Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1211

косую(

НКМ)ипротивоположнуюверхнюю

прямую(

ВПМ)мышцы.

Блоконер( вый

IV-ый ЧМН,единственныйЧМН,котоперекрещ

и-

вается,перекрможбытьвнуест)иннереннимпротивопвирует

о-

ложнуюверхнююкосую(

ВКМ)мышцу.Отводящийнерв(

VI-ой ЧМН)

иннервируетипсилатеральнууюямую(

ЛПМ) мышцу.

Лобноезритпоявляетобластьюьноекоры,котораяотве

т-

ственназапроизвольныенадъядерные( )боктолчкообразныевыедв

и-

женияглазапредпрограммные(« »,быстрые,баллистические)в

-ом полеБродманав(

проти-

воположную сторонуирасполагаетсяв8

лобной

доле,кпотпервичнойредвигательнойкоры,см.

рис. 3

-1,с.95)Эти.

кортико-бульбарныеволокнапрохчервнутреннейдятленозкапс

у-

лывпарамедианнуюретикулярнуюформацимоста(

ПМРФМ),отк у-

давых одятволокнаипсилатеральномукомплексуядер

отводящего

(VI-го)неирядомвалежащядер.Этиволокначерезхмедиальный

III-го

продольныйпучок(

МПП)проходяткконтралатеральномуядру

нервадляиннервацииконтрлатеральнойМПМ.Угнетающиеволокна

III-ему

идуткипсилатеральному

нервудляподавления

антагонистной

М.ПоэтомуМправаяПМРФМконтролбоковыедвиглазажруетния

вправо.

Межъядернаяофтальмоплегия

МЯО)вызванапоражением

Межъядернаяофтальмоплегия(

МПП(

см.выше

)ростральнееядраотводящегонерваиприводитксл

е-

дующимнарушениям:

1. глаз насторонепоражения

:нарушенополное

приведениепри

попосмотретьыткевпротивст ронупложную

2. приводящнистагмпротглазавоположногоймонокулярный(

нистагм),частонекоторойслабостью

отведениявместе( пун

к-

том #1возникаетпараличвзглядасторо

ну)

32.Диффередиагнциальныйоз

1212

Параличглазоднерваключаетигнарушентельногофункций

периферическирасположеволоко,обеспечивающихсокращениеных

зрачкапар( с)двигательныхмпатичволоконследующимские

наружныммышц

амглаза:ВПМ,МПМ,НПМиНКМ.

Параличдвигательныхволоконглазодерваызиг тельного

ы-

ваетотведеглазавнизк .иеЯдерноеаружипоражение

III-го нерва

встре. дкочается

NB:изолированныйпаралич

III-го нерможетва

ы-

зыватьэкзофтапро( )вплотьмз

тьдомм3врезультатерасслабления

прямыхмышц.

Болезненнаяофтальмоплегия

и Безболезненная

ф-

Такжесм.

тальмоплегия ниже.Сочетаниеспоражствмсм.ниямилазга

син-

дромБенедикта

,с.87и

синдромВебера

,с. Также87см..

Анизокория,

с.576.

Параличгл

азодвигательногонерва,

незатрагивающийзрачок

(с

сохранениемреакциизрачканасвет)

Обычноврезульвнутреннегососудистогоатепоражения,пр

и-

водящегококклюзиисосудов,кровонервсразвитиемнабжающих

центральногоишемичесинф.Паркасимпатичтаого

ескиеволокна,

расположенныенаперифенерва, ст.Возможныеадаютииприч

и-

ны:

4.

хроническаяпрогрессирующаяофтальмоп

легия:обычнодвуст

о-

ронняя

5.

миастения

Вредкихслучаяхпараличглазодвигнервассохрантельного

е-

нирезрачкамакциинас,ветозможенпритакихвнутримозговыхп

8.

о-

раже,какинсреднегофарктияхмозга

Параличглазодвигнерва,

тельного

затрагивающийзрачо

к (с

нарушением реакциизрачканасвет)

Привнешнкомпрезрачкаакцияйнассииветобычнонар

у-

шается.Возможныепричины:

III-ий нерв:

1. опухоли:наиболеечастаяпричина,действующая

A. хордомы

B. менингиомыската

2. сосуд:наичастыболеесосудистыепораж

ения:

32.Диффередиагнциальныйоз

1213

A. ААЗСАсохранение( реакциизрачканасветприпараличе

III-го нерва,вызАА,ванномстречается

<1%случаев)

B. ААдистачастиразвилкиьнойверхушки( )ОА

3. височноевклин ние

4. поркавжесирния:обычноозногоусадополнительноимеются

Синдром

симптомысосто

роныдругихЧМН(

V1, V2, IV, VI;см.

