Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1121

Механизмповреждения

Прикраткомпврестрмессииадаютиеленнойволоновые

к-

на;поклассическимпредставлбезмиелниновыям

еволокнанестр

а-

даютзаисключением( случаев

тяжелой остройкомп)П. рессии

остройкомпнаракесушаетсяоплазматическийииток,чтоприводит

кпонижениюмембраннхроническойвозбуд.Прикомпрессиисти

стркакмиелинобезмиелиновыедают,так ол

окна.Впервых

можетнаблюсегмдеатьсянтарнаямиелинизация.Еслиповрежда

ю-

щеедействиесохраняется,тобоихтипахволмнаступатьконжет

аксолизисваллдеровскявлге.Знишемииераченц яеется

спорным34.Некоутверждаютавторы,чтоодновр

еменвеноый

з-

ныйстазвместекомпрессииможетвызываишемию,котораяведеть

отекувнешнейоболочкиаксона,чтосвоюочередьможетусиливать

ишемию.Вконечномсчетенаступаетфиброз,образованиенейромы

прогрнессированиейропатии.

Сдавлениезатыл

очногонерва

Большойзатылочныйнервнерв(Арнольда)являетсячувств

и-

тельнойветвьюкорешкаС2кож(зоиннервацииусмю.

рис. 13

-1,

с.374)Сдавлениеприводит. кзатылочнойвралгии:бользатылке,

прикотриггернаяортораспойчкавбверхнелизиожена

йвыйнойл

и-

нии.Давэлениетовоспроизводйчкболь,иррадиирующуют

вверхпозаднейповерхностиголовыкмакушке.

32.Диффередиагнциальныйоз

1122

хирургическихпроцедур,напр.призашивание, раныпосле

краниэктомииЗЧЯ)

36,прикотором

B. послетравматическогорастяженияшеи

о-

жетповреждатьсякорешокС2иганглиймеждудужками

С1иС2

см.. 705и

C. первеломырхнешейотделапозвоночника( го

с….)

2. атланто-аксиальныйподвывихнапр(.приРА, )илиартрозе

3. сдавлениегипертрофированнойС1

-2связкой(

эпистрофей)

4. нейромы

Лечение

Приотсутствииневрологическогодефицитазаб бычнолевание

проходитсамос.Обычнопомогаютоятельноблнервакадыместным

анестетиком состер,комтиодарыегутдлмитьоблегчениетельное

(см.ниже )Кр. то,дляпродолжительногомелечениямогутбыть

эффектфизисежедневнымиотерапияупражненияминараст

я-

жениечрескожэлектрнерва.оЕслимуляциеййэтмерынед

а-

ютс ойкого

облегченбовслучаи,прикводящихнарушениям

трудоспособности,можетбытьпоказанохирурглечение.Однческое

а-

ко,многиеавтс ветуютприбегатьрыкнемусосторожностьювсвязи

сплохимирезультатами

35,38.Можнопопробоваосущесалкогтвить

о-

лизациюнерва.Ношениеворотника

непоказано ,т.к.онможетвыз

ы-

ватьдополнительноераздражение.

32.Диффередиагнциальныйоз

1124

ки.Онстипускается,располагаясьмеждуповерхностнымсгибателем

пальцев(

ПСП)сверху()иглубокимсгиба

телемпальцевснизу( )Вбл.

и-

зи апястьяонвыходитиз

-подлатекраПСП,располагаетсяльного

болееповерхностно,лежитмедиасухожилиялучевогоьнсгибателя

запястьясразулатеральнееичастичноподсухожилиядлинногосгиб

а-

теляладони.Онпроходитпод

оперечнойзапястнсвязк( ой

ПЗС)

через запястныйканал

,котакжеорыйсодсухожилияржитглубок

о-

гоиповерхностногосгибателпальц,распойлнубжеагающиеся

е-

рва.Двигаветвьо ельнаяходит

глубже ПЗС,нованомальныхсл

учаях

можетпрободПЗС.Онс ать

набжает1

-ую и2 -ую червеобразныемышцы,

мышцу,противопоставляющую1

-ый палец,мышцу,отводящую1

-ый па-

лецикороткийсгибатель1

-го пальца.

ПЗСмедиальноприкгороховрепляетсякостикрюидной

чку

крючковиднойкости,латерально

трапецевидной кости бугоркам

ладьевиднойкости.ПЗСпродолжпроксимальновф ,етсясцию

о-

крывающуюПСП,ипредплечнуюфасцию,дистально

– в сгибатель-

ныйаноневроз .ВдистнаправлениильномПЗС

одолжаетсянакисть

на ≈3смнижедистальнойзапястнойскладки.КПЗСчастичн

опр и-

крепляетсясухожилиедлиннойладонноймышцы,кот роежет

т-

сутствовать10%насел

ения.

