Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1071

наблюдавпредрентгенологическихлахжнихтсяграницопух

о-

ли23.

Невринслуховогонервамы

ВбольшинствеслучаевоптимальнымметодомАНченияявл

я-

етсяоперация

А.ВозможныепоказаниядляСРХприАН:пациент

не

подоткрытляходитоперации(яжелоейбщесостояние/илипр

е-

клонвозраст,некоыйавторыкачествепр указываютдельного

>65-70лет),о больногоказотоперации,двусторонниеАН,/лечение

неполностьюудаленныхАНприподтверждениипрод

олженного

ростаприпоследовательисследоваилирецидивепослехируныхиях

р-

гическогоудалениятакже(

см.ниже

Невринслухнерваовогомы

,Р е-

зультаты).

А напр.см,.рядкомментариевстатьеПоллокасоавт.

24,также см..414

Противопоказания

Опухоли,сда

вливающиеСМилипродолмозг:приСРХоватый

дажепрезкомипадениизыблучениявдольизолиниивсеравно

значительноекол -вооблученияпопнесколькоадаетммзапределы

образ.Этовс ваниячетанииснекотоотекомобр,котымазования

о-

рыйобычно

аступаетпослепроведенияСРХ,созначительныйет

рискневрологическогоухудшения,особенноотдаленномпериоде

(чтодажеещеболеевероятнопридобракачественныхобразованияху

молодых юдей).

СравнениеразличныхметодовСРХ

Существуютразныеметодыпров

еденияСРХ.Восновномони

отлисточникамичаютсяизлучениятехникой

↑ дозы,

ставляемойк

очагу(

см.табл.15

-… ниже)Поток. фот, обтоноврыйазуется

электруск,называетсяонномрителерентгенлучами,еслионвскими

возникаетприестесрасвенном

падерадиоактивноговещества,тога

м-

ма-лучами.Хотяразницымеждуфотонамивзависимоститого,к

а-

кимспопсниобом,лученынет,гамма

-лучиобладаютболееузким

энергетичспектром,чемрентгенскимлучи.Провскиестранственная

точностьгамма

-ножаможет

бытьнескольколучше,чемсистемы

и-

однако, ,этанебольшаяразницаявляетсярешающей,п

оскольку

ошибкиприопредкраевцелепревосходятниийобычнуюпогре

25.Линакоблучшейадаетпр

ш-

ностьлинаков,составляющуюмм±1

и-

способляемостьюкнесферически

образованиямнамногоэкономи

ч-

32.Диффередиагнциальныйоз

1072

32.Диффередиагнциальныйоз

1073

глушатькол, иматорыучикоторыхпроходятчерезчувс вител

ь-

ныеструктуры.Этичертыпозвмодифицироватьляютзоблученияну.

Линак

Встандартлинакедляобеспечениянеобходимойомточности

обычнотребуютсям дификациинапр(.внешние,

коллиматоры,

коор-

динатыточности

ит.д.).

Длямодификациизоныоблученияиспользуютсяколлиматоры

разнойвеличины, тенсивностиойизлучения(

дугподвескавая

)

иизм енениянаправленийдугихкол

-ва.

ФракционнаяСРХ

ВбольшинствеслучаСРХвм шат

ельстпроввиаодеятся

однократпроцедуры.АВМимнеойюткоторыехара, теристики

о-

торыерадиационныеонкологинаоснованиилинейно

-квадратической

моделиназываютпоздним« ответом»Поэтому. имеютсянекоторые

с-

нованиядляиспользованияфракционногопро

токх(линейнотяла

-

квадратичмодельможнего тскаяСРХитьсяля)Некоторые. ме

д-

леннорастущиеопухолитакжемогутбытьсходнытканями,реаг

и-

рующиминаоблучепозд.Новнихмогутиебытьобластигип

о-

ксичклеток,гдеЛТскихбудетменееэффективна

игдефеноменрео

к-

сигенацииможетулучшитьреакциюсм.(

Реоксигенацияопухолевых

клеток,с.506)Фракционирование. можетбытьтакжеполтехзным

случаях,когдаим

еетсянекотораянеопределенностьвграницахпоКТ

илиМРТестьвероятность,чтокакая

-точ астьнормозгаального

можетбытьвключеназоблучениянуили(,на, боротпас

ение,что

присуженииграницзоныоблучениячастьопухолим жет

статьсявне

ее).

Ускоренноефракционирование

(2-3сеанса/д

×1нед)

аходится

встадиипроверки,ономбжет

ытьнеприемлемымвблизиради

о-

чувствительныхструкт,атакжене дор рогостоящимбным.