каверсинозногоуса

,с.878).

Классическипаралич

III-го нерва,

напр.приувеличивающейся, ААкаверси,неоусазногопр

о-

вождаетсярасширениемзрачка,посколькунаступаетпаралич

симпатическихвол, о орын

еобеспечиваютрасширение

зрачка1(с.1492)

Другиепричиныпараличаглазодвигнервательного

Травма,височноевклин,аденомыгипофизание,растущиев

о-

рону,болезньЛайма,поркавжесирния:обычноозногоусаимеются

[см. Сочетпорчанныежения

е-

признпоридругихакиженияЧМН

репно-мозговыхне

рвовчер( непныейропатии)

,с.877 ].

Припораженвнутрорбитыветвиях

III-го

нервастр дают

е-

одинаково.Поражеверхнейпорции→птознарушенияподним

а-

ния;пораженижнейпорции→иеарушенияопущения,привед

ения

реакцийзрачка.

Параличотводящегонерва

Приводиткпарлаличутепрмышцыальнойямой.Возможные

VI-го нерва:

призолированногочиныпаралича

1. васку:вклСДопатияючгигантоклеточныйартериит.В

большинстслулучшчаевнаступаетв чение

3месли(

продболэтогосрокаьшжа,пеобследованиетсяказанодля

выявлениядругпр) чинх

VI-го нерваявляется

2. повышеВЧДданном( случаепараличие

ложнолокализующимсимптомо),можетбытьдвусторонним:

см..391 .Возможныепричины:травма,псевд

оопухольмозга(

см.

с.471 )

см..788

3. поркавжесирния:аневризмаозногоуса(

),опухоли

(менингиомадр.),ККС(

см..811 )

4. воспаление:

см.

A. синдромГраденигопоражение( вканалеД , лло

с.582 )

см..582

B. сфеноидитпоражение( вканалеДор, лло

)

5. внутричерепныеопу:напр.хо, рдлиската,хондросаркома

32.Диффередиагнциальныйоз

1214

наиболеечастаяпричинахроническогопаралича

VI-го не-

рва.Приэтомнаблюдаетсяположительный

forced duction

тестглаз(неможетп

овернутьсясторонуэкзаменующего)

B. миастения:улучшениепослепроветестаэдрофонения

и-

ем( Tensilon®) (см..72

)

C. длительносуществующее

косоглазие

D. синдром Дуана

E. пермеломдиальнойстенкиорбповреждениемтымед

и-

альнойпр

ямоймышцы

см..612

7. послеЛП:практическивсегдаодносторонний(

)

8. переломвобластиската:

см..656

9. идиопатический

Сочетанноепораженервов,ин ервирующихиенаружныемышцы

глаза

вкаверсинусеозном

(см.ниже

III-

Припоражении

)страдают

ий, IV-ый, VI-ой ЧМНи

V1 и V2 (офтальмическаяверхнвечелюстная

т-

витройничногонерва);

II-ой ЧМНи

V3 нестрадают.

III-го,

Синдромверхнейглазничнойщели

:нарушенфункцийя

IV-го, VI-го ЧМНи

V1.

:страдают II-ой,

III-ий,

IV-ый,

VI-ой

Синдромвершиныорбит

ЧМНичастично

V1.

Паралич IV-го ЧМНможетнаблюдатьсяпритравмелобнойобл

а-

стипотипуконтрудара.

Болезненнаяофтальмоплегия

Определе:сочетболинаниерушениядвиженийглаза(

е-

зультатевовлечодногоилиениясколькихизЧМН

III, IV, V и VI).

Причины

1. интраорбитальные

A. воспалительнаяпсевдоопухольидиопатическое( воспал

е-

ниеорбиты):

см.ниже

синдромве

ршиныорб.Р ноты

-церебральный мукормикоз

(т.н.зигомикоз):синуситобразованиембез

болезненной

чернязвоилиструпайнанебеилиносовойперегородке

32.Диффередиагнциальныйоз

1215

а-

циентовсСДилиснарушениямиимму,но огдаитета

11.Ч а-

бываетиуздоровыхдруг

ихотношенияхпациентов

стов влекаютсясинусыТМО,возмтркавеомбозжен

р-

нозногосинуса

D. mts

E. лимфома

2. верхняяглазнипередняяящель/ частьк версинозногоуса

см.ниже

A. синдрТоломза

-Ханта:

32.Диффередиагнциальныйоз

1216

2. миастения:незатрагиваетзрачок,улучшениепослепроведения

тестаэдрофон

ием(

Tensilon®) (см..72 )

3. миозит:обычноимеютсясимпсосторонымы

другихорганов

(сердце,половыеж идрлезы.)

