Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1101

Паранеопластическиесиндромы

,прикотостнерадаетых

в-

наясистема(

см..90 ),встречаютсяу

<1%пациентовсраком.Н

ачиная

ссамыхпервыхописаний,подчеркиваевозникнязьчистосявения

аком3.Поэтому

чувствительных нейропатийнеизвестнойэтиологии

упациентовс

чувствительныминейропатиями

неизвестнойэтиол

о-

гиинеобходимоцеленаправленноисключитьскрытыеопухоли.Если

результатеобследоваопухольнбудетн,пациентоваруженаиясл

е-

дуетнаблюдать,посколу35%изнихвдальнейшемкураквсетаки

4.

былобнаруженсредний( срок

аблюдения28мес)

Диагностика

Первоначальныедиагностдействпрпери ияферическойские

нейропатии

еяснойэтиологии:

1. анализкровигемоглобинА1С,ТТГ,СОЭвитаминВ

12

2. ЭМГ

Псевдонейропатия

Определение:психогенные

соматоформныезаболеваниясим

у-

ляциясвоспрб,опарестизведли,гип,еслрнзи,алгезбостийеми

такжетакихобъектиизмен,какцвтемператураныхнийкожи,

5.

о-

торыенапоминаютсимптомынейропатиии

Алкогольнаянейропатия

Характернойявляетсядиф

фузнаячувствительнаянейропати

отсутствующиАхилловырефлексами

2.

(идиопатический)плечевой

плексит:чащенаблюдаетсяпораж

е-

ниеверхнейчастисплетениядлиффузноепоражение(

см.н и-

же)

3.

вирусная

см.ниже

4.

послеЛТ:частоноситдиффузныйхарактер(

)

32.Диффередиагнциальныйоз

1102

Диагностика:еслиэт неология

я,следуетнапроизвестиРГК(

с

лордознойуклверхушкиадкой

),проверитьсодержаниеглюкозы,

СОЭипротивоядерныеантитела.Обычноприиди плечпатическом

е-

вомпле кситечернед4появляютсяз признакинекоторогоулучшения.

Есликэтомувремениникакогоу

лучшениянет,тоследуетпроизвести

МРТобластисплетения.

Идиопатинейропатияплесплетенияческаявого

плечевойневрит

Др.назв:па(ралитическийния)

,плечевой

плексит,невралгамиотрофия,синдческаяПа омсонажа

-Турнераи

др.Принеясна,чинаетких

указанийнаинфекциюиливоспаление

нет.Возможаллергиче.ханизмПрвосногкийблагвномз

о-

приятный.

7 соотношение

Вклассическомобзореслучаев99

%:&=2,4:1.

Предшествующаяилисопутствующаяинфекцияверхнихдыхател

ьных

путейнаблюдаласьв25%случ

аев.Можетнаступитьпослевакц

инации.

В34%случаевпоражениебылодвусторонним.

Основнымсимптомомявляетсяостроеначалоинтенсивнойб

оли.

Одновременноилинесколькпозднееразвислабоств(алась70%

случанаступаетвтечениевнед2болсиндромвого

а),обычнафоное

уменьшеболи.Слабостьникогдапредшествовалаияб, листрое

начаслабостинаблюдалосьв80%случаев.Б бычнольпост, янная

больныеописываютеекакострую,колпульсирующую, .Боль

усиливаетдвиженияхприруки, 15%случае

внаблюдаласьболе

з-

ненностьмышц.Больпродолжаетотнесколькихчасовнесколькихя

нед.Парестезиибылив15%случаев.Бобычнольнеимеетрадик

у-

лярногохарактера.Еслипоражениедвустороннее, слабостьычно

имеетсимметричныйхарактер.

ЭМГ/СНПпо

могаетлокализоватьпораженнуюзонупределах

сплетения,атакжевыявитьсубклиническпоражениепротив полое

ж-

нойконечности.Следуетподождать≥3недмоментапоявлениясим

п-

томов.

Осмотр

Слабостьмышцилипарн блюдалисьличв96%случаев,огр

а-

ниченностьплечевымпоясо

– в 50%случаев.Частотапоражения

мышцвпорядкеуменьшения:дельтовидная,над

- иподостные,пере

д-

няязу,бчатаятрицепс.Крыловидная« лоп» блюдаласьтка

20%случаев.Чувствительныенарушениябыли60%пораженияспл

е-

тения,

носилисмешанныйхарактерповерхностные( кожныеипропр

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1103

оцептивные)Чувствительные. нарушчащенаблюдгония

аютсяна

наружнойповерхностичастиплобласти(йчаиннервации

охватывающего нерва)илучеповпеойредплечьяхности.С

остояние

рефлексовможетбытьразличным.

