Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1131

роватьсначалалучшей« »стордлятого,чтобынеобеспечитьмах

восстановлсрединногонервахотяниебыоднст.Иногдайроны

48.

производятодновременновмешасдвухсторельствон

Техникаоперации

Шиспользуетсярокорядметодик,включая:разрезналадонной

поверхностикисти,поперечныйразрезапястнойскладке(

илибез

ретинакулотомом49)иэндоскопическиеметодикичерез(одинилидва

см.рис.16

-6).

разреза).

{Далееописантранспальмарныйразрез(

32.Диффередиагнциальныйоз

1132

32.Диффередиагнциальныйоз

1133

м/авамбулаторномпорядке.Полезнымявляетсяиспользованиеувел

и-

ченияоперационная( лупа).

Разрезвдвоображаемойльлинии,продо

лжающейсяотпром

е-

жуткамежду3

-им и4 -ым пальцамиобы( длятогочтобы, нозбежатьл

а-

доннойкожнойветви,пр держиваютсялокт

евогокраямежтенарной

складки)Полож. срединногомниерважнопределитьсухож

и-

лиюдлиннойладонноймышцыследует( придержи

ватьсялоктевого

краясухожилначинается)Разрез. дистальнойзапястнойскладки.

Длинаегозависитоттолщиныкистион(можетпродопрлжаться

о-

межутка большогопальца)Варианты. :дугообра

зныйизгибвлоктевую

сторонупроксимальнойскладкизапястья(

дляоблегченияретра

к-

ции).

ДоступксрединномунервуосущечерезПЗСпосттвляют

е-

пеннымуглубленразрезалезвием

#15Привсехдоступах. требуется

полноерассПЗСназапястьечение.Есливстречаетсясухожилиеп

о-

верхноссгибателязапястья, дляного

ого,чтобыобнаружитьнерв,

следуетсмесвлучевуюсторонуитьсяк(большомупальцу)В.некот

о-

рыхслучаяхможновскрытьпери.Внутневролийр,поеннийз

-

видим,приноситб вредамульше,чемпользы,ипоэтегоследуетму

избегать.

Ранузакрассываютсыв

ающимвертшвикся4альными

-0.

Сближаюткраянейлоновыминепрерывнымиилиотдельнымиверт

и-

кальнымишвами4

-0Владонь. кладутнесколькогубчатыхсалфетоки

фиксируютихмягкимбинтом

Kerlix®.

ПОП:ладоньзабинтовывают,оставляябольшойпалецоткрытым.

Рекомендуетсявозвышенположезаппоконазначают,стьяоеие

анальгетики(.ацетаминофен,пр скодеином)Швы. снимаютчерез7

-

10д.Ограничениефизичеснагнаруквтзкиойучение2

-3нед.

}

Осложнения приоперназапястномцияхканале

50

• ветвикожнладветвиомогутннойпересекатьмежтена

р-

нуюскладку

• можноизбежать:используяувеличение,неприбегаяк

о-

перечномуразрезуназапястье,смещаялиниюразреза

е-

скольковлокстевую

оромежтенарнойнускладки

• лечениесостоитвперветвимвязкеотхожденияст

отсрединногонерванапредплечьепривод( квозниткн

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1134

вениюнебзоонеменияльшойынаоснвозвышвании

е-

ниятенара)

2.

невромадорсальнойчувствительнойве

твилучневогорва

• возможнаприизбыточномпродлениираз езаоксимал

ь-

ноирад

иально

• лечесостоитвниеевролизеневромы

3.

повреждентенарнойвозвратнойдв( и)гавесредиельнойви

н-

ногоне

рва

пересекатьподуглом45

° внаправллокстевойнии

ро-

ны50

32.Диффередиагнциальныйоз

1135

9.

повреждениеповерхностнойладоннойартериальнойдуги:

обыч-

новрезультатерасседистальнойчастиенияПЗСвслепую« »

10.дугообразизгибасухожилийсгибателейное

11.

