Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1051

междушейным,груднымипоясничнымотдел

ами≈пропорционально

длинеотд,..наиболеелауязвимымявл

яетсягруднойотделв(50

-

60%случаев).

Клиническаяпрезентация

Больявляетсяпервымсимптомому95%пациентовсоспинал

ь-

эпидуральными

mts.Онаможетбытьлокальной,радик

улярнойв(

грудномотделечастодвусто)илиотр.Больоннейаженнойможетус

и-

ливатьсяпридвижениях,

влежачемположении

(ос обенноночью,что

являетсяхарактепризнаком),наклонахнымгол, дниманиивы

выпрямленоги,кашле,чиханииилиой

апряжении.

Mts можеттакже

проявитьсебяпатологическимпер

еломом.Костные

mts могутиногда

вызыватьгиперкачто(являенеоьцемиютсялож

нымсостоянием).

ПрипоявлениипризнаковвовлеченияСМ:ограндв жчение

е-

нийногамиилиихслабость,парестезии,вегетативныенарушения(

о-

зывынамочеиспускание

неуверенность,запоры,импотенция).

Чембольшевыраженаневрологическаясимптоматика

омент

началалеч,тменьшемнияшансынавосстнарушенныхновление

функций.Вмоментустановлениядиагноза76%больныхмеют

ы-

шечнуюслабость

469.У15%первымпроявлениемзабол

еванияявл ется

парап,итол<5%изькоегиянихмогутдвигатьсяпослелеч. ния

Сред-

нийсрокотвознсимптомкндоуставедиагнозаовленияс

о-

ставляет≈мес2.

Метастазывверхнешейныйотдел

ДДсм.

Поражения вобласти большогозатылочногоотве

рстия,

с.884и

ПораженияС2позвонка

,с.884.

Mts вобластиС1

-С2позвонковсоставляют

всего≈).от5%сп

и-

нальных mts472.Типрезентацетсяичнаяначинсболв и

ылочной

илизаднешейнойобласти;помепрогроесбразсиртаования

а-

ниявозникаетхарактернаяболь,прикоторойпациентутрудносидеть

(некоторыеизнихдажевынужденыудерж

иватьголовурукамидля

стабилиз)Возможно. ,блатомугодаряции,чтп зв

оночканалаый

этомуровнебываетдостаточносвободным,неврсилогическаяпт

о-

матиканаблюдаетсятолькоу≈11

-15%больных.Симптомыкомпре

с-

сииСМвозникаюту15%больных

473,тетрап легияврезультатеатла

н-

то-аксиальногоподвывихавстречается≈6%случаев

473.

Притакойлокализациипатологичпроцеспередниесакого

о-

ступыдлястабилизациитрудны.Патологическиепереломыврезульт

а-

остеобластичтиповопухолнапр(.простаты, ,ейских

некоторыеоп

у-

32.Диффередиагнциальныйоз

1053

Разницывисходахприлокализацпораженийвышеил

иже

конусанет;поэтому

mts вСМ,конусиконскийхвора сматр

иваются

здесьвместе,каквызывающиеэпидуральнуюкомпрессиюСМ.

Шкалаоценки

нарушения функций

Неврсологическое стояниеприпрезентациизаболимеетвания

прогностичзначение.Дляоценарушенкискоепенифункцийя

табл. 14 -66).

СМпредложенысхемытипа

Брайсаи

МакКиссока (см.

Табл. 14

-66Шкала.оценки

нарушения функцийСМпри

mts вп

о-

звоночник(

БрайсиМак

Киссок)475

Группа

Степень

Описание

нарушения

1

Слабая

Пациентможех

одить

2

Умеренная

Возмодвиногамиж, енияпротивыс

и-

лытяжести

3

Тяжелая

Слабыеостатодвигательныечувств

и-

тельныефун

кции

4

Полная

Нижеуровпоражениядвигательныхет,

чувствисфинктерныхтельныхфункций

Тактикаведения

Побыстротеразвитиясимптомеевырпациеженноститики

н-

тыразделенынагруппы3

474.Нижеследуютр комендациипо

ечению

дляэтихгрупп.

Обследовповодуметахарниестатичз ктболевраского

а-

ния проводипомеретого,какэпосязволяетвресм(.

Обследова-

ниеповодуметастазов

,с.493)перв(оначально1

-ой группеэтом

о-

жетбытьтолькобеглоеобследова,напр.РГК, иклинический

осм,втвремяокактрдругихгруппахономбытьжетболееп

одроб-

ным).

