Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1111

поконтрланерву,чтоуказываетвозможнуюльнпрему

д-

расположенность25.Мнбоначинаютльныегиепредъявлятьж

24,35.Риск можноумен

а-

лобытолькоспустя48ч ослеперации

ь-

шить,еслиподкладыватьплечои,особенно,предплечье

о-

кладки,избегатьсильногосгибаниявлоктеизбегайте( сгибания

>110°,т.к.этоприводиткнатяжениюапоневрозалоктевогоан

а-

ла)

2.

плечекситвой

:егоможспутатьнейролоктпатией

евого

нерва.Непох,чтобыбылженсвязанукладкойрукиил

наличиемпрокладок.Можсочетаться:

A. срединстеронот(аибойчастонаблюдаетсямиейлее

привыделениивнутренней

мышцы молочнойжелезы)При.

заднегрудиннойретракциипроисходитсмещениеве

рхних

ребер,чтомвызыватьжетнатяжениеиликомпрессию

о-

решковС6

-Т1которые(участвуютформированиилокт

е-

вогонерва)

B. полбольжесопущеннойгологоия,кодлявойгдафи

к-

сациибол

ьногоисполшинечевьзуется.Шинадолжна

распоакролагатьсяверх

миально-ключичного/ыхсуст

а-

ва/ов;дополнекнейможноиспиельзскользвать

22

я-

щиематрасыисгиб

аниеколеней

C. вположениинаживредко( ): собеннотеслиплечотв

е-

дено,локотьсо,агнутолповпротивополоеанута

ж-

нуюсторону

22

3.

нейропатиясрединно

гонерва :и/оповреждениесрединного

е-

рвозможноаврезультатеегоперерастяжения.Встречаетсяв

основному

% крепкогосложсреднегов ния.зрастаСледует

укладыватьпроклакисподпреи плечьятак,чтобылокти

былиумересогнутыно

22

4.

нейропатииниж

нихконечностей:вбольшинствеслучаевнабл

ю-

даютсяупациентов,укоторыхвмешательствапроизводятся

положениид итотомиия

22.Частотавовлеченияразныхнервов

большойсериипациентов,которымопе ацииоизводились

положениид итотомиия

26:общий малоберцовыйнерв

– 81%,

седалищный – 15%,бедренный

– 4%Другфакторы. рисказае(

исключениемположения):большаядлительностьоперации,

оченьхудоетелосложпациента,курв/опериодеение

A. нейропатияобщегомалоберцовогонерва:подвержен

о-

вреждениямвзаднейчастиподколямки,гдоногенной

и-

баетголовмалоберцовойкуости.Можетбытьсдавлен

32.Диффередиагнциальныйоз

1112

держателдляноги,накоторыйнемобходуложитьмо

о-

полнитепроквэтомместельнуюадку

B. нейропатиябедреннерва:сдавлениеогоервасамоуде

р-

живающимсяретрак

торомдлябрюшстенкииливр ой

е-

зультатеишнерва,вызвамииокклюзиейнаружной

подвздошнойартерии

22.Ксдавлениюнерваможетприв

е-

стикровподвздошнооизлияние

-поясничнмышц. ую

Кожныеветвибедренннервамогутбытьповрежденыго

вовремяродов

27 (вбольшинствеслучаевэтинарушения

временные)

C. нейропатияседалищнерва:перерастяжениенерваогово

з-

можноприизбыточсгибабедраразгибанииомиикол

е-

на,чтобываетпол

ожендлиятотомии

Табл. 17

-8Особенносвозникновение. пациентов,связан ые

м

нейропатиилоктенервавовремянаркозаого

Мужскойпол

Ожирениеиндекс( массытела

≥38)

Продолжитепострежимпльныйслеперацииьный

Тактика

Послетогокакн йропатияобнаруж,следуопр,яенаделить

в-

ляетсяоначисточувствилдвигателтельной

ьнойлибосмешанной.