Ладковетвьжнсрединногонаянерваотходитлучевойст

о-

ронысрединногонервана

≈5,5смпроксшиловидногомальнее

т-

росткалучевкостиподйверхностным

сгибателем3

-го пальца.Она

пересекаетзапястье

над ПЗСиобеспечичувствительнуюинна рв

а-

циюо сновозвышенияаниябольшогопальцатенара( ).

Примерзонакожиннервациисрединногоаяойпривед

ена

на рис. 17

-5.

32.Диффередиагнциальныйоз

1125

32.Диффередиагнциальныйоз

1126

2.

повторсильнсжатиякилиыстиее

удерживание

инструментовиликаких

-либодругихобъектов

3.

неудобныеположенияк /илстизапястья,вкл

ю-

чаяразгибаниезап

ястья,локтведевоекистиние

иособенсильсгибаниезапястьяно

4.

прямоедавлназапястныйниеканал

5.

работасвибрирующручнымими

нструментами

B. общиеусловия:допк бщлнениепр,вызывчинам

а-

ющимнейропатииприсдавлении,указнанным

с.534

(особенноРАиСД):

1.

ожирение

2.

местнаятравма

3.

можпроявлятьсявременнововремябеременн

о-

сти

повупражненийилитравмы.Причины:

1. тромбозсрединнойарт:периистирующая

е-

диннаяартериявстречается

<10%насел

ения

2. кровоилигематомазлияниеПЗС

Жалобыисимптомы

КлиническийосмприСЗКобычнотрмалоинформативен.

Возможнжалобисимптомы: е

1. дизестзии:

A. типично,когдапациепросыпаночьютыотболезнется

н-

нонемго

ениявруке,котороесубъощущаетсякактивно

недостатокпоступл

ениякрови.Длятого,чтобыоблегчить

больныетрярукой,сутжразжимаюти кула

к,

трутпальцы,подста

вляютрукуподгорячуюилихолодную

32.Диффередиагнциальныйоз

1127

воду,ходятпокомнажет.Больтдаватьвверхпоруке,

иногдавплотьдоплеча

B. типси,чныетуацииприкотбможетрыхльвозникать

дневноевремя:когпациентержиткнигуилигазету,

е-

лефонную трубкуилипривожденииавтом

обиля

C. распространениесимптомов:

1.

лучеваясторладонибластина3,5па (ьцев

-го пальца, 2

-ой, 3-ий илучеваяст

а-

доннаясторона1

о-

рона4 -го пальцев)

2.

тыльнаясторонатехжепальцевдистальнеепро

к-

симальныхинтерф

аланговыхс

уставов

3.

лучеваястороналадони

-го

4.

нередкосубъективощущевовлечн5оеиения

высокинфойрмирбольшинстваврачейванностью

СЗКвыр

а-

женнаяатрофиявстре)Ин.дкочаетсяб мгдальныеогут

б-

ращатьсяповодувыражатрофиибвсякезннойу азанийнах

предшествующуюболь

3.

неловкоизатруддвижениямистисточнымить:

с-

новномвызвонемениема, двигательныминаруше

ниями.

Частопроявляетсявидезатрудненпризастегпугиявании

овиц

ит.д.

4.

гиперествзоиннсрединногорвациизиянерва:обычно

наиболеевыражена

кончиках пальц,болточнымеевстом

можетбытьнарушенчувствительдискриминационнойсти

5.

тестФален

а:сжатиекистивкулакна30

-60секприводитк

с-

произведениюболипокалываний.Положителен80%случаев

6.

симптомТинеля

назапястье:осторожноепостукиваниенадз

а-

пясткавныаломпарестезиизываетбользонеср динного

нерва.Положителенв60%сл

учаев.Можетнаблюдатьсяипри

другихзаболев.ОбрсимптомаТтныйях:возникновениенеля

боли,иррадиирующейввепо хедплечьюнаразноерасстояние

7.

ишемическтест:раздуваниеманжеткидлязмйАДнарения

предплечьена30

-60секприводитквоспроизвед

ениюболиСЗК

Диффередиагнциальныйоз

42):

ДДвключаетс(изменениями

либольприэтом

усиливается45

5. рефлекторнаясимпатическаядистр:возможнооблегчениефия

см..622 )

присимпатическойблокаде(

6. тенослюбойизсвязокновсгиба: итногдабывелейприТБет

илигрибковойинфекции.Обычнонаблюдаетсямедленное,п

о-

степентече.Можбытноеиет

ьнакоплениежидкости

Диагнотестыические

Электродиагностика

ЭМГ)искоростьнервногопроведения

Электромиография(

(СНП)могутпомочьразграничитьСЗКотпораженияшейныхкоре

ш-

ковитендинитов.