рефлекторнаясимпатическаядистрофия

:точчастотанеиая

з-

ве,встнаериииз132пациентовонабылаотмеченау4

-х (во з-

можно,этослишкоммного,т..

большинствохирурговвстреч

а-

юттолькося1

-м – 2-мя случаямивтеченв ейводеятельнй

о-

сти)Рекоменду. лечф толаминомв/в,евбольшится

н-

ствеслучаевсимптопроходятсамосывтечениеоятельно

≈2

нед

12.инфекция:обычновызываетрезковыраженную

болезненность

13.гем:таобычнотомакжедостаточноболезненна

Повреждеглавнсрединногоств нервалаия

Наплечесрединныйнерврасполагавдольлатеральнойстется

н-

киплечевойарте.Наурклювовидноовнеии

-плечевоймышцыон

е-

реходитнамедиальнуюс орон

уартерии.Влоктевойямкеср ди

нный

непрвпозадиоходит

lacertus fibrosis (апоневрозбиц)переходитпса

напредплечьемеждудвумяголовкамикруглогопронатора.Далее

спускаетсяподфиброзныммостикомповерхностногосгибателяпал

ь-

цев( sublimis).

Вр едкихслучаяхвозможнакомпрессиясрединногонервавыше

локтясвязкСтрутера.Вобйлокиаспредплечьятиср

единныйнерв

можетбытьиногдасдавленследующихместах: 1)

51, круглый2)пронатор, 3)

lacertus

fibrosis

(апоневрозбицепса)

sublimis мостик.Та

кже

возможноразвитиеней езультатеопатиинепрямойил

параличмедовогомесяца

»)51.Дл и-

траиливнешнегомыдавления(«

тельнаякомпреосностсвсиярединногооланерваприводитк

формированию«

рукибенедиктинца

»присжиманиикистивкулак

(ук азатепавыпльныйец,српалецямеднийчастичноогнут;вр

е-

зультатеслабости

1-го и2 -го глубокихсгибателпальцевй

).

СвязкаСтрутера

Надмыщелковыйотростокявляеана варсяом,ическимантом

которыйвстречаетсяу0,7

-2,7%населения.Онрасполагается

на5 -7см

вышемедиальногомыщел.СвязСтрутерасоединяетканадмыщелк

о-

выйотростокмедиальныммыщелком.Поднейпрохосрединныйят

нервиплечеваяар,такжеериялоктенер.Обычновналичиеойэтой

связкиневызывниксимптак,етнонхможемовгда

тбытьтипи

ч-

ныйсинсдавленияромсрединногонерва.

32.Диффередиагнциальныйоз

1136

32.Диффередиагнциальныйоз

1137

3. хвататесимптомбольшогопальцаныйФромента

:приз

а-

жиманиилисткабуммеждубольшимгиуказательнымпальц

а-

миврезультатезамещедлинсгибатенияольшогопальцая

(иннервируемогопере

дниммежкостнымнервом)наслабую

мышцу,привбольшойпалецдящую

53(с.18)

происходитразгибание

проксимальнойфалангибольшогопальцасгибаниедистальной

фаланги

локтевнерваприпопвыпрямготке

ления пальцев (некоторые

авторыназываютэтос стоярукой«бен»,иеедиктинцачтоотл

и-

чаетсяотповреждесрединнерватемжеазваниемияо,гдео

-ый

этотсимптомнаблюдаеприпопысжатькистьвкулаккеся). 4

и5 -ый пальцыи(вменьшстеп3 ений

-ий)пер еразогнутывпястно

-

фалангтовыхсуставахразгибат( пальцпротивнеимеетль

о-

действиясосторонымежкостныхилоктевых«шц» 3

-ей и4 -ой

червеобразнмежфаланговыхмышцисогнутысуставах(р

е-

зультатетягисосторонысгибателей)

Повреждениевышелок

тя

Можетнаблюдатьсяприповрмеждениидиальногоканат ка

плечевогосплетения.

