Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1161

миоклонустонико(

-клоническиемышечнспазм),рабдомиолизые

последующпочнечнойдостаточностью,дыхательныенарушения,

1.Рекомендуемыемеропр

чтос провождаетсявысокойлетальностью

и-

2.

поднятьизголовьекроватина

≈45° (предотвратитьпаданиеКВ

намозг)

3.

еслитьомнениевтом,былолидействительновведенонес

о-

ответствующееКВ,можнонапкриЦСЖаовьнажидкуюить

хроматографиюсвысокимразрешениемдляопределениявв

е-

денноговещ

ества2

4.

антигистпрепараты:напр.дифе, мин(нгидраминые

Анафилаксия,с.36)

Benadryl®)

50мгглубоков/мтакже( см.

5.

дыхание:дополнительныйкислород,принеобходимости

– инту-

бация

6.

контрольповышенияА

Д

7.

в/втрансфузия

-ров

10.

снижениелихорадкиацетам,прнеобходимостинофеном

ж-

ноиспохлаждающеельзоватьодеяло

11.фармакологическаяпарадустраненияизациямышечной

к-

тивностинапр(.этомидат, )

12.

ПСП:можетпот

ребоватьсянесколькопрепнапр(.фен, ратов

и-

тоин+фенобарбит+бензоди) алзепин

13.

КТголовыбезКВ:м жнопредел,пролидиффузиязошлать

КВинтракраниально, дляэтогопациентдолженнаходитьсяв

горизположенальном,чпротиворечит

#2

14.установка люмбальногосубарахндренажаидльного

КК)

15.

монито:электролиты,уровеньингПСП,креатинкиназа(

16.повторЭЭГдляконтрсудыеактиворожляпринойсти

с-

пользованрализациисед/ ципациента

Водонерастворимыеконтрастныевещества

Pantopaque®

Pantopaque® (описываетсяпо

-разномукакэтилиодофенилунд

е-

цилиофендилатимеглюмина)являетсяводонерастворимымпр

е-

пара,коисптомрыйвосновномльзуютнейрорадиологиидля/т

32.Диффередиагнциальныйоз

1162

введенияпоспециальнымпоказаниям.Преипередводорауществом

с-

творимымиКВявляе

тсято,чтоп лучаебоплоеетКВт,нькнаяся

о-

торойлегчеманипулирприизмененииположениятелапациентавть

бездисппрепаратавЦСЖрсии.Недостатки:

1. поскоонявболееяетсяькувязким,чводорастворимыеКВ,

Pantopaque непроникаетстольжехорошо

впро,странства

о-

держащиеЦСЖ.Всвязиэтможнонеобнаружитьдистал

ь-

нуюкомпнервногокорешкаессию

2. Pantopaque вызыучелвоаетспалвекареакциюс тельную

3,дажепослетого,как

н-

капсуляциегот пунородноготелай

егоудалврбыполностдесь

ьюаспирировать.Воспалительная

реакцияклиническпроявленияусилприваютсяремеш

и-

вании Pantopaque скровью.Однако,частразвклиническитатия

см..307 )составляет

значимогоарахноидитап миелографиисле(

всего ≈1%

3. дляуменьшениярискавозникнове

ниявоспалительнойреакции:

A. рекомендувконцепроведенпроцедурыасптяириря

о-

ватьобркакможнотнобольшепрепарата.Дляэтогону

ж-

нолибооставитьиглунаместевоврпроведениямяиссл

е-

дованияобычный( способ),либопр повторнуюизвестиЛП

B. притравмати

чнойпункциис(кровью)

Pantopaque неслед

у-

етвводитьугроза( .н.смешанной« »инъекции),исслед

о-

ваниенужно

тложитьпровестиегозднее

4. любоеостаточноекол

-во Pantopaque можбнрентгаружитьо

е-

нологическиспустямноголеткакв звоночнике,так

интра-

кран.НаКТиальзобрднзначиоетженияхартельныефа

к-

ты

Водорасконвеществарастнворимые

Онивбольшинсслучпразамкевтническивенилводраств

о-

римыеКВ.