Ги-

пофракционирование (1сеанс/д

×1нед)можетбытьболееподход

я-

щимкомпромисснымвариантом.

Призлокачественныхновообразованияхфракционныесхемып

о-

чтивсегдаулучш

аютрезультатыЛТ.ИсследованияфракционнойСРХ

включаютразныеметодыизмененияположениястеретаксической

а-

мы,включаямаски,

ротодержатели ит.д.Прииспользованиимасок

о-

грешностьсмещенияможетсоставлять2

-8мм,втовремякакрекоме

н-

дуемаядопусти

мостьсоставляет0,3мми

°.

32.Диффередиагнциальныйоз

1074

Хоптимальныйтяпрот процедурыколведенияпокане

установлен,фракцСРХможи знетнаяачительныепреимущ

е-

стваприаденомахгипер, офиобразованияхиазмальныхза,удетей

(гдетболеемжелатоблученноуменьшить

иенорм),озгального

также,еслиСРХиспользуетсяприАН,когдасохраненфункционал

ь-

ныйслух.

Планированиелечения

Дляобеспеченияподачивыбранной

изоцентровой дозыблуч

е-

ниявопределенныйобъемкомпьютерныесимуляционнпрограммые

помогаютрадиохи

рургамопределитькол

-водугилучей,ширину

коллимат.д.стем,чтобысохраровэкспноитьрмальногозицию

мозгавприемлемыхпределахограничитьоблуособенночуение

в-

ствитруктур.ельных

Max рекомендуемыедляразныхоргановдозы,

которыеможнод

автечеатьодсеанса,иеогосм.

табл. 15

-3.Вмозге

особенночувствительнымикрадиацииявляюследующиесярукт

у-

ры: стекловидноетело

,зритне,хиазмарвыльные,ств,ошизгал

ш-

ковиднаяжелеза.ВдополнениекрадиочувствительностиСРХможет

оказывать неблагопэффектнастр,чувствителукия урыный

ьныек

отеку,..ствБольшм.озгарадинеохирурговспользуюттво

СРХдлястрасп, уктурвобластиложеннхиазмы.Однако,обычнох

наибольшрискуподвестр,мупопадающиеуктурыгаютсявизоце

н-

трыв с

окой дозыблучениявнепосредственнойблизостиотсамого

образования,анеструктурыповышеннойрадиочувствительностью,

норасп оложенныенарассотнего.оянии

Длялинакаоптимальноепадозыпроениеприиспользсходит

о-

вании500

° дугинапр(.,дугпо5100

° вкаждой)Использование. более

чемдуг5редкоприводитсущественнойразпредеаницеизолами

и-

нии20%дозы.

Табл. 15

-3Максимальные.

рекоменд зыблучениядляова ные

критическихорганов

(приодноблучениикратном)

Структура

Махд

о- %отмах(

приназн

а-

засГр()

ченнойдозев50Гр)

Хрусталкатараглазаразв( итие

к- 100

2%

тын ачинаетсяпридозе500сГр)

26

Зрительныйнерв

100

2%

Квожабластипучка

50

1%

Щитовиднаяжелеза

10

0,2%

Половыежелезы

1

0,02%

32.Диффередиагнциальныйоз

1075

Молочнжелезая

3

0,06%

Дозирование

Дозапок

азываеткол

-ворадоставленной, иациикизоцентру

(иликобозначеизолидозы,напр.,Гной18виипредеизолах

инии

50%дозы)иотношениеизолиниидозыкспецифическойнебраз

о-

ванапр(.границыия, узлаАВМ).

Отндозашение

-объем:перенос и-

мостьд зы

блученсильнозавотобъемаясит,котп рый

двергся

облучениюво(избежаниеосложненийдльшихóяобъемовследует

использоватьмендозы).шие

Выборд зысуществляютнаосноваимеющейсянииформ

а-

цибазируясьлинасоотношениидозы

-объе.Еслимеетса

янеопр е-

деленность,ошидолжнабывкаменьшейоронудозы.Необход

и-

моучитыватьпредшествующуюЛТ.Страсположенные, уктуры

≈2,5

ммотцелиподверградиповреждениюаютсяци, бщаянномудоза

должнабытьуменьшена.

Локализация цели

КТ:являетсяоп

тимальнымметодоизображениядляСРХ.То

ч-

ностьнебываетменьше

≈0,6ммчтос ответствуетразмерупиксела.