Вверхнчастиплеоктейчанерспускаетсяввпередиоймед

и-

альнойголовкитрицепса,у 70%людейонпроходитпод

аркадой

Струтера (отличаетсясвязСтрупредс),к орая

тавляетсобой

плоскийтонкийпучап .Обычнокневрозаэтоявляеместомся

сдавления,нозатоможетпривестикперегибулоктевогонервапосле

вка46(с.1781) .

еготран,еснепозициилибыласделанаадекватнаяпрепаро

Сдавнауровнелоктяение

Др.название

– позднийпараличлоктевогонервапотому,что

32.Диффередиагнциальныйоз

1138

локтя;вбольшинствеслучанасту10рпаетослепервичнойз

травмы.Наиболееуязвимымместоповреждениялоктевогонерва

в-

ляетсялок

теваяобласть.Здеснерврасполагаетсяверхностно,фи

к-

сированпересекаетсустав.Большинствослучаевявляютсяидиоп

а-

тически,хотяванаможбытьнезеип локтярелособенно( латм

е-

ральногомыщплкостиечевойлкасопутствующейвальгуснойд

е-

формациейлоктя),дислокация,артрповторнаяил небольшаятра

54 (см..530

в-

матизация.Нервможетповреждатьсявовремянаркоза

).

Степеньповреждениялоктевогонервам жноценитьклассифик

а-

цииМакГовена

55,котораяприведена

табл. 17

-13.

Табл. 17

-13Класс.

ификацияповрежденийлоктенерваого

МакГовену

Описание

2

Чувствнарушенияслаботельнсобмышцстьвенных

Проявления:дискб(, льмфортнемение/илипокалывания)

мизинцеслоктс орбезымянногов пальцайны,больвлокте,сл

а-

бостькисти.Ранниежалбытьмогутчистодвигательнымисм.(

симптомФромента

и когтистаякисть

выше),о

нимогутусиливаться

прихолоде.Нарушчастоимненияютхарактерясный,бол

ьныемогут

опикаксыватьхнеловилипотерюкостьординациивпальцах.М

о-

гутбытьспазмыибыстраяутомляемостьышцкисти,иннервируемых

локтевымнерв.Больмобытьмжет

не главнойжал,неслиоонабой

имеется,тоноситтупойхарактерираспрлокстраняетсяевой

о-

ронелоктяилипредплечья.Частонаблюдаетсяатрофиямежкостных

мышц.

Локтенеробычнов илезненйувелпрпальпацииченвло

к-

тевойборозде.

СНП:ненормальные

результатывключаютскорос ь

<48м/секв

облокилиасзамедлениетяскорости

>10м/секвоблокпоастяи

сравненпоказатвышеинижеюлоктя.Затуханлямиамплитудыя

могутнаблюдатьсядажепринормальныхскоростях.

Конслервативноечение

Следуети

збегтрлоктяавмытьмогут( бытьполезнымиобучен е

32.Диффередиагнциальныйоз

1139

лучшевтехслучаях,когдаудаеустановитьисключитьсяконкре

т-

ныйфактор,вызывающийтравмат

изацию.

Хирургическоелечение

{Прибольшинств

еоперацийиспользуетсяразрезкоживформе

неточнойбуквыомега«» (

ω),ценкоторогоприхонамедитсяал

ь-

ныймыщелок,акраяпродолжаютсявверхивнизотлоктяна

≈6см.

Положктевогон пострвание, егоэтянноелегкообнаружитьму

сразупривходе

влоктевуюанавку.Отсюдаегоможнопроследитьв

проксидистмнапрально.Нервныеетвиленм,которыеи

необходимедиальногосохра:задветвинитькожногонервапре

д-

плечьяиначе( могутбытьонемениедизестезиипомедиальной

о-

ронепр дплечья

)иветвиклоктевомусгибателюзапястьякоторые( м

о-

гуто ходитьраньше)Припрост. деконерваможнойпрессиисохр

а-

нитьветочки,отходящиесуставу(облокилиаспроксимальнеетя

него),ноприперемещениинерваприходитсяперес.Слекатьдует

избегатьпроведениявнутренневролиза,.к. можетспегособств

о-

ватьинтраневральномуфиброзу.