32.Диффередиагнциальныйоз

1054

3. обзорспоныедилограммы

всегопоз:воночника67

-85%случ

а-

:эрозиякорней

дужкидефект( совиныхпа«глаз»наснимкепояснично

-

кресотвпдцовогоеларедне

-заднейпроекцииилирасш рение

дужки;патологичкомпрпереломес; скионный

закругленные

контуры телапозвонка(

ТП); склерозирование ТП;остеобласт

и-

ческие зменениямогут( бытьпракепростаты,болезниХод

ж-

к,инпогдаракемолочнойижелиредкопризыМБ)

4. срочнаяМРТесли(естьтакаявозможнос,ипациенэто ть

ы-

держит)см.(

МРТдлядиагностикиспинальныхэпидуральных

mts,

с.493)

5. срочнаямиелография

:п роизв,еслинвозможностидитепр

о-

вестисрочнуюМРТвкл( возможностьчаяпроведенияцисте

р-

нальпунуровнеаойкцииС1

-С2приналичиисогласиябольн

о-

го)Начните. с.. «

блокограммы»дляисключенияполного

блока:введите2

-4млиофендилата(

Pantopaque®) черезЛПи

проследитедвижениеКВвдольвсегопозвокаприн(алаочного

Froin’s синдром,

полнблокеЦСЖмбычксантохро

мная,см.

с.484)

6. еслиполблокан:выведетгомл10ЦСЖнаитесследование

(цито,бе,глюкозаок)Затемгия. можноввестидополнител

ь-

ноеколичествоиофениливодорилКВдляапртастворимого

о-

долженияисследования

7. еслиимеетсяполблок:нвыйЦСЖводитеизменения( давл

е-

нияприЛПвызвалиневрологическоеухудшение≈14%бол

ь-

ныхсполнымблоком,втовремякакприпроведениицисте

р-

нальнойпункцииихвообщенебыло)

8. внекоторыхслучаяимеющеесяКВможнопр«

отолкнуть»вдоль

местаполн« блока»введяго5

477

-10млкомнатноговоздухачерез

микропористыйфильтр

9. ИЛИ

см..613 )и

10.произведитецистернальнуюпункциюС1

-С2набоку(

введитеводораст

воримоеКВ,чтобыочверртить

хнююграницу

распространенияопухоли

11.сводораствоКВэпидуобраобычноимльныезованиям

ы-

вают деформациютипапесочныхчасов

сгладкикрая,е ми

с-

32.Диффередиагнциальныйоз

1055

либлокнеполный,илитипа

мазка кисточкой (перистыекрая),

есблпиоклны

й,вотличиеосткрых

аев( признакшапочки

илимениска

),характедляинтрэкстныхадуральныхмеду

л-

операции,неЛТ,рассматртолько,еслледующиетьвается

табл. 14

-67

показания,приведенные

16.степеньсрочностипровелечдеениябныхйствийопер(

ацииил

ЛТ)зависитотстепениблокабыстротыневрологического

ухудшения:

17.есблок>80%иилиимеетсябыстроенараствыраниеженн

ости

неврологидефицита:сролечениеесканое(тольковоого

з-

можно)если(начинаютЛТ,непроперводят,тонслацию

е-

дующийденьдексаметвводятпо24мг/каждыезонч6вт

е-

чениед2,апотомуменьшают

×2неднафонеЛТ)

18.есблок<80%:илечениепроводятобычном« »порядке(

для ЛТ

продексамеолжайкаждыепомг4в/в тч6,озонуменьшайте

вовремялеченияпомерепере

носимости)

Табл. 14

-67Показания. противопоказаниядляхирургического

лечения mts впозвоночник

Показания

A. первичнаяопухонеизвесилинедаьтонееприродеаных(

с-

лиопухольдоступна,тосначалаподумайтепроведениипун

к-

ционнойбиопсии).

NB:упа

циесонткоанамнезомвлогичским

могутбытьпозвоночныеэпидуральнабсцесс,которыош е

mts478

и-

бочномогутбытьпринятыза

32.Диффередиагнциальныйоз

1056

E. состояниебольногонепозволяетему

еренестиоперацию

2-аягруппа

УмеренныеистабсимптомыльныекомпрессииСМнапр(.,

изолированныйсимптомБабинского)илиплексопатияилирадик

у-

лопатбезпркомпрессиизнакяСМ.Боследуетвльногогоспит

а-

лизироватьобслечениедовать24

Тактика

1. приподозрениинаэпидуральнуюкомпрессиюСМтактикаже,

чтоив1

-ой группе,заисключе

ниемэкстренности.Назначьтеде

к-

саметазонвнебольшойдозе,еслитолькопрентгенологич

е-

скомобслнбудетдовобнблока>80%нииружен

2. еслиимеетсятолькорадикулопатиярадикулярная( бо,с ь

абость

мыщцилиизмрененияфлексоводноммиотомеиличувств

и-

тельныенарушенияводномдер):еслиатомеобзорныхспо

н-

дилограммахбудутобнаружкостныеизме ы

ения,тов70

-88%

случапримиебудетвлографиивыявленаэпидуральнаяко

м-

пресСМ.Енасобзориялиспонизмыхдилограммахненений

выявлено,тоэпидуральна

якомпрессияСМобнаруживается

толькоу9

-25%пациентов.ПроизведитеМРТилим елографию;