:требуетсявредкихслучаях,томуже

можетвношибкиситьвпланпроц.Еенследуетдурыиспользовать

самопостоятельно

едующимсоображе:нельзяполностьюоциям

е-

нистиннуютьгеометриюобразования,сосудымогутбытьперекрыты

27-30.Применение

дигитальной

другсосудамикостямил..

субтракционнойАГвыглядитещеболеепроблематичным,поскольку

приэтомпроисходит

змененизображения,присподльзованиия

СРХнужспеалгоциальныйобрапреобразованиямтногоиз

а-

жения.

МРТ:магнитвызываетартефактыпространственногосмещения

величиной1

-2мм.Есдвлиязуалиобранезоациибходимавания

МРТ,лучшеприбегну

тькметодикам,позвс ляющимединятьизо

б-

ражениястереотаксическойКТ

нестереотаксической МРТ.

Подтверждениепланирования

Фобъемарму,котпорыйдвергноблуч,можнодоетсяию

е-

которойстепенименятьприкрываянекотисточникиизлучениярыев(

гамма-ноже)иливыбираядугисопределеннойориентациейв(аппар

а-

тах,работающихвсистемелинак).

32.Диффередиагнциальныйоз

1076

Всистемахлинаквысотаоблучаобъконтролируетсяемаого

величгоридугинзколлиматорантальной,ширина

– величиной

вертикадугиколлиматора. ьной

Дляобра зованийнеимеющокругилэлилхипсовиднойфо

р-

мытребуетсянескизоцентров.Вэтихлькослучаяхдлякаждого

о-

центраследуетиспользоватьменьшобщдозу. ую

АВМ

ЕслидоСРХпроводитсяэмболизацияАВМ,тосрокмеждупр

о-

цедурамиолженбыть

≈30д.Для

эмболизационнойсмесиНЕСЛ

Е-

ДУЕТиспользоврентгеноконтрастныемат(ериалыь

см..808

)Нек.

о-

торыеэкспертычи, эмболизацииаютслевыборцелиможет

бытькрайнезатрудненвсвязиналичиеможественостаточных

«узелков».

ОбычнопровКТдится

сболюснымвведениемКВза(исключ

е-

ниемтакихАВМ,которыеплоховиднынаКТилиеслимеютсяочень

сильныеартефакврезультатеос послеыавшихсяпр опердыдущей

а-

цииметакллическихрентгеноконтрастнойпсовсмеси,использ

о-

ваннойдляэмболизации)Пр.

ииспользованиистереотаксическойАГ

требуетсяосторожность(

см.выше

).

Пообщемумнениюдозав

15Грявляетсяоптимальнойдл

периферии АВМпределы( : 10

-25)Винституте. МакГиллад инакя

-

СРХиспользуют25

-50Гр,доставляпредизое90%лмыхдинииах

о-

зыпокраюузла.ПрииспользованиипучкаБрэггаосложнениянабл

ю-

далисьрежепридозах≤19,2Грпосравнениюболеевысдокизами

(этоможетприводитькуменьшблиценилиудлиютерации

31.

и-

ненниюл

атентногопериода)

Учитыто,чтоАВМяваялд ются

оброкачественнымиобразов

а-

ниями,алечениюастоподвергаютсямоллю, ченьважнымыеи

являадевыбортсякватныйцели,чтобыизбежатьповрежденияокр

у-

жающегонорм.озгаального

Опухоли

Невринслухнерваомыого

именингиомы

:дляизоцентра1 :при

10-15 Грнаопухольвпредеизо80%лдозыиахв(настоящееиивремя

махрекомендованнаядоза

32,33

– 14Гр

)наблюдаетсяменьшаячастота

парезовЧМН,чемприболеевысдозахких

34.Дляизоцентров2 : 10

-15

Грвпредеизо70%лдозыинииах.

Mts: средняярекомендуем

аядоза

дляцентра

- 15Грпределы( : 9

-

25Гр),самаопухольдолжнанаходвпредеизоться80%лдинииах

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1077

зы.Вобзорелитер35ука,чтотурызывах мрошийекостныйтся

н-

трольнаблюдалсяпридозе

вцентре

впр еделах13

-18Гр.

Результаты

АВМ

Черезг1полная

облитерацияАВМнаАГнаблюдаласьв46

-61%

случа,черезг2 в

– в86%Отсутствиеуменьш. размАВМровния

былов

<2%случаев.Применьшейвеличинеобразованийнаблюдалась

бóльшаячастотаоблитерациипри(использованиипучкаБрэггадля

АВМØ

<2смтромбоз

втечениелет2наступилв94%случаев,

е-

чениелет3

– в100% 31)Вероятность. тромбированияАВМØ

>25 мм

послепроцедуры1 СРХсоставляет

≈50%.