Псевдоопухольорбиты( )

Т.н.хроническ« гранулома»ошибочное( ,язваниепоскольку

истинныеэпителиоиднредкогрануломыобнаруж)Ид. иваютсяоп

а-

тичевоскийпалитпр,ограниченнц орбиссльный,котойый

можетнапомистопухольин.Обычноатьнуюодносторонний.

Обычноимеетостпроявленияые:проптоз,боль,нарушения

функцийнаружныхмышцглазаболезненная( офтальмоплегиясд

и-

плопи)Чаще. всстрадаютгойтканиверхнотдорбитые. лаго

Дифференциальныйд

иагноз:см.

Пораженияорбиты

,с.889.

Ключевыепризнакибазболезнидовой:гистологические

признакибазедовойболезниг( пертиреоидизма)могутбытьмало

т-

личимыотпсевдоопухоли.Прибазедовболезнинарушениябычной

носятдвуст

ороннийхарактер.

Лечение

Операцияобычновызываетобострениепроц,поэтомуеесса

лучшеизбегать.

Стероидыявляютсяметод. бомра

L: 50-80мгпреднизона1

р/д.Втяжелыхслучаяхможетпотрлебоватьсячение30

-40мг/двр

е-

чениенесколькихмес.

Облучендозам1.000ие

-2.000радможетбытьпоказановслуч

а-

яхреактивнойлимфотическойгиперплазии.

СиндрТолозам

-Ханта

Неспецифическоевоспаобверхнейлениеастиглазничнойщ

е-

ли,частораспространакаверси,иногдаусозныйпренем

а-

камигрануломатоза.Диагнозставит

сяметодомисключения.Может

бытьтопографическимвариантомпсевдоопухолиорбиты(

см.выше ).

Клиническиедиагноскри: теическиерии

обычноостаетсяневовлеченным(

вотл ичиеот

аневризм,спец

и-

фичевосипалениядркого.)

3. симптсохраняютсяддомынед

32.Диффередиагнциальныйоз

1217

6.

нетсистемпр (знаковТ/Рогдаых,возможнорезультатеб

о-

ли)

7.

великолепноеулучшениеприсистемномназначениистероидов:

60-80ммпреднизоРО1/смедленным( снижениема),обле

г-

чениенаступаетвтечениед1

1219

Следуетсчи, причинойатьхр

оническойпрогрессирующе

й

атрофиизритнедолжнарвальнбытьк гомпрессиянапр(.АА,,

е-

нингиомой,остео.д.),петрозом

оканедоказобратное.

20Литература.6.

21Нейроотология.

21Головокружение.1.

Диффередиаг: нциальныйоз

1. предобмсостоянрочное

ие:некоторыеизтехжедиагнозов,что

присинкостояпальсм.( нииом

Синксостояпальиныеия

апоплексия,с.938)

D. гиперчувскаросинус:тидныйвительный(

м. Синкопальные

состоянияапоплексия

,с.938)

2. нарушениеравновесия

A. множественныечувствительныенарушения:периферич

еская

нейроп,зрительныеатиярушения

B. мозжечковдегенерация

3. вертигоголовокружение( )

:чувстводвиженияобычно( вращения)

A. нарушениевнутр

еннегоухо

1.

лабиринтит

см.ниже

2.

болезМеньера(

)

3.

травма:истечениеэндолимфы

4.

лекарства:особенноаминогликозиды

5.

доброкачественноепароксизмальное( )позиц

и-

онноевертиго

1:т.н.

купулолитиаз.Приступысил

ь-

ногоголовокруженияприпов опрвыте

е-

деленное положениеобычно( вкровати)Связано. с

кальцифивполукружныхканалах.Проходитатами

самостоятевбольшинстве( случаевд итсяьно<1

года)Н. рушенияслуханет

6.

сифилис

см..917

7.

вертебробазилярнаянедостаточность:

Вестибулярнаянейрэктомия

Счи, птоаетсяпотерялнаявестибулярнойфун

кциинаодной

стороневедетктранзиторномувев тигоезультатенесовпадения

е-

стибулярнпоступающейинформации, отобоихуш.Т оретически,

мозжечковыйзамок

централькомпенсаторныймеханизм(«

»)пр и-

водиткулучшениюсимптом.Вслучаеодновсторонне

й меняющейся