СНП:нормальнаяв15

-25%случаевСЗК.Чувствительные

а-

тентныепериодыболеечувствительны,чемдвигательныепоказатели(

32.Диффередиагнциальныйоз

1129

см. табл. 17

-12)В.неопределеслучаяхполезносравСНПитьых

срединномунервулоктевымнерво.ВнормеСНПпосрединному

нервудолжнабытьпокрмерйнна4/секбыстреей,чемполо

кте-

вому.Обратноесоотношениеуказынаповсра ждениединного

нерва.Наоборот,чувствительнаяла ладоннойентностьветвисреди

н-

ногонервадолжнапревышатьтакловуюктевогонерваболеечем

на0,3мсек.

Табл. 17

-2Лат. пернтныедистальнееоды

запястного канала

(пред,чтпроксимальнеелаганормальнаяеетсяСНП)

а-

Чувствительнаялатен

т-

Двиглатенльная

т-

ность*мсек)(

<3,7

Незначительная

3,7-4,0

4,1-5,0

>5илинеопре

деляется

*поуказательномупальцу

†покороткоймышце,отводящбольшойпалец

ЭМГ:нормальнаявплотьдо31%случаевСЗК.Придостаточно

выраженномСЗКможетбытьповышеннаяполифазность,положител

ь-

ныеволны,потенциафибриуменьшениелколыляции

-вадвигател

ь-

ныхединицпримахсокращениимышцтенара.Помогаетопределить

шейнуюрадикулопатию,еслионаимеется.

Лабораторныеданные

Рекомендуютвтехслучаях,когдапроистаетсяхождение

е-

ясн(.апрыммоло, любезуказанийдыенаповторныедвиже

нияк

и-

сти).

1. гормоныщитовиднойжелезы

[Т4общий(свободный)ТТГ

]:

дляисключениямикседемы

32.Диффередиагнциальныйоз

1130

B. анализкрови:электрофорезбелковплазмыииммуноэле

к-

трофорез(

пик каппаИг G)

C. рентгенологическоеисследованиескелета

D. анемияприобщеманализекрови

Конслервативноечение

Рекомпринендадуетсячавшихсявносл, меренномчаях

о-

влечсрендерваиеслинногопредполагаетсякоррекцияусил

46(с.1776)

и-

вающихмоментовнапр(.корр,

екциягипотиреоидизма)

:

1.

покой

2.

НПВС

3. шиныснейтральнымположе:принез илачумемительном

е-

ренномвовлечениинерваулучшениенаблюдается50%случ

а-

ев.Возможнырецидивы.Рекомендупробнолечениепо тся

крайнмервтечение2й

-4нед

4.

инъекциис

тероидов:рецидив33%случатечмес15.вние

A. используют10

-25мггидрокортизона.

Неследуетпольз

о-

ватьсям/

(можетзамаскироватьсимпин омыраневрал

ь-

ноговвед

ения)

B. вводятзапястныйканалглубже( ПЗС)по

локстевой

о-

роне длинногосгибателядлятого,чтобыизбежпопадть

а-

ниявсрединныйнервтех(случаях,когданетдлинного

-го пальца)

сгибателя,ин

ъекциюпроводятполинии4

C. прииспользованииэтойметодикиописаныповреждения

срединногонерва

47,восновномрезультатеин

ъекциив

самнерв(стероиобланейродыаютдеоксическим

й-

ствприинтрафасцемвведе,такжекакинииулярном

е-

которые растворители)

Хирургическоелечение

Названиеоперации

– невсредолзапястномнерваинногок

а-

нале.Рекомендуетсядлясл, чаев

тойчивыхкконсервативномулеч

е-

ниеслиюмеютсявыражечувствнарушенияныетельныели

атрофиятен.Т эффективнымракжеявляетечениеслучаев, я

я-

занныхсми

еломнойболезнью.

ПридвустороннемСЗКобычносначалаоперируютстороне

болеевыраж

енной болью.Однако,еслипоражениенервовтяжелое(

ЭМГ)иеслионоужеперешловбезболевуюстадиювызываеттолько

слабостьи/илионе,томожетбытьениеболеецелесообразнымопер

и-