Хотяближайшаялетальностьпослевмешательства=0%,облуч

е-

ниеАВМпучкомБрэгганеможпрепациедохранить

нтовотугрозы

кровтечениеот12чения

-24мес

21 (т.н. « инкубационныйл

а-

тентныйпериод

»);такойжелатентныйпериодприоблучениифот

о-

нами19.Кровоизлиянияслучалисьвремяинкубационногопериода

облучения31.В

дажеизтехАВМ,которыенинеогровдоа точили

связиэтвсталвопрмтом,б лильшесвероятнкровоизлияниясть

изчастичнотромбированныхАВМсвязиповышениемсопротивл

е-

ниякровотоку.

36:неполноеАГ

Факторы,сочетающинеудаприлечеаминсяи

определениеузланаибол( частыйе

фактор,наблюдающийсяв 57%

случаев),реканализацияузла(7%),маскировкаузлагематтеормой

е-

тическаярадиоби« усто»Внекоторыхлогичйчивость. случаяская

удалосьустановитьникакойконкретнойпричинынеудачи.Вэтойс

е-

риичастотаполноготромбиро

ванияАВМбыла≤64%,возможносв

я-

зистем,чтонапланечениясущественновлиялаАГ,нестереота

к-

сическаяКТ.

ЕслиАВМсохраняетсявтечение2

-3летпослеСРХееможно

повторить36 (обычноостаточнаяАВМменьшегоразмера).

Невринслуховогонервамы

37 уменьшениевеличинынабл

Из111опухолразм≤3смеромй

ю-

далосьв44%случаев, 42%измнебыло,ненийав14%опухольпр

о-

должаларасти.Хотязадержкаостапухобольшинаблюдаетсяв

н-

ствеслучаев,отдаленныхрезультат,позволояющихностьюцв

е-

нить терапевтическуюэффективчастотуосложнений, сть

о-

ящеевремяпоканет

38.Некоавптоддерживаютрыиспользов

а-

ниепри

рецидивах НСН(

см..418 )Сравнение. исходовСРХмикр

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

1078

хирургическоголечениятакжесм.

Исхипоследудынаблющеед

ение,

с.41 7.

Глиомы

СредниесрокивыживаемостиприбольшихМГБнастолько

а-

лы,чтоневоззаметитьникакожнопол эффектагожиои ельного

с-

пользованияСРХ.ПриконтролепроведенногоСРХприглиомахре

д-

кихслучаяхнаблюдаетсяуменьшениеобъематкани,накапливающ

увеличение

ей

КВчаще(женаблюдается

размеропух,инсовлигда

нарастаневрологическихарушенийием).

Метастазы

Нетрандомизированныхиспыта,сравхирургичнийвающих

е-

скоелечениеСРХ.Сравнениеисходовразныхметодовл цч рния

см..468

е-

бральных mts,включ аяиСРХ,

.Указывае,чточастотсяа

рентгенологическогообеспечениялокальногоконтролязарост м

-100%)35.

mts

составила ≈88%сообщаемпредел( : 82 ые

ПреимущесСРХявляюотсутствтакихрисковвамися, е

я-

занныхсоткрытойоперацией,каккровои

зл,ияниенфекцияилим х

а-

ничераспространениекопухолевыхклеток.Недостаткомявляется

то,чтоприэтомнетсамойкани,котораянеобхдляуточнениядима

mts, см..466 ).

диагнв(11%случаевобразоза могутнеявлятьсяания

Присравнениирезультатов

леченрад« ияочувствительных»

«радиоу»согл(стаойчивыхОВОндартамсно,см.

табл. 14

-57,с.467)

mts спомощьюСРХсущественнойразницынебылоотмечено(днак,

гистмовлжетнаогияиятьчастналичияотвруе)тнойакцииО.

т-

сутствзначради« тельной

оустойчивости»приСРХможетбытьсв

я-

заностем,чтоблагодарярезкомупа озыениюнаграницезоныобл

у-

чениянаопудаетсяхольподатьбольшуюдозу,чемэтообычнобывает

приОВО.

