуд,имеющийсянастволе

о-

храндлобеятьсохрапечеслуханностиия

(впервуюочередь

этоотноситсякартериислуховогоканала)

• еслимеждувестибукохпорциямилеарнойярнойнеудается

обнаружникакойвидграницы,тмойпересекаьверхнюют

половинервстволануго

• эндолимфатичмешокрасполагаетсянасе единекий

тоя-

ниямеждузаднкраемВСПисигмовиднымсинусом

21Болезнь.2Меньера.

Вероятносвязананарушениемрегуляцииэндолимфатической

эндолимфатическаяводя

н-

жидкостипосто( находкойявляетсянной

ка:повышениеобъемадавленияэндолимфатическойжидкости

32.Диффередиагнциальныйоз

1224

у-

жениеве

ртиго,с.584).

2.

и-

≈по-

е-

3.

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1225

5. меклизин(

Antivert®): L Взр:дослыезировкаприголовокруж

е-

нии,связанномвестибулярнойсист

емв(времяойприступа):

25-100мг/дРО,разделеннаянесколькоприемДозировка.

длякорабельболез: 25ниой

-50мгРОзач1допоявленияст

и-

мула.Снабжение:табпо12,50мг.ПД,:вызывает25сонл

и-

вость

6. вазодилата:счи,чтодействуютаетсязаоры

счетповышения

кровотоулитке:хорпоаинмошога5ляцияет

-10%СО

2,но

облегчениеноситкра ковременныйхарактер

Хирургическоелечение

Испов л,учаяхьзуется

устойчивых кмедикаментозномулеч

е-

нию,которые

нарушают характержизнибольного.Еслифункц

иональ-

ныйслухсо,предпочтительнымианенявляютсявмешательства,не

влияющиенаслух,посконаблюдаетвысокаяькучастотадву я

о-

роннихпоражений.Возможныеоперации:

1. эндолимфатическоешунтирование:сосцевиднуюполость

(шунтАренберга)иливСАП.Испо

льзуетсявтехслучаях,когда

степеньсохраненногослухапозволяетбольномуимпользоват

≈65% (см.ниже

ь-

ся.Частуспешныхотаперацийсоставляет

)Е. с-

липослеперациисимптомыотсутствуют

≥1г,тогдавслучае

рецидивасл

едуетпроизвревизиюшунта,есл

<1г,тогда

6.

транслабиринтноепересечение

VIII-го нерва

7.

селективнаявестибулярнаянейрэктомия(случаяхсохранным

см..584

дляиспол):ьзухомвания

Исходы

Эндолимфатическоешунтирование

Исходы112операцийэндолимфатического

шунтированияпр

и-

ведены табл. 21

-1.

Табл. 21

-1Исходы.

*6

32.Диффередиагнциальныйоз

1226

Вертиго

Звушахон

Слух†

Давление

ухе

Улучшение

79 (70%)‡

53 (47%)

19 (17%)

57 (51%)

Бези мен

е-

33 (29%)

49 (43%)

50 (45%)

24 (21%)

ний

Ухудшение

Нет

10 (10%)

39 (35%)

31 (28%)

* операци112

йэндолимфатико -субарахшунотидальрованогоия

†улучшениеслухасчитавтехслучаях,ктсяонможетгдабытьи

с-

пользованбольным(50дбчистоготона, 70%различенияречи);ещеу4

пациентбыулучшениео, слухобылвнедостаточендляиспользов

а-

ния

‡у5 пацибылрентоввертигоцидивчерез1

-3г

Нейрэктомия

Пересечениевестибуло

-кохлнерваногоданные( аннихоп

е-

рацийДэндинаЗЧЯ;полноепересечениествола

VIII-гонервабыло

произведеноу человек586;увсехслеперациибылаглухота):

устранениег

оловокруж90%случа,бези мененийнияв

– 5%;уху

д-

шение – 5%Частотапаралича. лицне9%рвавогостойкийпаралич(

–

3%).

Селективноепересечениевестибулярногосохранениемрва(

кохлеарнойпорции, пац95Дэнди):улучшениеентовслуха

– 10%,без

изменений – 28%,ухудшение

– 48%,глухота

– 14%.

Ретролабирдоступ: 32пацсиндромоментовМеньератный

(ус25неудачнымэндолишунтированиемфатическим)порезульт

а-

тамопрополноеустранениев былортигоу85у6%,

- улучшение,

отсутствиеулучшения

– 9%уодиз(нулучшениеогоихнаступило

о-

слен йрэктомиивСЧЯ)

5.

Осложнениянеблагоприятныеэффекты

Упациеснезначительнойфункцтовестибулярногорва

дооперпо(даэлектроннымции)обычноневозникаетистагмографии

существенныхпроблемср

азупослевестибулярнойнейрэктомии;п

а-

циентовсболеесохрафункциедонаступленияеннойприспособл

е-

ниянаблюдаетсявременноеухудшение.