тактикаже, прияподозрениинаэпидуральнуюко

м-

прессию

32.Диффередиагнциальныйоз

1057

3. еслиимеетсяплексоплечева( илиоясничноатия

-крестцовая):

больявляетнаиболеечастымраннимя

имптомом,еераспред

е-

лениенеограничиводнимдер,маоначастотомомевдается

локотьиликолено.Плексопатияможетмаскироватьсосущ

е-

ствующуюрадику;разихлможноатиюичитьспомощьюЭМГ

(прадикулопроисходитденервацияараспинальныхтии

мышц)

илипоналичиюпроксимальныхсимптомсиндром( в

Горнеравшейномотделеиз

акупмочеточркавпоясничнойка

обл)Тактика. :сти

A. первичдиагпроцедуройностическойдолжнабытьМРТ

(илиКТ,еслиМРТнельзяпроизв):приплплечстиевой

к-

сопатии – уровниС4

-Т4,припояснично

-крестцовой

–

начинаяс

L1ичерезвесьта

B. еслинаКТимеетсякостноеобразовилипараспиналние

ь-

нобъемноеобразоваесли(наКТизмн,еттоиенений

обзорспониыеизотопноедилограммыисследованиеск

е-

летаврядлибудутполезны;однако

,еслионипроизведены

ипообзорспондилограммамымподозрениееетсяна

злокачественноепоражениекостиили

слиприизотопном

исследованииобнаруженапатологияпозвоночника,след

у-

етв ечение24произвестиМРТлибомиелографию):

назначьтедексаметазо

н,еслиестьподозрениенаэп

и-

дуральнуюко

мпрессСМилеслипроведениею

МРТ/миелпочемуграфии

-либооткладывается.Тактика

та,какивже1

-ойгруппеоснстепениованаблока.Зона

ЛТдолжнабытьрасшивсто,чтрзахватитьеонбыу

люобразованиеое,к

отороеобнаруж

еноприКТ

C. еслинаМРТ/КТнеобнаруженикакихкостилип ыхо

а-

распинальныхобразований,топроводятпервичлеченоеи

опухокупированиясплетен,д я болииспользуютя

анальгетики

3-ягруппа

Больвспинебезневрологсимптомов.Д агнческих

остику

можносуществамб латорвтечеятьовияхн нсколыхие

ь-

кихднейпри(этом,однако,следуетучитыввозможностипацть

и-

ента здить,егонадежностьи..)

32.Диффередиагнциальныйоз

1058

1. обзорспоныевдилограммып( редне

-задней,боиковойсых

проекциях)

A. еслиобнару

женылокостальпатологическиены

з-

менен:проМРТиилизведитеям елографию(66%бол

ь-

ныхсизолировабольюснижотделахспиныной

костнымиизмененнаспондилограммахямимеют

и-

нальныеэпидуральные

mts;средиимеющихколлапсТП

>50% – 81%;есл

иимеетсятолькоэрозиякорнядужки,то

31%;припораженииТПбезпризнаковколлапса

– только

7%)Действуйте.как1

-ой группевзависимостиотрезул

ь-

татовМРТ/миелографии

B. еслинаобзорспонизмыхдилограммахнет:изнений

о-

топноеисследованиескелетапри(

наличииэпидуральной

комСМпрессии

атолмобытьгияжетобнаруженапочти

20%пациентовснормальнымиобзорнымиспондилогра

м-

мами)Приобнаружен. патолприиз исслгтопномии

е-

дованииприотсутствиинеопухзаб,олеванияого

определяемогонаобзорных

рентгенограммах,следуетпр

о-

известиМРТилим елогр

афию

2. КТ:еслиимеетсяпоражениекостиилипараспинальноеоб

ъемное

образование,следуетпроизвестиМРТилим елографию;

впр о-

тивномслучае

лечпервниеопухоаначнойли

ьгетики

Обследованиеповодумет

астазов

Уместностьпроведенияследующисследованийзавотхсит

кол-ваимеющегосявремениконкретнойклиническойинформ

ации,

котмпозволитьраяжетсразуисключитьнекотпервичныеорые

у-

холи:

1. РГК:дляисключенпервичнойопухолилегкогодругихя

mts

влегкие

32.Диффередиагнциальныйоз

1059

1.