Выбородизногоижеуказанныхвариантовопределяетпослед

у-

ющиешаги:

}

56 (см.ниже

1. простаядекомпнервабезтреснспозицииия

)

2. декомпритранеспозицияссиярва

(протяжзоныопенностьр

а-

циязависитотстепенисдавлениянерва;привсехфотрмахасп

о-

зициитребуется

ношенияперев зи

,дляудержаниянерваего

новомположении)Вари. транспозиции: ты

A. вподкожнуюклетчатку:нервостаетсяповерхностнора

с-

положенными

дверженнымповреждениям

B. междулоктевымсгибателемзапястьявнутримышечная(

транспозиция):некоутверждаютавторы,чтоэто

толькоухудшаетсостовсвязипоследующимниевну

т-

римышечнымфиброзом

C. подмышечнаятранспозиция:требуотсобщеготсячение

сухожилсгибателяпрооно(маторабытьжетвдал

ь-

нейшемудлиненосп

омощью Z-образ) ногореза

3. медиальнаяэпик:ондилэктбычновсочетаниидекомпрея

с-

сией.Наибоподпацляходее,имеющихентовкостнуюд

е-

формацию

32.Диффередиагнциальныйоз

1140

Сравнениеметодовещебылопредметомрандомизированных

испытаний.Преимуществапростдекпосравнениюмпрессиий

травспозицией57 соствтом,чтоятперацияявляетсяболеекороткой,

ееможносделабыстрвозникаетиподм/а,ьне перегибалоктевого

нерваимышечнперемещенногофибркаквокругза нерва,сохр

а-

няютсякожныеветви,локтеветипитающиевыесосуды,которые

иногдамогутбытьповрежденыпритранспозицприводит,чток

ишемизацииучастковнерва.Рекомендбольшинслзауетчаевсятве

исключениемтех,когдаимеетсякостнаядеформацияилиподвывих

нерва57,58.

Результатыхирургическоголечения

Нестольхороши,какприСЗК,возможносвязитем,чтопац

и-

ентыобобращаютсячноп .Вцеломзднее,хорошиеотличные

е-

зультатыбыли60%пациент

ов,умеренные

– у25%,плотсу(хие

т-

ствиеулучшениялибоухудшение)

– у15% 59(с.2530)

.Результатымогут

бытьхуже, слиимптомысуществуют

>1года;всерии

56 улучшение

насттолькоупило30%Меньшийпроцент.успешныхопераций

наблюдатакжеуболпожетсяе

илыхпациентов,такжеимеющих

определенныхзаболеванияСД(,алкоголизмдр.)Наблюдается. лу

ч-

шеевосстаотновлениеш

енииболичувствительныхнарушений,

чеммышечнслабостиатрофии. й

Сдавлнапредплечьение

Сразунижелоктялоктенервыходиой

тизбороздымежду

е-

диальныммыщелкомолекранонпроходитеждудвуг млоя

в-

камилоктевогосгибателязапфасциальнымястьяодпучком,соед

и-

няющимдвеголовкубитальный( анал)Сдавление. кубитальном

кубитальному

каналеилисразуждистальнеелоктяприводит

т.н.

туннельнсиндрому

,которыйвстре.Прдкочаетсяявления

см.выше

сходныпозднимпараличомлоктевогонерва(

).

Сдавлениенауровнезапястьякисти

канал

Наз пястьеконв локтевтвьчнаянервавходитго

Гийона,крышейкоторогояв

ляетсяладоннаяфасциякороткая

а-

доннаямышца,дном

– сгибательныйапоневроз(

:каналрасполаг

а-

етсянадПЗС,котораявызываетСЗК)игороховидно

-крючковидная

связка.Каналнесодержитсухожилий,внемпр

оходяттольлоктевые

нервиартерия.Всереди

неканаланервделитсяглубповеркую

х-

ностныеветви.Поверхностнаяветвьосновномявляетсячувствител

ь-