Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1201

приемеседатилПСП.иВпротивномвныхслучае

вертикальный

и-

стагм указынапатологиювЗЧЯает.

Локализочаговпораженияразличнымцияформанистагма

1.

пилообрнистагмзный

: intorting глаздвижетсявверх,

extorting

глаз – вниз.Затемхарактерихдв

иженийменяется.Очнаходиг

т-

сявдиэнцефалоимеются.Такжеописаниятакогоистагмапри

компрессиногдахиазмы( параселлярныхобразованиях

сочетающейсябитемпоральнойгемианопсией)

2.

конвергационныйнистагм

:медленноеотведениеглазспосл

е-

дующим толчкообразприведеконвергецией( ),обиемычно

сочетаниипризнакамисиндромаПарино.Можсочетаться

ретракторнымнистагмо(

см.ниже

)притойжелокализации

очагапоражения

3.

ретракнистагморный

:врезультатеодноврсокращменного

е-

ниявсехнаружн

глазныхмышц.Можсочетатьсяконве

р-

гационнистаг.Очымаходитсявгверхнейомчастипокры

ш-

кисреднегом (згабычнососудпоражениеопухольлистое,

особеннопинеалома)

4.

нистагм,направленныйвниз

:покаглнаходятсязавосновном

положениибыстры

йкомпонаправ.Большинствоентизен

пациентовимеютструктурныепоражениявЗЧЯ,особеннов

б-

ласти кранио-вертебральногоперехода

иБЗО

1,включая маль-

формКиацрию

I,базимпреля,опухолинуюЗЧЯ,ссию

и-

нно-

рингобульбию2.НечастонаблюдаетсяприРС,спи

церебеллядегеипринекоторыхметаболическихнойации

нарушегипомагнеземия( , ияхедостти, миналкточность

о-

гольнинтокабстиненцяикация,прилечфени, тоиномя

карбамазепиномлитием

3)

5.

нистагм,направленныйвверх

:очнагходитсявпрод

олговатом

мозге

6.

отводящийнистагм

:наблюдаетсяпримежъядернойофтальм

о-

плегииМЯО()Пор. наженходвмостемедиальный( тсяпр

о-

дольныйпучок)

7.

нистагмБруна

:поражениевпонто

-медуллярномсочленении

8.

вестибулярныйнистагм

:поражениевпонто

-медуллярномс

о-

членении

9.

окулярныймиоклонус

:поражениевмиоклоническомтр угол

ь-

нике

32.Диффередиагнциальныйоз

1202

10.периодичеальтернирующийнистагмкий

:поражениевБЗО

мозжечке

11.подергиввидеквадратныханияолн

(подергиваниявиде

большихквадратныхволн,большие

saccadic колебания):пор

а-

жениев

областимозжечковыхпроводящихпутей

12.«нистагмоидные»движенияглаз

(неявляютистиннымни ята

г-

мом)

A. качанияглаз

:поражениевобластипокрышкимоста(

см.

с.582 )

B. окулярнаядисметрия

: промахивание глазаприпопытке

фиксациипоследующим

↓ колебанийдотехп

ор,пока

глаз« настраивается»Очагпоражен. находвмоится

з-

жечкеиливпроводящпутяхвстречается( приатаксиих

Фрейдрейха)

см..122

C. «пинг-понговый»взгляд:

D. «глазавытирающлобовыстеклаго

»: см..12

2

20Отек.диска2.зритнервального

Т.н. « застрявший»диск.Счи, вызвантоаетсяаксоплазматич

е-

скимстазом.Однаизтеорий:

↑ ВЧДпередаетсяпоСАПоболочекзр

и-

тельногонерваоблади. скать

↑ ВЧДобычноприводиткпрекращ

е-

ниюпульсациивенсетчатки,еслдавлениепер

едаетсядоместа,где

центральная венасетчаткипроходитчерезСАП(

≈1смпоз

адиглазного

яблока)Отек. дисказритнможетрвальноготакжезависетьотн

о-

шенияартериальвенозногода сетчаткелений.Призначении

отношения <1,5:1отекдивскатречаетсячаще,чемприболеевысоких

показателях.