Вобщем,в56%случаевнаблюдалосьпоражение

верхней части

сплетения,в38%

- диффузное,в6%

- нижнейчастина(основаниипр

е-

имущественногопоражения).

Исходы

Функциональноевосстановллучшепациепреимнтовие

у-

щественнымп

оражениверхнчастисплетения.Черезймг1у60%

а-

циентовспоражечастинормальнаяверхсплетенияейбыла

функция,втовремякакприпораженижнейчастиии

– ниуодного.

Длянаступленияулучшенияпослтр днихбовалось1,5

-3года.Ч

а-

стотанаступ

выздоровлениятечениег1

– 36%,лет 2

– 75%, 3

лет – 89%Рецидинаблюдались. тольковы5%случаев.Нетникаких

подтверждвлиястеннийроидовтечениеияазаболевания.

Радиацинейропатиянная

Частонаблюдаетсяпослевнешнегооблученияподмышечно

йо

б-

ластипракемолочнойжелезы.Характернычувствительныенар

у-

шенс/илибезмышечнойяслабости.Дляисключенияраспростран

е-

нияопухолинаплечевоесплетможетпотрниепроведениебоваться

КТилиМРТ.

Нейропатияпояснично

-крестцовогосплетения

8

см.выше

Аналогидиопатичеплечплек(вогоситакого

)Сущ.

е-

ствованиеэтойнозологиябезСДоспаривается.Частоначинается

внезапнойболинижко сихпослечностях( несколдующейрез

ь-

коднейилинед)слабостью/илибезмышечнойатрофии.Объекти

в-

ныенар ушениячувствинаблюдаютсястиоеиногдаль.Мк жет

бытьболезне

нностьпоходубедренногонерва.

Дифференциальныйдиагноз

Приналислабостичетырехглавойиимышцыуменьшенииее

объемапояснично

-крестцовуюнейрм жнопабедреннойтиюать

нейропатиейили

L4 радикулопатией.Аналог,еслиимеетсяв чно

я-

чаяст опа,товозможнаошибочнаядиагностика

L5 радиликулопатии

малобеней.Инрцопатииможетбытьвойгдаположительнымтест

подниманвыпрямленнног.Подозридолжнобыотйельнымсу

т-

32.Диффередиагнциальныйоз

1104

ствиеПБ,у

силеболпрнатуживяпроб(Вальсальва)илнии

движеспизнаияхычувствительныенарушения.ДД

и-

сячейстопы

см..872

.Другиепр шиасачины

см..867 .

Причины

Другиепричиныаналогичнытаковымпринейропатииплечевого

сплетения(

см.вы ше)заисключениемвидаопухолиздесь( следует

о-

дозреватьтазовуюопух;не проверитьбхльсостояниедимопредст

а-

тельнойжелпректальномизыисследовании).

Диагностика

Диагностикааналогичнатаковойпринейропатииплечевого

сплетения(

см.выше )заиск

лючениемтого,чтодляисключенияопух

о-

лейпроКТиМРТзводятлитаза.

ЭМГ являетсяглавнымспособомдиагностики.Крхарактейне

р-

нымявляеналичиеотсядельныхучасткденерп(овтенцацииалы

фибрилляпотендвигательныхциэлементовалый,кол

-вокоторых

либоуменьшеноилиувеличеныамппродолжительностьтуда,

либоониимеютполифформу)нкакзную

min 2-х сегментарныхуро

в-

нях,

незатрагивающие

параспинамышцособен( ,есискльиныхо

ю-

ченСДидругпр)и.чиные

Уменьшениеболипредшествуетвосстанов

лениюсилы.Восст

а-

новлениеобычно

имеетонофхарактерзный

,медленноевтечение(

лет)инеполное.

Диабнейропатиятическая

У ≈50%пациентовсСДразвинейропатическиеаютсясимпт

о-

мы,априэлектродиагностичеобследованиинаблюдаетзаме скомя

СНП)Выраженность. диабет

д-

лениескоро

стинервногопроведения(

и-

ческойнейроуменьшаприатиитщательномконтролезатсяуровнем

глюквкровизы

9.Существуютразмноколыеения

-веотдельных

клиническихсиндромов,возм,чтониявляютсяжнопродолжением

друга

10 и могутнаблюдатьсявразныхкомбинациях.Некоторыеиз

наиболопределяемыхлегкосиндромов:

1.