Вн:ионизированныеманиеКВпри(/иливнутриартериал

ь-

номвведении)могутзаде

рживатьэкскрецию

метформина

(Glucophage®),пероральногогипогликемическогопрепарата,испол

ь-

зуемогоприСД

II-го типа,чтомсочетатьсяжетразвитиемлактоац

и-

дозаипочнечнойдостаточ.Произврекнопростидительмендует

и-

нимаметформв ьечен48 иен

чдоипослевведенияКВили(даже

больше,еслиестьпризнакисниженияпочечнойфункциипосле

с-

пользованияКВ)Также. следуетпрекратитьметформиназа

≈3ддо

любойоперации.

32.Диффередиагнциальныйоз

1163

32.Диффередиагнциальныйоз

1164

*вбольшинствецентрисп льзуется

Optiray®, см.

ниже

†после этоговводятб люсно250млразведенногопополамФРдля

е-

гидратациипациента

‡ име180очбольшуюетньплотннаКТ,поэтомунекостьав орые

о-

рыпользуются1

-3мл140илиразведенным180 соот( ие

о-

шенчастиКВ2 однаечастьФРбезконсервант

а)

Интратекальноеиспользование

: NB:дляи/тиспользования

предназначенытолько

Omnipaque 180,и3210, 240

00. Omnipaque 140и

350 неразреше ны FDA дляи/тприменения,хотянекоторыенейрор

а-

диологииспользуют

Omnipaque 140илиразведенный180,напр.для

КТве нтрикулографии.

Рекомпреприемндуетсякратитьнейролпрепаратовтических

(включаяфенотиазины,напр.хлорпромазин, ,прохлорперазин

е-

тазин)покрайнмерза48чдоепроцй.Пнесколькорвыедурычп

о-

слепроцедурыизголкроватибытьвьелжно

≥30°.Пациентыну

ж-

даютсявдополнжидкостив(/вилительнойРО).

Испосторожностьюльзуйтепациеуказаниемпртов

и-

падкиванамн,тяжсезердечнолыми

-сосудистымизаболеваниями,

хроническималкоголизмомилиРС.

Иогмедксолиффундируетленноиз

/тпровстранстваисте

м-

ноекровообращивыводитсяпутемпочечнэкскрецииние,неой

д-

вергаясьзначитпериедеиодинациилрабьн. йтке

Махдозировка:наоднумиелографиюувзрослогообщаядозане

должнапревосходить3060мгиода.

Диатризоатмеглюмина

(напр.,

Reno-60®, Reno-dip®)

Недляи/тприменения(

см.выше ).

Трехипроизводноедистое

бензина,сходное

Conray.Обапр

е-

паратыисподлительноеьзовалисьвремя.Всвязитем,что

препарат

подвергаетсяионизации, является

ионизированным и гиперосмо-

лярным.Шиспорокодвл/ввведяьзу,нетсяйрорадиологииния

дляв/вКУприКТвтехслучаях,когданетукнапредыдущиезаний

реакциинав/вКВесли(такиереакциспользоватьбы,следует

иогексол,

см.ниже

).

• КТГМсв/вКУувзрослыхбезуказаний

напредшествующие

е-

акциинаКВ:

32.Диффередиагнциальныйоз

1165

A. 300мл

Reno-dip® в/вкапельно(30%р

-р,т.е. мг300/мл)в

течение ≈15мин

B. 50-150мл

Reno-60®р(60% -р)Обычно. используют150мл

• КТтуловища:болюс150мл

Reno-60®ампу(3по50калы

ж-

дая)споследующимвведение,напр.,

250млразведенногоп

о-

поламФРдляпредупрежддегидратациипацие.Обычноия

вводитсямедленнееупациент,страдающихСДпожилыхв,.е.

втехслучаях,когдаимеетсяповышерисквозникновенияный

почнечнойдостаточности

Иоверсол (Optiray®)

см..

553)

Недля и/твведения(

Приконцентрациименение:

• артериография:

Optiray 300иоверсол(64%)или

Optiray

320

(иоверс68%)Общаядонаисслза. ндолжнаедованиепрев

ы-

шать200мл

• КТГМсв/вКУ:

A. взрослые: 50

-150мл

Optiray

300,или100320

-250мл

Optiray 240Обычно.100мл

Optiray 320

B. дети: 1

-3мл/кг

Optiray 320

Метризамид (Amipaque®)

Трехиодистоесоединение,котороеблизко.смолярному

{В

80-х ггэтобылонаиболееш рокоспользуемоев дорастворимоеКВ

см.выше )ипра

дляи/тввед,носеегойчасниявытеснилиог

ексол(

к-

тичнедоступенскивСША.Ос едостаткиовныепосравнению

иогексолом:большийрисквозникновенияпр выраженнаяпадков

Т/Р.

