Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1041

Остеоидостеома

Зонапонижеплотс/илибезнокружающегонойостиповыш

ения

плотности,частоогранфасеткойикорченлидунемая

жки.Может

бытьневиднатомограммах.

Остеобластома

Большинствоявляютсяраспространяющимися,деструкти

вными

образованиями,умеренныйсклерозимеется17%случаев.В31%

у-

чаевимеетсязона

↑ плотности,ав20%

- кальцифицированнаяоболо

ч-

ка.Частон

аблюдаетсяконтрлатеральныйспондилоз

456.

Лечение

Длятого,чтобыдобитьсяполнизлечения, пухольгодолжна

бытьполностьюиссечена.ЗначЛТв ниеэтихченопухолейиз

у-

ченопл, ,вероятнохо, являетсяаэффективнойданномсл

у-

чае456.

Остеоидостеома

Корслкоможетвыйстибытьуплотнениутолщен,аподл

е-

жащполостьзаяграненаткуломатозной. нью

Остеобластома

Опухолеваятканькрасного

-багровогоцвета,легкотравм

ируемая

икров,хоотграниченаточащаярошоокружающейкости.Полное

удалениеопух→к олисчезновениюномуболи93%Проведение.

толькокюретажа→слаббо,носболееениювероятнымрецид

и-

вированием.Притотальномудалениичастотарецидивирования

о-

ставляет≈10%.

Позвоночнаягемангиома

Т.н.спинальнаягемангиом

а,кавернознаягемангиомаили

н-

гиоматангиомвоночная.Позгемангиома(

ПГ) - доброкачествен-

наяопухольпозвон;частотаеесоставляетчника9

-12%458,459.В⅓сл

у-

чаевможетбытьвовплотьлеченодоуровней5 ,приччастом

о-

седн.Начастаихболее

ялокализация – поясничныйнижнегрудной

32.Диффередиагнциальныйоз

1043

Обзорспондилограммыые

:классическипоказывагрубуют

а-

вертикальнуюисчерченностьилиимеютвидпчелиныхсот.Дляобн

руженияэтихизмененийдолжнабытьпораженакрайнмер≈⅓ей

телапозво нка.

Изотопноеисследованиескелета

:гемангиомыобычно

не «св е-

тят»,еслитолькоянеткомпрессионногопереломаэто(может

омочь

дифференцироватьПГот

mts поражения).

КТ:диагностическийметодвыбора

. «Polka-dot»вид

получаетсяв

результатепоперечногосеченияутолщенныхтрабекул.

МРТ:можетпомочьвдифференциальнойдиагностикеобразов

а-

ний,которыеим нденциюют

не прогрессировать (крапчатоеизо

б-

ражв ежТн1иТи2,возможноемахиз

-зажирткани)отехвой,

о-

торыеим нденциюютвызывасимпиз(тьомаинв тикуенсивные

режимеТ1гиперинтенсивныережимеТ2).

СпинальнаяАГ

:такжеможетбытьполезнадлятого,чтобыра

з-

личитьнеразвивающобразованиянормальное( илслегкаповеся

ы-

шенноекровоснабжениепосравнениюокружающейкос) тью

симптоматиумереннительное( илизначпесвышениекрових

о-

снабжен)Лечебн. :еслипитартя ющаянобеспечиваетрикров

о-

снабжениет

акжепередспиартнейальной, можноерииэмб лизир

о-

ватьпредоперационномпериодеилипересвовремяоперациичь.

Лечение458

1. бессимптомПГнетребуютрутинаблюденияыеилиного

о-

полндиагностичтельныхдействийзаисключениемских

и-

туаций,когда

возникаетбоневрологическийь д

ефицит,что

прислучайнообнаруженныхПГбываетредко

2. биопсия:можетбытьпоказанавслучаях,когдадиагнознеясен

(напр.если, тьерьезныеподозренияна

mts)Несмотря. нато,

чтоопухявляютсяоченьливаскуляризов

анными,сообщений

геморрагичосложнпослебиопсииКТнскаведениемиях

небыло

3. вслучаеопухолей,которвызбоыиневрологичлваютьи

еский

дефицит:

4. ЛТ:приболезненныхопухоляхможетбытьиспользованасам

о-

стоятельноиливкачестведопхирулнения

ргическомулеч

е-

ниювпредоперационном( периилив деслеоперационном,

еслиопухольбылауднеполностьюлена)ПГявляются. ради

о-

чувствительнымиподвергаютсясклеротической

блитерации.

Общаядозадолжнабыть≤40Грдлятого,чтобыснизитьриск

предоперациопроцедуры.Имеетсярисквознинойикновения

н-

фарктаСМ,еслиэмболизироватькрупнуюрадикулярнуюарт

е-

риюн(.артерию,прАдамкевича,

см..102 )

боль,втехслучаях,когдавышеуказанныемероприятияоказ

а-

лисьнеэффективнымиилидляобразо,вызневролвавщихй

о-

гичдескийфицит(

см.ниже )

Табл. 14

-62Рекомендации. похирургическомулечениюПГ*

458

РаспространениеПГ

Доступ

ЛТв

послеопераци-

онномпериоде?