Контрользасупратенториобразовлучше,чеманиямильными

инфратенториальными.Крто,нетгомесущественнойразницы

е-

пенилокальногоконтроляприодиночныхилидвойных

mts. RTOG

установила,чтоналичие3менее

mts являетсябоблагоприятнымее

прогносфак. торомическим

Летальностьиосложненияприоблучении

Ближайшиеосл

ожнения

32.Диффередиагнциальныйоз

1079

≈2,5%быливыписаныдомойтечение24.Вомногихцентрахпац

и-

ентовдляэтойпроцедурывообщенегоспитализируют.Некоторые

ре-

акции,возможныеближайшвремяпослепроведениялечения

39:

1. 16%больныхпотребоваланальгетдлякупГ/иБированияськи

противорвотныедлякупированияТ/Р

2. поменьшеймереу10%пациентподкорковымис АВМнабл

ю-

далисьфокальныеилиобщесудорожныеэп

илепртическиепа

д-

кивтечениеближайших24толькоу( однпациентауровеньго

ПЭПбылсубтерапевтическим.Всеприпудконтрвалосьдки

о-

лирспомощьюватьназначениядополнительныхПЭП)

Премедикация

ВПиттсбургепациентамопухолямиАВМприпроведен

ии

облученияспомощьюгамма

-носразужпослепроцедурыдля

уменьшепобочреакцийвводятнметилпреднизолонияых40мгв/в

фенобарбитал90мгв/в

39.

Отдаосложненияенные

Могутнаблюдатьсяотдаленныеосложнениянепосредственно

связанныеоблучением

.ТакжекакиприобыЛТоничнойаще

наблюдаютсяприиспользованииóльшихбъемов,подвергну

в-

шихсяоблуч.СпецнридляфическимюскомАВМвляетсяугроза

кровлатентноизлиянийпериоде,частотак мвтечорыхпениерв

о-

годасоставляет3

-4%и

неповышается

послепроведенияСРХ.

Осложненияоблучения

40:

1. измбевещенелого:наиястчерезупали4ва

-26месвсре(

днем:

15,3мес)послеСРХ.Зафиксирнатомограммахп(овышены

н-

наяинтенсивсигналарежимеТ2МРТостьилипонижение

плотностинаКТ)

у ≈50%пациентов.Симптомы,обусло

вленные

этиизменениями,наблюдалисьтолькоу

≈20%пациентов

31.

СопутствующийРНбыл

≈3%случаев

2. васкулоп:диагнаоснованииостируетсятиясужениясосудов

приАГилиишемическихизмемозга,наблюдаласьенийв

≈5%

случаев

32.Диффередиагнциальныйоз

1080

высдлокальногозукуюоблученияопух,приэ ли

токружающийм

нормозгподвальныймтоксическомургаетсянеевоздействию.В

настоящеевремякол

-вопролечебольисрокипоследующегонных

внутритканевогооблучения

41.Контролируемоепроспе

ктиспытвное

а-

ниенезавершено.

Внутриткоблучениеможетзамскдлитьвоеростьпухол

е-

вогороста,норедконоприводитклиническомуулучшению.Обы

ч-

носчитаетсянецелесообразнымосущесвнутритканевоеятьоблуч

е-

ние,еслипоказательКарновского≥70.

Возможныследующмодификации: е

I125,которыеостаютсянаместе

1. введениевысокоактивныхгранул

о-

бом)

фосфора),вполостьки

сты

I125 обладаетнекособенностями,рымикоторыеделаютего

использованиебо

лееполезным:ониспускаетгамма

-лучинизкойэне

р-

гии,котпорыеглощаютсяокружающейтканью,уменьшаятемсамым

облучениенорм,озгамедицальногоперсиносетителейнала.кого

Имеютсягранулынизкой(

<5мКю)ивысокой(5

-40мКю)активн

о-

стью.

Цельюпр

ипланированиилеченияявляоб дозытсяспечение60

Грпокраюобъема,которыйвыходитнасм1запределыконтрастир

у-

емойопухоли.Возможныизменениядлятого,чтобыизбежатьвозде

й-

ствиянарадиочувствительныеструктурынапр(.хиазму, зрител

ьных

нервов)О.

бычноск ростьблучениясоставляет40

-50Гр/чдлякраев

опухоли(30сГр/чявляекритичесдозойсядляпреркоращениястай

человепухоли),длячетребуетсяскойго,чтобыгранулынах

одились

взагружкатетерев нномчение

≈6д.

Радиационные некрозы

СимптомРНнаблюдаетсятическийв

≈40%случаев,иможет

наступитьужечерезнескмеспослевнутритканевоголькоблучения.

Вомногихслучаяхегобываетневозможноличитьотрецидиваоп

у-