↑ ВЧДобычновызываетдвусодискаороекод( ностороний

н-

нийотек

см.ниже )Прифундоскопии. отекдискаможетв

ыглядетькак

невритзрит,льногорваприпоследимеютсятяжелыенемар

у-

шениязренияболезненностьпридавлениинаглаз.

Для возникновенияотекадисказритпослервальногостойк

о-

гоповышенияВЧДобычнотребуется24

-48ч.Вредкихслучаяхон

можетнаступитьчерез

≈6ч,нониранееэт

ого.Отекдисказрительного

нерваесли(толькооннеявлячвыраженнымтсяньидлительным)

е

вызатумаываетзреилограниченияванияполейзр

ения.

Диффередиагприодностороннемциальныйозотекедисказрител

ь-

ногонерва

:

32.Диффередиагнциальныйоз

1203

32.Диффередиагнциальныйоз

1204

Парасимпатическиепреган

глионарныеволокнавыходятизядра

Эдингера-Вестфв(верхнчасрлястиемозгайднегонауровневерхних

бугорков)Ониобразуют. синапсывресничномганглии.Постгангли

о-

нарныеволокнаидутсостглазодвигвенервараспол( тельного

агаясь

внемнапериферии)

дляиннервамыш,суживающейцзрачокыии,

цилиарноймышцыпара( стимуляцияимпатическаяпоследнейприв

о-

диткрасслаблхрустал,увееголиченюкалщаккомодиныю

а-

ции).

Зрачковыйрефлнасветкс

Вызываетсяпалочкамиколбосетпристимулякаатк

ции

ихсветомипередаетсяпоихаксонамвзрит.еВзрителрвльный

ьных

путяхволокнависполовинчныхсетчатокостаютсянасвоейстор

оне,

втовремякакволокнаотносп сетчатокловинвыхперекрещив

аются

взрительнхиазме.Вол,передающиеокнасветовой

рефлекс,минуют

боколенчавыетела(отличиеволоконые,обеспечивающихзр

е-

ние,которыевходятн)иобразуютсинапсыв

комплексепре

тек-

тальных ядер науровневерхнихбугорковчетверохолмия.Вставочные

нейронысоединяютобоимипарасимпатическим

идвигательнымия

д-

рамиЭдингера

-Вестфаля.Преганглионарныеволокнапроходятс

о-

ставе III-го нерваресничныйгангл,какопвышесаноразделе

Констрикцзрачковпарас( иямп

атическая).

Освещениеодногоглазаобычновызываетдвусимметороннее

т-

ричноет(

.е.одинаковое)суженизрачков.Отвреакцияоднтная

о-

имезрачканазываетсяного

прямой,апротивоположного

- содруже-

ственной.

3.

е-

4.

о-

ж-

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1205

5. диссоциамеждуреакция

ями

насвети

конвергенцию:

сужениезрачковприкониотсутергенакцсциитв,ветие

зрачокАр

джиллаР

о-

классопиприческоесифани( лисе

бертсона)

6. пробаспоперемеосвещениемфонарикомым

:быстроеп

о-

перемосвещениетооднонн,тдругоголаза

фонарикомс

min задержкой.Дляопределениярасширениязрачкаподождите

покрайнмерсек5расшир( йзрачкапослениервоначальн

зрачковым escape

о-

госокрназываетсящения

иявляетсяно

р-

мальфенврезультаприспособленияымоеномсет)В.чатки

нормепря

маяисодружественнаяреакциидолжныбытьодинак

о-

выми.Есодружественнаялиреакциясильнеепрямойувелич(

е-

ниезра чкаприпрямомосвещсравегонивеличинойвается

присодружествреакции),тотакосостояниеноситназвной

а-

ние афферентногозрачкового

дефекта (см.н иже)

20Изменения.3.диаметра1. зрачков

Анизокория

АЗД)санизок

:сочетаниеафферзрачковогодефектантного(

о-

риейуказываетнадваотдельныхпоражения..(самсебеАЗДне

см.ниже

вызываетанизокории) (

).