Чисточувствительныенейропатиичаще,чемдвигательные,носятвр

е-

менныйхарактер

24.Принихрекоменвыждатьуется

≈5дпри(этом

следует,чтобыпациентизбегалпозилидейс,котмвийоусрыегут

у-

губитьповрне)Привс.рваждевигхние

ательныхнейропатиях,

такжечувствительныхнейропатияхдлительностью

>5дцелесообразна

консультацияневрологаобычно( вкл

ючаетЭМГ)

22.

Другиенейропатии

Амилоидннейропатия

Амилоидпредставлянерастворимыйсобойвн клеточныйбе

л-

ковыйагрегат,кото

рыйможетткладыватьсяпериферическихн

е-

рвах.Амилоиднаблюпрясиодзаетсястояний,напр.у,

(см..488

≈15%пац

и-

ентовс

миеломнойболезнью

)Нейропатия. восновном

о-

стоитвпрогрвегетативнойссирующейнейропатиисимметричных

диссоциированныхчув

ствительныхнарушенияхснижение( болевой

темпсохраненнойературнойривибрационнойчувствительности).

32.Диффередиагнциальныйоз

1113

Двигнаруштельныеобычномвыраженыия.Можетсоздавать

предсдавленляпосылкинервособезапястного( длсивяндрома

канала;лабораторные

есты см..538

).

Уремическаянейропатия

Наблюдаетсяприхронипочн достаточностиск.Раой

н-

ниесимптомысовтоятпазмахикроножныхмыщц,дизэстезияхв

ступняхта(жекак, иприед абнейропатиической)синдроме

«беспн»Ахилловы.койныхгр

ефлексыотсутствуют.Кнарушениям

чувствительпотипучулокпозднееприостислабостьоединяетсяв

нижкон,котораихечностначинаетсядистальнопостепеннох

д-

нимаетсявверх.Действующийтоксне .Проведениезвестендиализа

итрансплантацияприводят

коблегчениюсимптомов.

Нейропакатетеризациипослесердца

Всериииз

≈10пациентов.000,которыхнаблюдалипослекат т

е-

ризациибедартерииенной

28 (на.для,проведекоронарнойАГ ия

илиангиопластики),нейропбылаобнаруж0,2%тиявлите(нартуре

указываетсячастотадо

≈3%)Установленные. фактриска: рызни

к-

новениепослепроцедурыретроперитонеальнойгематомыилипсевд

о-

аневризмы,необходимиспопрльзованияманипулведениясть

я-

циикатетеровбольшегодиаметранапр(.дляангиопластики, стент

и-

рования > диагностическойкатетеризации),избыантикоочн ягул

я-

цияЧТВ(

>90втечение

>12ч).

Былиопределеныдвегруппыпациентов,которыеприведены

табл. 17

-9.

Табл. 17

-9Нейропакатетеризации. послесердца

(9585пацие

н-

тов) 28

Кол-

Невроосложнгиченияские

во

катетеризации

4

Гематомап

а-

Чувствительнаянейропатиявовсех4

хобластивой

случаях:

илипсевдоа

н-

•

вобластииннервациисрединного

евризма

промекожнервауточногобе

д-

ра→изолированнаячувствительная

нейропатияди(

зэстезиичувств

и-

тельныевып) паденияредней

медиальнойповерхностибедра

32.Диффередиагнциальныйоз

1114

брюшинная

• чувствительнаявовсехслучаях16:

гематома

дизэстезиинапереднеймед ал

ь-

нойповерхностибе

драимедиальной

поверхностиголени

• двигатеслуч13: лаьнаябостьях

подвздошно-поясничнойчетыре

х-

главоймышц

Нейропатиязапирательногонерва

• чувствительная:верхняямедиальная

поверхностьбедра

• двигательн:слабостьзапир ятел

ь-

ноймышцы

Латеральныйкожныйнервбедра→

нейропатиялатеральногокожногонерва

бедра

Оченьсилбольпосленкаят частотепризацииедшествует

возникновеилираспознейропатии. аванию

Лечение

Послерас моотинформациинияветствующейрекоменд

у-

етсяпредпринят

ьреконструквмешательствонапсевдоаневриивное

з-

ме,носамунейропатиюследуетлечиконсервативно.Нельзясделать

вывдренирование,что гематомыуменьшаетрисквозникновения

нейропатии.Слабостьмышцврезультатенейропатиибедренного

а-

пирательного нервовтребовалапроведенияреабилитациистацион

а-

ре.