неинвазивныйме; требуетсяодвтопроцедурааяцисте(

р-

нальпуСн1кцияая

-С2)вслучаеобнаруженияполнблокаго

2.

нетрисканеврологическогоухудшениярезультатеЛПпац

и-

ентспоблокомлнымв

3.

позволяетобнару

житьочагипораж,которыенвызываютния

деструкциикостиилиизмеконфигурацииенспинальнй

о-

гоСАП

4.

покрайнмер20%пациентовйсоспинальнымиэпидурал

ьными

mts имеютуровня2 компрессииСМ; позволяетРТ

пределить

областьмеждудвумяуровнямиполного

блока,чегонем жет

датьмиелография

5.

показываетпараспинальныеновообразования

НедоМРТпосртасмиелографиейткивн:нию

1.

нетЦСЖдляцитологическогоанализа

2.

можпропуститьнебольшиеинтрадуральные

mts:потеря«

н-

ные» mts,напр.которые, бываютприПНЭО

(спинальнаяМРТ

гадолиниумомдаетпрактическитакиежерезультаты,какКТ

-

миелография)прилепто

-менингеальномкарцин

оматозе

3.

внекоторыхце всегдатраимеетсявозможностьпровед

е-

ниявтечениевсехуток

Признакиспинальныхэпидуральных

mts наМРТ:

1.

позвоночные mts врежимеТ1выгслгипоинтенсивнегкаядят

ы-

мипосравнеокружающимнормальнымиюкостныммозго,

врежимеТ2

– слегкагиперинтенси

вными

2.

нааксиальныхсрезахобразованиеобычнозахвзадниетывает

отделыТПсвнедреодиилинием

обакорнядужки

32.Диффередиагнциальныйоз

1060

длечяпервичнойнияопухоли)Основное. решениесостоитвыборе

толькохирургичеслеченияилитольХТ, кобохго

мбинации.

Наиболееважнымфактором,влияющимнапрогнознезавис

имо

отвидапровод

имоголечения,являетсяспосхомоментдитьбность

началалечения.Потеряконтролязафункциямисфинктявляеровтся

плохимпрогносфаки,кактпраоромическим,являетсянеилообр

а-

тимой.

Хирургическоелечениесамопосебеоказалосьменееэффекти

в-

нымвотно

шенииконтроляболидостигн( тольков36%слутч

аев,по

сравнению67%прикомбиноперсЛТилиаци76%толькоприй

ЛТ) 479.Ухудшепоодномуизосновныхпараметровиеболь(,контроль

мочеиспуск,двигаакт)ельнаяивблюдалосьуияость26%пацие

н-

тов послепроведениятольколаминэктомии,у20%после

о-

мииЛТ+у17%постоЛТлчтое(ькопр

имерноодинаково)Однак. ,

прих рургическвозможнылечениидополнительсложнев нияые

связианестезириском,п слеоплогичболью,ранерационнойским

е-

выпроблемамив 11%случаеввозмодополнительные( также

осложнблученияп );ев9%случаевнаблюднестабилется

ь-

ностьпозвоночника

479.Поэтомуламинэктследуетиспользоватьмию

дляситу,указанныхвций

табл. 14

-67,с.492Приведенныеданные. к

а-

саютвосяновном

ламинэктомии какметодапроведенияопераций.

Передние изаднебоковыедоступыприпереднемасположенииопух

о-

леймогутиметьбольшзнач,чемламние,показанынэктомияв

качествеосно

вногометодалечения,особеннопради устойчивых

опухолях480.Однако,многиепациенмогунепереноситьтакихыоп

е-

рацийрандомизпроспективисслрованпокадованиященого

непроведено

481.

Лучеваятерапия

Обычнаядоза: Гр30ввидесеансовпоГр3течение10д(2р

а-

бочиенед)наобластьли,захва

тывкакминимумющуюодинвыше

- и

нижележащпозвонкотносраспрительнойвостранениябразов

а-

ния.

Сущесттеоретическийрисквызванногоуетоблучениемот

ека,

котможетвызыватьрыйилиспособстухудшениюневоватьрологич

е-

сксостоянияго.Однако,вэкспе

риментальныхисследованиях

с-

пользованиемнебольшихежедневныхдозтакогоотекапра

ктичнески

наблюдалось.Ухудшениескореебылосвязанопрогре

ссированием

ростапухоли

482.