Диффередиаг: нциальныйоз

1. физиологическанизокория:разницав рачковмере

<1мми

являетодинаковойсявещзатемненнойкомнате.

Наблюдаетсяу

≈20%насечаще(улениясоицсветлойраду

ж-

кой)

2. синдГо:нарушенераомсимпатическойиннервациииемы

(см..578

ш-

цы,расширяющейзрачок

)

3. зрачокЭйдит.(н.тоничныйзрачок):

см.ниже

4. паралич III-го нерва(

см..579

)

Эти:СДо(логиибычнопроходитчерез

≈8нед),употре

б-

лениеалкоголяидр.)

B. сдавление:включаяследующиевозможныепричиныте(

н-

денцияк

вовлечению зрачка):

1.

аневризмы:

мидрили) оазу

см.ниже

6. фармакологическийзрачок:

см.ниже

7. диссоциамеждуреакнасвециями

тиконвергенцию:

A. зрачокАрджиРобертсона:класслаописаниеприческое

сифилисе( см..576

)

B. синдПа:поринозмачастженсреднегоднеймозгаи

(см..87

)

C. нейропатияглазодвигнервызываетобычно( тельного

тоничныйзрачок,какприомпресси

иглазодвигательн

о-

гонерва,

см.ниже

):СД,алкоголь

D. зрачокЭйди:

см.ниже

8. протезглазаискусственный( глаз)

ЗрачокМаркусаГанна

афферентнзрачковыйдефект

Др.названия:

,амавротич

е-

скийзрачок.Содружествреакциясильн,чемпрямая.Вотличииеннаяе

от некоторыхучебныхруководствамавротическогоØ зрачка

небол

ь-

ше,чемпротивоположного

5.Наличиесодружественнойявлакции

я-

етсяпризнакомсохранностиглазодвигнервапарасимпат( тельного

и-

ческаяиннерв)насторонеациярушпрямойе.акцииЛучшенной

всегоопределятьспомощпробыспопеременюосвещеф нымием

о-

нариком(

см.выше

).

Причины

Порнаженсторонеходна нарушитсяпрямойе,акциинной

:

32.Диффередиагнциальныйоз

1207

вируснинфекций,обычнонаблюдаетсяхп степенноеулучш

е-

ние

см..637

4. травмазритне:непрямаярвального(

)илипрямая

Зрачок Эйдитоничный( зрачок)

Параличрадужкисрасшизрачкомв езультатеннымаруш

е-

нияпостганглпарасимпатичнойнон.Считае ,вацииескойтся

чтомбытьжетвызванвируснойфекциейоблареснгатичного

н-

глия.Присочетаниивыпа

дениемвсехуожирефане(лексовьных

только оленного,каку азываетсянекоторыхруководствах)носит

названиеХолмса

-Эйди.Типичнымявляетсяобнаружениеегодвадц

а-

тилетних &.

Исследованиесощелевойлампойпоказывает,чтонекоторыеч

а-

стирадужкисо

кращаются,другие

– нет.

Уэтихпациентовнаблюдаетсядиссоцреакцийсветация

конве:припроверкегереакциинаконвергенциюнадоподождать

несекколько.ПзрачкеЭйдизакапываниеразведенногопилокарп

и-

на(0,1 -0,125%р

-р),парасимпатомимети

ка,вызываетсужениезрачка

(миоз),вероятно,результатеповышчувствительностия,вызва

н-

нойденервациейнорм( зрреагируетльныйчоктолькона

≈1%пил

о-

карпин).

Фармакологическийзрачок

Наступаетпосленазначениямидриатическихсредств.Иногдаэто

можетбыть«айным»,напр.когда, другиелица,уч ствующиелече

б-

номпроцессе,небылиоповещеныобиспользованиитакогопреп

арата,

иликогдакакой

-топрепа,нап.скополамин, р,атслучайно

опалвг аз

кому-тоизмедицинскогоперс.Можетвызываналасопуть

ствующую

Г/Б,и,еслине ,чтозвестномидриазвызванпрепаратом,можетбыть

ошинтерпретибочно,напр.,какугрозуувеличенияразмеровован

ААЗСА.