19Подготовка.1.1больных. саллергиейиодсодержащимко

н-

трастнымвеществам

Используетсяпациентов,

имеющихванамуказаниярезе

е-

акциюв/виодсодержащКВ.Основандлятакойподготовкием

должныбыть,когдаэтовозможлько,даженезнреаачительныео

к-

циитипакр илипивницызуда.У цие,имевшиманафилактичтов

е-

скуюреакциюилитяжелыйотексна

рушениемвоздухопроведенияпо

дыхательнымпутям,вообщенеследуетиспользовать/иодсодерж

а-

щиепрепаратызаисключенислучаев,когдаэтоовенеобхмршенно

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1166

димо.Внимание:упациентов,несмотрянапредпме,всеринятые

равмогутнаблюдатьсяр

еакциин

авведениеКВ:

• преднизон50мгРО:за20

-24ч,затем8

-12изачдо2исслед

о-

вания

[эквивадозоймляетилпреднизолонантной

(Solumedrol®)прив/ввведениибудет

≈25мг ] (под робностид

о-

зированстероиядов

см..10 )

ИЛИ в/мзач1исследов

•

дифенгидрамин(

Benadryl®)мг50

а-

ния, ИЛИ в/взамин5донего

•

необязательно:Н

2 антагонист,напр.циметидин, 300мгРОили

в/взач1дои

сследования

• нагдобытьвелжноборудование,нео

бходимоедляоказания

помв ообъемелномщи

19Реакции.1на.2внутрис. введениеконтрастныхсудиое

е-

ществ

Бета-блокаторы

β-блокаторымогут

↑ рисквозникновенияреакцийнаКВмогут

маскироватьнекоторыепроявланафилактическойрния

еакции.

Онидела

ютнецелесиспользованэпинефробразным, инае

о-

сколькуего

α-эффектыбудутдоминироватьбронхоспазм( ,вазок

о-

нстрикция,повышетонусаблуждающегоиеерва)Если. требуется

коррекциягипот,можнпробоватьболюсноеии/введение2

-3

мг глюкагона,впос ледующимкапельнымвведениеммг5

×1чгл(

ю-

кагонобладаетположииноитхельронотропнымдейств

и-

ем,к отороереализуетнезавиотадренэргическихимопутейя).

Идиосинреакцииихлечениератические

Лечениевслучаенепредусмотренногои/введени

яионизир

о-

ванногоКВ

см..553 .

32.Диффередиагнциальныйоз

1167

мозгоане):вризмой0,3

-0,5млр

-ра1:1п/к(.000,3

-0,5

мг)каждые15

-20миндля(

етей: 0,01мг/кг)

B. ИЛИпорекомендации

ASEP (особеннодляпожилыхили

пациентов вшоке):млр10

-ра1:100в/ввтечение.или5000

10минразведите( 0,1мл

-ра1:1в1мл.ФР0или00разв

е-

дитеамп1р

-ра1:10вмлФР.)000

3. умеренные-тяжелыеилиприухудшениианафил( ):добавксия

ь-

те:

1 в/вколлоидныер

-ры,напр.,

6% hetastarch (Hespan®) (ко л-

лоидынужныпото,чтоимеетсяэкстравазацужидкостия

врезультпрос;ихназначениечиваниятетакжесвязано

незначрискомалтелергическихьнымреакций)

1 эпинефрин(

см.выше

)Можно. повторитьраз1

A. дифенгидрамин(

Benadryl®)мгРОили50глубоков/ми(

з-

бегайтев/ввведение,которсебесампоможетвызвать

анафилактическуюр еакцию)

B. циметидин(

Tagamet®)мгРОили300в/ввразведениидо

20млсвведтечениением20мин.Н

2 рецепторыучас

т-

вуютобразованиипузырейрасп остранении

еакции

32.Диффередиагнциальныйоз

1168

B. преспираторномдистрессе:О

2 2-6л/мин,принеобход

и-

мости – интубация

C. установите/систему

D. еслидыхательнаятерапвозможна,тоинга

ляционнаят

е-

рапия β-адренэргагон, .албутероломи,прстомческим

(Proventil®),еслиженет,ингаляторсотмереннымид

о-

зами,напр.пирбутерол, (

Maxair®)илиметапротеренол

(Metaprel®)повдоха2

2.