первичнаячувствительнаяполинейропатия

:симметричная,

ногистопыстрадаютбольше,чемкисти.Хроническая,медле

н-

нопрогрес.Частоу кореннойирующаяпотерейди

стального

вибрационногочу(норместваскоростьпотеривозрастом

о-

сле40летсоставляет

≈1%/год)Проявля. болями,паретсястез

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1105

ямид зэстезиями.Давлениенаповерхносступнейможе ь

быть олезненным

2. вегетативнаянейропатия:страдаетмочевойпузырь,

кишечник

сосудистыерефлексыприводит( ортосгипотонииатической).

Могутбытьнедержаниемочинарушмоче,испускания

диарея,запо,нарзрачковогоушырефлексания

3. диабетическийплексит

11 илипроксимальнаянейропати:во

з-

можноврезультатенарушен

кровоснабжениянервованал(

о-

гичнодиабетическогомононевриту):

A. вариант,которыйнаблюдаупациентовтся

>50летсум

е-

реннымСД

II-го типа,частопутаютбедреннойнейропат

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

1107

ЛечесиндромаБрунсие

-Гарландавосновномвыжидательное,

хотявтяжелыхипрогрессислучаяхвозможнорующихименение

иммунотераиммуноглобулинстероиды( , илплазмообмен)э (

ф-

фективностьнедоказана)

14.Причувствительнполинейрх ойпатии

о-

роший контрользасодержаниемсахаравкровиспособствуетен

ь-

шениюсимптомов.Дополнительныепрепараты,котмбытьрыегут

использованы:

1.

мексилетин (Mexitil®): L начнитес150мгкаждые8титру

й-

тедозувсоответссимпмахдот10мгвииомами/кг/д

2.

амитриптилин (Elavil®)и

флуфеназин (Prolixin®): L начнитес

25мгамитриптилинаРОночьмг1флуфеназинаРО3/д;

15 (такжеможет

увеличивайамитриптилиндо75мгРОнаночье

бытьдостаточнотол

ькоодногоамитриптилинавкол

-ве ≈100мг

1р/д 16)Хотя. эффект

ивностьбылапоказанавомногихисслед

о-

ваниях16,18,еепродолжаютоспаривать

17.ПД,котмопрроежет

и-

вестикограничениювозможностииспользова:седативныйия

эффект,спутанн,слабо,болезненноесстьостояние,гипом

а-

ния,сыпь,задержкам,очиртостатиче

скаягипотония

3.

дезипрамин

(Norpramin®):обеспболеечиваетктивную

блобраткадувсасываниянорэгопоэтому(инефринапре

д-

ставляболэффективныметсядлеченияэтогозаболевания,

чемингибиторыобратноговсасерывания)Эффекти. тинина

в-

нопристь

еднихдозах110мг/

≈ такойамитриптилина

о-

этомупрепаратможетбытьполезендляпациентов,которыене

16.ПД:бессонницаможет(быть

переносятамитриптилина

уменьшеназасчетприемапоутр),ортостатическаямгипотония,

сыпь,блокаданожкипучкаГиса,

тремор,пирексия.Имеются

таблпо10, 25,и150мг50, 75, 100

32.Диффередиагнциальныйоз

1108

Многиелекарствасчитаютсявозможнымипричинамиперифер

и-

ческойнейроп.Срединихаитииболеезвестны:

1.

талидомид:развитиенейровозможхроническомприатии

19

употребл;онаможбытьнеобратимойнии

2.

метронидазол(

Flagyl®)

3.

фенитоин(

Dilantin®)

4.

амитриптилин(

Elavil®)

5.

дапсон:редкимосл,ожнениемписаннымприиспользованииу

пациентов,нестрадающихлепрой,являетсяобратимаяпериф

е-

ричнейропатияс,котаямбытьраяжетвызванадегенерацией

аксоновиприводразвсиндромаит,сходногию

см..74

оссиндромом

Гийена-Барресиндром( Гийена

-Барре,

)

10.препаратыдляхимиотер:циспл,винкристинап

идр.

Бедреннаянейропатия

Клиническиепроявления

1. двигнательныерушения:

A. уменьшениеобъемаслабостьчетырехглавоймышцыбе

д-

раразгиб(

аниеколена)

B. слабостьподвздошно

-поясничноймышцысгибание( бе

д-

ра):еслионаимеется,тоуказываетнаоченьпроксимал

ь-

нуюпатологиюпоражекорешков( поясниличных

сплетения)посколькуветвиподвздошно

-поясничной

мышцеотхосразужедистальнееятмежпозвонкового

т-

верстия

2.