Фармаколрасширзраоченгичесшироок(7ныйький

-8мм),

чтообычнопревышаетмидриаз,вызванныйкомпре

ссией III-го нерва(5

-

6мм).

Тактика:пациентаможногоспитдлянализироватьблюдения

течениесуток,зрачокдолженнорма.Ддифференциализоваться

III-го нерваможнозакапать1%р

ь-

нойдиагностикипоражением

-рп

и-

локарпинапарасимпатомиметик( )вобаг

лазадля(сравнения):фарм

а-

кологизранесокращческий,втовремякакназдоровойетсяст

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1208

роне,атакжевслучаедилатациизрачка,вызваннойпараличом

III-го

нерва,наступужениезр.ачковет

Использованмидриатиковдлярасшзрачковрения

Показания:

дляулучшениявозможнососмотрасетча. тки

NB:

потерявозмконтролязажнсостояниемзрачковстинавремядействия

препар.Этоммжетаскитанаступлениерасширенияоватьзрачка

результатекомпрессии

III-го нерваприсочномвклинении(

см..125

и

с. 126)В.случаефармакологическогорасширениязрачковнеобходимо

обязатеоповещатьдругихл,ьноучаствующихицлечебномпроцессе

см.выше

иостзавписьистлятьболезнирии(

),включающуюи

с-

пользованный/епрепарат/ивремявведения.

L:капли2 0,5%или

1%р -ровтропикамида(

Mydriacyl®)блок

и-

руютпарасимпатическуюиннезрачкавациюызываютмидриаз,

о-

торыйсохраняетотдо212ч.Егом ужносдобавлениемяилитька1

п-

ли2,5%р

-раглазногофенилэфрина(

Mydfrin®, Neofrin®, Phenoptic® и

др.),которыйстиму

лируетсимпатическуюиннервацию.

Компрессия глазодвигнервательного

Сдавление III-го нервапервоначальноможетпроявлятьсяумере

н-

нымрасширениемзрачка(5

-6мм)Возможные. причины:височное

вклинилиуверазменлиААчениеЗСАилиразвилкиовОА.Одн

а-

ко,вбольштакслучаивтечнствех24чнаступаетниеполный

а-

ралич III-го нервасотклоне( глазняблокавнизкнгоемиружи

птозом)Зрачок. сохраняетспособностьреагироватьнамидриатические

имиотичепрепосле(аратыпозволяюткиедифференцирние

см.в ыше).

овать

егосфармакологическимзрачком,

Хотятеоретическисущесвозмвуетого,чтовисжностьчное

вклинениепервоначальбудетпредставленотолькоод сторонним

расширениемзрачка,наделепрактическивсегимеютсядругие

проявления,напр.

,нарушеуровсознанияспутанность( ие,возбу

ж-

дениет..),донаступлениякомпрессиисреднегомо.Этозганачит,

чтонаступлепациевисочвклину оговсозния,разговтаании

а-

рив,садекватющегоповедибезнеымврологическихниемнаруш

е-

нийявляет сяредкостью.

Препадлянервноаты

-мышечнойблокады

Всвязиотсутствникотиновыхрецрадужкемпторовнед

е-

поляризующмышечныерела,такпсакиантыкуроний

6 заисключением

(Pavulon®),ненареакциюушаютзрачковнасвет

32.Диффередиагнциальныйоз

1209

случаевиспользованияих

вбольшихдозах,когдаможетн ступать

блокаданек

оторыхнейронов1

-го и2 -го порядка.

СиндромГорнера

СиндромГорнера(

СГ)вызванперерывомсимпатическойинне

р-

вацииглазанлюбомцаучасткеэтогопути

[см. Дилатациязра

ч-

ковсимпатическая( )

,с.575 ].НарушенияприСГосятдносторонний

характер,полновы саженныйиндромтьюпредставлен

табл. 20

-1.