Исходы

I-ой группынаступразрешениело

Увсехпациентов

мптомов

сроки <5мес.Во

II-ой группеполноеразрсимптомовшечение2

меснаступило50%пациентов.Изпациентов6 состойкими

импто-

мамиубылаумеренная5 чувствительнейропатибедренервааяного

(толькоиз1нихчувствовал,чтоэтооказываетинвалидизирующее

действиенанего),аубылаумеренн1 стойкслабостьчетырехглая

а-

воймышцы,всвязичемонпериодическильзовался

тростьюпри

ходьбе.

32.Диффередиагнциальныйоз

1115

Повреждпериферическихн рвовния

Анатомияпериферическихнервов

о-

выеаксоны.Этиволокнаобъединяются

пучки,окруженные

пери-

неврием. Эпиневрий покрываетствнерва, хватывл

аяпучки,разд

е-

ленныемежэпиневриемучковымили

мезоневрием.

32.Диффередиагнциальныйоз

1116

большихрасст

ояниях(

>≈30см)этоправилоневсегдаможетбытьи

с-

пользиещедроиннервацмонаступитьжетфиброзмышцы.

Классификацияповреждений

Сущеразличныесистемытвуютклассификацийповреждений

периферическихнервов.

КлассификСеддонация

(старая3

-

хстепенная,которуюмногиесчитаютнеудовлетворительной):

• нейропраксия:физиологипересе,нетваллерческниеоевской

дегенерации,базальмембрана.Транспорттактнааяакс

о-

намнарушен.Периодвосстановотнескочасдомесл;венькиях

среднем6

-8нед

• аксонотмезис:полноеповреждаксонимиеолнбвиновыхе

о-

лочек,носохраняецелосстронер,имеетсяностьваы лл

е-

ровскаядегенерация

32.Диффередиагнциальныйоз

1117

сохранены.Во

сстановлениеможетбыотплохогоьдо

полногоизависитотстепенивнутрфи.пучковогоброза

Привнешнемосмотренервможетыглядетьсильно

Перерыввснервныхиподдерживающихструктур.

эпиневрийсохранен.Нервобычновыглядитотеч

ными

Полноеанатомичпереспотецчениесклрейостн

о-

сти

Комбинацияэлементов1

-ой-4-ой степеней.Могутсохр

а-

нятьсянекоторыечувствиволокначто(привельные

о-

диткп

оложительномусимптомуТин)Н.входитля

Первоначальнаядиагностик

анаправленадифференциацию

преганглионарныхповреждепроксимальнее( заднегоглияий

о-

решка),которыенеподлежатхирургическойкоррекции,отпостга

н-

глионар.Призныхаки

преганглионарных повреждений:

1.

синдГо:припреганглионарномнераповреждении

происхо-

дитперерывкоммуникантныхветвей

беломвеществе

2.

параличпереднейзубчатоймышцыдлинный( груднойнерв:во

з-

никаеткрыловидная« лопатка»

3.

паромбовиднойаличмышцыдорсальный( лопаточныйнерв)

4.

ранейропатическаяняябольсвидеоботрывеельствует

ореш-

ков

32.Диффередиагнциальныйоз

1118

клетоквзаднганглияхди

стаксоныльныеостаются

интактными,поэтпромувксзонемальномостезии

ж-

нозарегистрироватьнормальныепотенциалыдействия

чувствительногонерва

6. менингоцеленамиелограммеилиМРТпозволяет( предположить,

нонедоказыв,чтоп врежднаприлежащетния

ихуровняхта

к-

жевероятноасполагаютсяоченьпроксимально)

ПараличДюшена( )

-Эрба

ПовреждверхнчастиплсплетенияниейчевогоС5( нек6,

о-

торыеавторывключаютиС7),напр.,результатенасильственного

т-

деленияголовкиплечевойотплечасти,часто

вовремятрудных

о-

довиливовремямотоциклетныхинцидентов.Наблюдаютсяпараличи

дельтовидн,двуглав,ромб,плечеовидной

-лучевой,над

- иподос

т-

ноймышц,иногдасупинатора.