снижениеколрефлексанного

3.

чувствительныенарушения:

A. выпнпереднадениеповерхностиб драй

до середины

голени

B. вэтжеобластийможетбытьболь

32.Диффередиагнциальныйоз

1109

A. можбытьврезультатесдавленияпаховойгрыжей

либо

нервможетбытьповрежденприналожениислишкомгл

у-

бокихшвовприпластикегрыжи

B. можетбытьпоследлительноперациинатазорганахвыхй

врезультатекомпресретракторамиобычно( сдвухиист

о-

рон)

3.

внутрибрюшнаяопухоль

см. Нейропатияпослекат

е-

4. катетеризацбедартер:еннойиия

теризации сердца ниже

5. ретроперитонеальнаягематонапр(.пригемофилии, ант

и-

коагулянтнойтерапии)

6.

вовремяоперации(

см..530

)

НейприСПИДеопатия

Нарушенияпериферическихнервовнаблюдаютсяу3,3%пацие

н-

товсоСПИДом

20 (втовремякакниуодногопациента,ктобылтолько

ВИЧпозитивен,нейр )зниклапатНа. частойболееформойяя

в-

ляетдисимметричнаятальнаяполиней,котораяобычноопатия

проявлянеяснымонемениемпокалываниямится,иногдаболями

ступняххот(

яможбытьибезболезне)Может. бытьнезначной

и-

тельпонповоеижеивибрацирхностнниечувствителонной

ьности.

Другнейропатиивариантывключаютмононейропатииобычно(

см..544

невралгиялатеральногокожногонервабедра,

),множестве

н-

нуюмононейропа

типоясничнуюполирадикулопатию.Препараты,

использующид еченияСПИДа,такжемогутвызыватьнейропся

а-

тии(

см.ниже ).

ДистальнаяимметнейприСПИДеопчанаясочетстотия

а-

етсятаквиинфедамикакЦМВций

и Mycobacterium avium intra-

32.Диффередиагнциальныйоз

1110

cellulare,атакжеможбытьврезультателимфоматознойинвазии

нервилимфоматозногоменинги.Приэлек р гутдиагностике

бытьпризнакинейропатиисмешанногоаксокнальногодемиелиниз

и-

рующеготипа.

Нейропатия,вызваннаялека, ствамиименяемымидлечен

ия

СПИДа

1.

ингибиторыреверсивнойнуклеозид

-транскриптазы

2.

зидовунид(

Retrovir®)прежнееназвание(

AZT)

3.

диданозин(

ddI; Videx®):можетвызыватьболезненнуюнейроп

а-

тию,зависящуюотдозы

21

4.

ставудин(

d4T; Zerit®):можетвызыватьчувствительнуюнейр

о-

патию,прояв

лениякоторойобычноуменьшаютсяп прекрсле

а-

щенприяема

d4T;привозобновленприм дозахманьшиих

нейрможеневозобновитьсяпа ия

21

5.

залцитабин(

ddC; Hivid®):зависящаяотдозынейропатия,кот

о-

раяможетбытьтяжелойистойкой.Чащенаблюдаетсяупац

21

иен-

товсСДилиприндиданозинмающих

6.

ингибиторыпротеаз

7.

ритонавир(

Norvir®):можетвызыватьпериферическиепарест

е-

зии

8.

ампренавир(

Agenerase®):можетвызыватьпериопаральные

е-

стезии

Нейроп,связанныехирургическимитиивмешательствами

Такжесм.ниже

Нейропатиипослекатетеризациисердца

.

Наибочастострадалоктеенерилиплечевт ойсплет.Воение

многихслучаяхжалобывозникаютсосторонынерва,коужеорый

имелизменения,новызывалдоэтогосимпт.Прэтоизойтимов

можетврезультатеследую

щего:натяженияилисдавленерва,гения

е-

рализованнойишемииилиметаболичнаруш.Повреждениянийских

могутвременнымиилистойкими.Наблюдаютсяонпрактически

с-

ключительноувзрослых 22.

1.

нейропатиялоктенерваого

:обычноееобъясняютвнешней

компрессиейнерваилиегопереврастяжениемезультатенепр

а-

вильнойукладкиболь.Хотявнекоторыхогослучаяэтоможет

23 такуюпричиустановили

бытьитак,новсериибольных

тольков

≈17%случаев.Особенностипациентов,связанные

табл. 17

-824.У

возникновениемэтойне ропати

и,приведены