Миозсужен( зрачка)приндроме

Горнера

МиозприСГсоставляетвсего

≈2-3мм.Этом жнопределитьв

затемненнойком,когдаормзрдолженальныйчокбылра

с-

шириться.

Птозиэнофтальм

Птозвыпараличомванверхнейнижнейтарзальныхмышц

(слабостнижнейтарзальноймышцывдейс

твительностивызывает«

б-

ратный»птоз)Энофтальм. вызванпараличом

мышцыМюллера

,что

такжеспособствует

≈2ммптоза.ПтозприСГявляечас.Етичнымся

с-

лиимеетсяполный,тоонвызванслабостьюмышцы,поднима

ю-

щейверхвеко,чтнеявляечасСтьюся

Г.

Анатомия

-го

Нейрон1

порядкацентральный( )

:пермегипоталрывжду

а-

мусомиклеткамиинтермедиолатеральногостолбаСМнауровнеС8

-

Т2Часто. сочетаетнарушениямидругимиств.оПричинылазга:

окклюзиинфарктос( оЗНМАбеннонный),сирингобульбия,вну

три-

мозговыеопухоли.

32.Диффередиагнциальныйоз

1210

Нейрон 3-го

порядка(

постганглионарный):перерывпосле

шейгансимпатические(огоглияволокнаследуютартльнной

е-

рии)Этонаиболее. чавстрвариантчающ.Прич:травмаийсяны

шеи,заболева/исследовсоартенияной(.ар,нияпрасслоениеии

стенки,

см..847

),костныеаномалиишейно

гоотдела,мигрень,опух

о-

лиоснованчерепа.Еслвовлеченыитолькоявол,с провождакна

ю-

щиеВСА,напоражестороангидрозанеаступаетой..(потоо

т-

делениесохранено),посколькуволпотовымкнажелезамследуют

вдольНСА.

Фармакологическоеобследов

аниеприсиндГорнераоме

Постановкадиагноз

ПрисомнениивдиагнозеСГиспользуюткокаинне(требуется,

еслинапораженномглазувзатемненнойкомнимеетсяд ржка

сужениязрачка).

местапор

а-

жения.

L:наносятп

окапле1 4%р

-ра кокаина наобаглаза(не10%р

-

ра,которыйобычноиспользуютприЛОРпроцедурах,.к.этовызыв

а-

етанестезиюмышцы,суживающейзрач,чтпредок отвращаетзни

к-

новением)повторяютозачерез10мин.Оцениваютзрачкичерез30

мин.Кокаи

нвызываетблобраткадувсасываниянорэпинефринаго

постганглиоволокнахуровнейроэффекторныхарныхсинапсов.

ПриСГнорэпинефринвообщевыд,поэтомуляетсякокаин

о-

жетвызватьрасширеннормальноезрачков.Еслипроисходитрасш

и-

рениезрач

ков,тоСГнет.ПричастичнСГвозмотсроченнаямжна

дилатациязрачков.

Определение местапоражения

СГприпоражении1

-го нейробычносопрнадругимивождается

симпсотогипоронымами,стваламусаоипродолговатзгаи

о-

гомозга.

-го нейронаот3

-

Длятого,чтобыд

ифференцироватьпоражение2

го: р1%

-р гидроксиамфетамина (Paradrine ®)вызыделениевает

норэпинефричанийизнервныхоконейроэффекторныхсинапсах,

чтоприводиткрасширениюзрачкатехслучаях,когданетповрежд

е-

ния3 -го нейронап(

оврежденпостгаволокнанеглионарныевыд

е-

лаютнорэпинефрин).

20Система.4наружных. мышцглаза

III-ий ЧМН)иннервипсилатералрует

Глазодвигательныйнерв(

ь-

ныемедиальнуюпрямую(

МПМ),нижнююпрямую(

НПМ),нижнюю