Движения:рукависит,по еровивыпнутлоарямленаь

кте

(«Bellhop’s tip position»)Движнарушеныя. кистине .

ПараличКлюмпке

Повреничастижсплетнд Сй(8ниеТ1,неконияавторые

о-

рывключаютиС7)результатетракцииотведеннойрукипрпадении

илиприсиндромеПэнкостаопухоль( верхушкилегкого

– необходима

РГК с лордознверхушечнойпроекцией

)Харак. когтернаобразная

киско( такжеьораянаблюдаприповрежденияхлоктевоготсянерва)

сослабостьюиатрофиеймелмышцки.ПрстихпораженииТ1во

з-

моженсиндГо.рнераом

Родповрежденияплечевогоыесплетения

Частота0,3

-2,0на1живых.000новорожденных.Внекоторых

случаяхврожденнаяпатологможетбытьпрзаи.н.нятаакуше«

р-

скийпаралич»

29.

Чащевсегонаблюдаютсяповрверхнейчастиждениясплетения,

вболееполовиныслучаевстрадаюткорешкиС5С6,в2

5%случаев

ещеиС7

30.Комбинированповрверхнейжденижнейчастейияые

сплетениянаблюдаютсяв

≈20%Двусто.повбываютрежденияонние

≈4%случаев.

32.Диффередиагнциальныйоз

1119

Фактриска:бовесрыльшойплода,первыероды,

dystocia плеча,

использованиещипцов

31,тазовоепредлежа

ние32.Одниммеханизмов

являетнизведениеплечасотклонениемяшейнотделап звоночнго

и-

кавпротивсторонупложную

29.

Вбольшинствеслучаев(

≈90%)наступаетпонтанноевосстано

в-

лениево(многихслу≤24ч),внекоторыхаяхслучаяможетп

о-

мопечь

Операциях. обычнонепок м6занасмоментаес

появлениясимпт.Индажевыжидаютгдамовцелыйгод,чтобыуб

е-

дивтом,чтоьсянестественвосстановл.Операциятакжго ния

непоказанаприналичиипризнаковпреганглионарповрежденияого

(см. выше)Если. наЭМГмеютсяпризнакиреи, нервацииекоторые

автакжеорысовыжидательнуютуюттактику.

Тактика

1. примногихповрежденмахдефицнаблюдаетсясамогоиях

начала.Прогрессированиесимптомовобычнонаблюдаетсяпри

сосудистыхнарушенияхпсе(

вдо,аневртериозма

-венознаяф

и-

стулаили

увеличивающийся сгусток),вэтихслучаяхтребуется

незамедлительноевмешательство

2. прич ,острыхстых,относительносвежихповрежденияхобы(

ч-

ноиатроген,врезультатераскальпелненияых)требуетсям

срочноевмеша

тельствоивосстановлениепомощьюанастом

о-

относитсяк

дельнымнервам.Дефицитобычновызванакс

о-

нотмилинейротмеззисом.Нервычастнарушеннойичносом

функциейобычновосстанавливаютсясамост.Припоятельно

л-

номповреждевосстан блюдаетсянредкоииовление.Операции,

которыедаютнекотэффект,ворыйзможны

прилокальныхп

о-

врежденижствола,среднегоияхканикорешковегоатика

С8/Т1Вбольшинстве. случаевпроводятконслечениерватвное

втечение2

-5мес.Показаниядляоперативноголеченияпре

д-

ставлены

табл. 17

-11

5. тракционныепоражения:прине лныхстг

англионарныхп

о-

врежденияхобычнонаступаетпонтанноеулучшение.Повр

е-

жденияувзрослых,прикоторыхненаступдоствоаетточного

с-

стан,поревизииниядлечерезжат3

-4мес

32.Диффередиагнциальныйоз

1120