Средибольнкоторых42,у использретролабиринв

т-

ныйдоступ,небылопотерислухаслабостилицнерввого

аврезул

ь-

татевмешательства;рин,пореяреопербо,былвавшая1 ции

5.

случае;такжебыл1 менингитаучайсхорошимисходом

32.Диффередиагнциальныйоз

1227

Вслучаенеэффопперктацииоизведитеэлектрониставной

г-

мографию.Еслинаоперированнойсторонеимеютсяхотькакие

-топр

и-

знакисохранившфункцвестнерваи,ибулярногоэтойсязн,чточит

егопересбылонеченполным.Вэтойситуацииследуетподумать

реоперации.

21.3. Параличлицнервавого

Степеньпарализациилицнопределяетсярвавогопоклассиф

и-

кацХаусаиБрэкманаи(

см. табл. 14

-24,с.412).

Локализместаповрежденияция

Центральпараличлицерватн(..вогонадый

ъядерныйпаралич)

Корковоепредставительсдвиженийлицанаходимотовося

р-

нойполоскевдольеелатексразу( вышельногоянаиболеенизкой

оперкулярной частипрецентральнойизви)К. различияючевыеины

междуцентральнымпаралпр( ичом

надъядерном поражении)пер

и-

ферическимсостоятвтом,чтопри

центральном параличе:

1. из-задвустороннегокорковогопредставительствадвижений

верхнейчастилицапараличогр

аничентольконижнлицевой

мускулатурой

2. можетнестрадатьэмоциональноевыражениелицанапр(.улы,

б-

капришутке)

Ядерныйпараличлиц рвавого

VII-го нерварасполагаетсявобласпон и

Двигательноеядро

-

медуллярнперехода.Двигательныегодкна

нимосваюи тся

обраеизгибуюткийвокругядра

VI-го нервавнутреннее(« колено»),

которыйвиденбугорканадне

VII-го

IV-го желбуг( лицевдочкарок

о-

гонерва)Ядерный. паралич

нерваприводиткнарушениювсех

двигательныхфункций

VII-го нерва.П

риядерномпараличелицевого

нерварезультатевовлечсмежнервныхструктурияыхосновным

процеинсульт( ,опухольсом.д.часто) наблюдаютсяидругие

неврологичесимпто.ПриможетбытьсеромкиеиндромМилла

р-

да-Гублера,прикоторомимеетсяипсилат

еральныйпарезотводящего

нерваиконтрслабостьконечностейтеральная(

см..87

)Опухоли. ,

врастающиедно

IV-го

желудочканапр(.медуллобластома, )также

о-

гутвызыватьядерныйпараличлицев(вогоезультатевавовлеч

е IV-го желудочка).

е-

ниябугоркалицненаднрвавого

32.Диффередиагнциальныйоз

1228

Лицевойнерввыходитизствм местелазгапонто

-

медуллярсочленения,гдеонможетпоражатьсягопухолямиММУ.

Онвходитпередне

-верхчастьвнутренююслуховогокасмн(. алаего

рис. 3 -5,с.98)Коленчаты.

йганглийнаружное(« колено»)располагается

внутривиско.Первчнойстиветвьюпогангйслеявболяетсяия

ь-

шойповерхкаменистыйорый,ервоскопроходитчекрылез

о-

небныйганглийиннервслизистуюносанебаруетслезнуюжел

е-

зу.Поражениенерва,

проксимальнееэтогоместа,вызываютсухость

глаза.Следующейветявляеветочкаьюс сяремечковоймышце.

Поражнервавышеотхожденияниевызываетобострениеслуха.

а-

лееклицнприсоединявомурвубарабаннаяхорда,котопертсяая

е-

даетвкусовыеощущ

енияотпередних2/3языка.Припереломахосн

о-

ваниячеревозможноповраепроксрважденэтогоместаи.мальнее

Вместебарабаннхордойпроходятволкподчелюстнойкнаи

подъязычнойжелезам.Лицевойнерввыходитизчерепачерезшил

о-

сосцеотверстиидное

е.Затемонвхвоколоушнуюдитжелезуиразд

е-

ляетсявнейнанескольковетвейлицемышцамвнаправлении(ым

сверхувн):виз, очнаякуловая,щечная,нижнечелюстнаяшейная.

Припоражениинервавнутроколоушнойжелезынапр(.приее, оп

у-

холи)могутстр

адатьнекоторыеизветвейлиц,обычнорвавого

невсразуе.

Этиология

Следующиезаболевавызываютосновномпараличиялицевого

нерва,такжесм.

Множествепараличичерепноные

-мозгонервыхов

(чернепныейропатии)

,с.877.