тяж:лекакченлыйпрумереннойиреакциисдобавлением:

A. аминофиллин250

-500мгв10

-20млФРмедленновтеч

е-

ние15 -30мин.Контрользавозникновениемгипотонии

аритмии

B. интубация

3.

продо:слдобавитьедуетжитсл препаратыльныйдующиеони(

недаютнемедленногоэффекта):

A. гидрокортизон: 250мгв/в

см.выше

B. дифенгидрамин:

C. циметидин:

см.выше

Отеклег их

1

О2 2-6л/мин.Принеобходимости

– интубация

2.

возвышенноеполг ижловытелание

3.

фуросемид(

Lasix®)мгв/в40

4.

ЭКГ

32.Диффередиагнциальныйоз

1169

A. морфин8

-15мгв/в

.Можетвызыватьугнетениедыхания,

будьтег

отовыкинтубации

B. эпинефрин:

см.выше . ВНИМАНИЕ:используйтетолько

втехслучаях,когдаинфармиоисключенвардаткач

е-

ствепричиныотекалегкого.Упациесостройвнтовутр

и-

черепнойпатологиейсущериствует

см..52 )

кразвитиянейроге

н-

нотекаголегких(

Припадки

Еслипрнепрекращападоксамостоятельно,вв тсядите

о-

разепам(

Ativan®) 2-4мгв/вдлявзрослого.Примитемеп ыедост

о-

рожностивотношениивозможногоэпилепстатуса(ического

см.

с.263 )иприна

личиипоказанийисподругиельзуйтеекарства(

см.

с.264 )

19Компьютерная.2. томография

ЗатуханиерентгеновскоголучанаКТоцениваетсяединицах

Хаунсфилда.Онинеявляютсяабсолютными,номеняютсявзавис м

о-

стиотмоделисканера.Примероммогутбытьда

приведенные,

табл. 19 -2.

Еслинаотпечатаннзмеровснимкенетшкр ,лыкачестве

ориентираможноиспдиаметрльзоватьглазнябл,котгокарый

среднемувзрсоставляетлого25мм.

Табл. 19

-2Пример. плотностьразныхструктураявединицах

Хаунсфилда

Определение

Ед.Хаунсфилда

Нетзатуханияво(

здух)

-1.000

Вода

0

Плотнаякость

+1.000

ЧерепнаяКТ

Мозгсерое( вещество)

30-40

Мозгбелое( вещество)

20-35

Отекмозга

10-14

ЦСЖ

+5

Кость

+600

Сгусткикров*

75-80

32.Диффередиагнциальныйоз

1170

(-35) – (-40)

100-300

90-100

СпинальнаяКТ

55-70

Плотностьдиска

≈ 2-м

20-30

плотностямсодержим

о-

дуральногоме

шка

*если Hct<23%,тоостроеС

АКбудетвыгляизоподесратьнсным

в-

нениюсмозгом

19Церебральная.3. ангиография

Риск

Степеньрисказависитоттойпатологии,поводукоторойпр

о-

водитсяисследование,такжеотстепениытностибригады.Вцелом

6,7.Ви с-

рискстойкихневросложнлогическихн

ийсоставляет0,1%

след,посвященномнииасимпткарсотмидному,енозчаст

см..836

о-

таосложненсостав1,2%илай(

).

Общаяинформация

Вобщем,глубокораспобразованияложенныевызываютизм

е-

нениеположениявенозныхструктур,аповерхностны

е – артериальных.

ТестАллока

:проверкакровотокапозаднейсоединительной

р-

териипривертебральнойАГприпережатииОСА.

Длятого,чтобынабоковойАГНСАобнаружитьсреднюю

о-

лочечнуюартерииследуйтезапередним

изгибом основнойпазухи.

Переднийот

делкровоснабжения