1. параБе: ллаич

см.ниже

2. ушнойопоясывлишай: ющий

см..590

3. травма:перелоснчерепаованиям

9

пункты1

-3охватывают90

-95%всехлучаевпараличалицнервавого

32.Диффередиагнциальныйоз

1229

6. центральныйиядерныйпараличилиц:см.рвавого

Локализа-

цияместаповреждения

выше

7. опухоли:обычновызываютпотерюслухаиотличие( пар

а-

личаБе

лла) медленнопрогрессирующий

лицевойпаралич

A. вбольшинствеслучаевэтод брокачественныешванномы

лицевогоилислухнервовилиго

mts злокачественных

опухолейввиск.Невриномычнуюстьлиц рвавого

являютсяпричиной

≈5%периферическихпараличейлиц

е-

вогонерва

10;этотпараличимтеет

нденциюкмедленному

прогрессированию(

см..882

)

Массона(

см..473

)

8. нейросаркоидоз*:

VII-ойнервстрадиболеечасредиет

ЧМН(

см..79 )

9. диабет: 17%пациентов

>40летспериферическимпараличом

и-

Рисквозникновенияпериферпараличауд абетикческогов

11

4,5разавыше,чемун диабетиков

12,лицеваядиплегия

10. болезньЛайма*:вызываетсяспирохетой

в-

ляетсяглавнымхарактернымпризнаком

11.синдромГийена

-Барре*:лицевдиплегиянаблюдаетсяв

≈50%

летальныхслучаев

12.иногдаможетвстречатьсяприсиндромеКлиппель

-Фейля

*пункты,помеченныезвездочкой,частохарактеризуютсялицевойд

иплте.(.двустороннимгией

параличомлицне)рвавого

ПараличБелла

Т.н.идиопатичпериферическиййпараллицн рвавогоч

являетнаиболеечастойпричинойяпараличалицервавого

(50-80%

случаевпериферическихпараличей)Частота. : 150

-200случаев/1

млн/год.

Эти:попределенлогияпериферическийпараличлицевогою

нерваназывапараличомБес, тсяне никакойзвестнопричины,

еговызвавшнапр(.инф, ,опухолиеилкцйтравмы)

инетдругих

неврологическихсимптнапр(.вовлечен, мовдругихЧМН)илие

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1230

стемныхпроявленнапр(.лихорадка, ,диабет,возможной гиперт

о-

ния13)14.Т.о.истинныйпараБеявлладиопатическимяется,иди

а-

гнозставитсяпутемисключен.Большслучаинствоя

евпредста

вляют

собойвирувосныйпалитдемиелполиневритьныйизирующий

15,

обычноврезультатеп ражениявирусомпростогогерпеса

16.П аралич

лицнеприрвагобоЛаймалезниобычраспнооазнается

сновании

клиническихпризнаков

17.Степеньпараличаоцен

иваетсяпошкалеХ

а-

усаиБрэкманасм(.

табл. 14

-24,с.412)

Клиническиепроявления

Частонаблюдаетсявирусныйпродромальныйпериод:инфекция

верхнихдыхательныхпутей,миалгии,гипэстезияил сэстезияво

б-

ластитройничногонерва,Т/Р,диарея..Пар

аличможетбытьн

е-

полнымиоставатьсятактип( м

I);в50%случаевонявляетсяполным

ссамогоначалатип(

II),востальныхслучаянаблюдапрогресстя

и-

рованиедополногопараличатечениенед1.Обычнонаблюдается

прогрессированиедистально

-проксимальномнаправлении:двиг

а-

тельныеветви,затембарабаннаяхордапотер( вкиуменьшениеса

слюноотд),затемстремяв обострениелетвь( слуханаяия),затем

коленчатыйганглийснижение( слезоотделения)Сопутствующие.

симптомыприведены

табл. 21

-2 иобычно,х

отяиневсегда,набл

ю-

даютсянатойжестороне.Герпузырькитическиевозникают4%

больныхчерез2

-4дпослевозникновенияпараличау30%больных

через4

-8д.Встадиивыздоровленияможетнаблюдатьсяизбыточное

слезотечр(ениегенерация

аберрантного нерва).

Табл. 21

-2Сопутствующиче. симприаратомыБелла

Симптомы

%

Лицеваязаушнаяболь

60%

Нарушениевкуса

57%

Обострениеслуха

30%

Снижениеслезоотделения

17%

Прогноз

Какая-тостепеньвосстаблюдаетсяноввослехенияучах

(еслиеенет

втечениемес6,тослзаподозритьдуетдр.этиологию).

Степеньвосстановления:полная

– в75 -80%случаев;частичная

– в10%

случаев;оста шихся

– незначительная.Есливосст чинновление

а-

етсячерез10

-21д,тоскореевсегоонобудполным;етслиего

етдо3

-

8нед

– тоумеренным;еслинетдо2

-4мес,топлохим.Еслизаболев

а-