Толькозадниеэл

е-

Радикаудальное

е- Приполномудал

е-

менты

ниезадоступомним

ниинетребуется

ВовлечениеТПсп

е-

Передняякорпэкт

о-

реднейкомпрессией

миясопорным

позвоканалаочного

трансплантатом

(с/илибезМТКвк

а-

нале)

ТП вовл,нобеченоз

Ламинэктомиясуд

а-

Наблюдениесп

о-

увеличенияегора

з-

лениеммягкихтк

а- вторнымиКТ;ЛТ

меров;МТКлат

е-

ней

назначаютвслучае

ральканалеом

увеличенияразмеров

ПГилиМТК

Экстенсивноевовл

е-

Ламинэктомия

ИлиЛТилитщ

а-

чениепередних

тельноенаблюдение

заднихэлементовп

о-

спомощьюКТи

звонкаскруг

овым

проЛТвследение

у-

утолщениемкости,

чаер цидиваМТК

нобезсдавления

илипрогрессивного

МТК

увеличенияПГ

Экстенсивноевовл

е-

Передняякорпэкт

о-

размерах

чениепередних

миясопорным

заднихэлементовп

о-

трансплантатом

32.Диффередиагнциальныйоз

1045

звонкасМТК

пе-

реднейчастиканала

*сокращения:ЛТ

– лучеваятерапия;МТК

– мягкотканныймп

онент

ПГ;ПГ

– позвоночнаягемангиома;

ТП – телопозвонка

Хирургическоелечение

Показания см.выше

.Рекомендацииприведены

в табл. 14

-62.

Оснрискиовныепе: рацииовопотеря,нарушениестабильн

о-

стипозвоночника,неврологичдефицит(времяопилирацииский

послеоперационномпериоде

– обычно,врезультатеЭДГ)После. су

б-

тотальнойрезекциичастотарецсоставляетдивов20

-30%,обычно

×2

лет.Пациентам,котбылаорымсуществленасубтотал

ьнаярезекция,

следуетназначатькурсЛТ,..онприводиткснижениючастотырец

и-

дивированиядо≈7%.

Миеломболезньая

Миеломболез( наяь

МБ)иногда(называетсяпросто

миелома)

являетсянео

пластическимпроцессодногоклонаплазматических

клеток,характеризующаясяпролиферплазмклетоквц ческихей

костноммозге,инфильокружающихциейтканейзрелыминезр

е-

лымиплазматическипродуцированиемклеткамииммуноглобул

и-

н,обычновмонокл

ональногоИг

G илиИгАкоторые( вместеназыв

а-

ютсяМ

-протеином487)Циркулирующие. премикл ломные

ткиоседают

вподходящихоблн(а.в,костномстяхпрмозге),гдеонифференц

и-

руютсяи

размножаются.Поэтому,хотямиеломычасторассматрив

а-

ютсявкачествемет«

астатиче»пораженияко,онистакжекоготей

о-

гдар ссмкакпервичткостиваютсяопухоли.ные

Еслиобнаружентолькоодиночагп ражения,егорассматр

ивают

как плазмоцитому.Дляэтогоприполномизотопномисслед

о

ваниискелетанедолжнобытьдр

угихочаг

ов,анализкостногомозгане

должениметьпризнаковМБ, электрофорезеплазмыимочине

должнобытьМ

-протеина.

КлиническаякартинаМБформируврезультатеследуся

ющих

патологическихпроцессовподчерк( призхарндляакутыетерныи

МБ):

1. пролиферация плазматклеток:влнаинормальноечя скихт

функционииммуннсистемы→приводиткйан е

нойподверженностиинфекциям

2. вовлечениекосистемытной

32.Диффередиагнциальныйоз

1046

A. вовлечениекостмозга→огоарушениегематопоэтич

е-

скойспособ→нормоцормохромнаяститная

анемия,

лейкопения,тро

мбоцитопения

B. резорбциякостей

1. →ослаблениекостей→

патологическиепереломы

(см.ниже )

2. → гиперкальцемия (первоначальноимеетсяу25%

пациентовсМБ,

см.ниже

)

C. отекилокальнаяболезненностькостей

D. больвкостях

:характерееусилениепри о

движенияхо

т-

компрессияСМ(

см..490 )

2. компрадикулопатия(ессшков)

3. избытпродукцияпределчнаяпротплазматическниныхов

и-

клетками.Можетвызывать:

A. синдромповышеннойвязккровисти

B. криоглобулинемию

C. амилоидоз

D. почнечнуюдостаточность

:вызываетсяразличнымипр

и-

свролью

Эпидемиология

ВСШАчасостто≈1авляет

-2случаяна100белогонасел.000

е-

ни≈вя2

разавышесредичерного.МБсоста1%средивсехзлляет

о-

качественныхпроцессови10%срг диматологическихзлокачестве

н-

ныхпроцессов.Пиквстречаемосприходина60 тсяи

-70летпритом,

чтолько<2%пациентовмо40л.МБожеетнесколькочащевстреч

а-

ется у♂.МоноклогаммапатиябезМБнаблюдаетсяльнаяу≈0,15%

средиобщегонаселе;придальнейшемия

аблюденииу16%изних

развиваетсяМБгодовойчастотой0,18%

465.

Поражениекостей

ПоражениекостейприМБпоопределениюноситмножестве

н-

ныйхарактерио

бычноограниченоместамилокализациикрасного

костногомозга:ребрами,позвоно,клю,черепникпроцамиом

к-

симальныотделаконечн.Пораженмипозвоночникаст/илй я

32.Диффередиагнциальныйоз

1047

черепаявляютсяобычнымипричидляко нейрохирусультацииами

р-

га.

ПриМБрезорбция

костипроисходитнепростоврезультатеее

механическойэрозииплазматичклетками.Имеетсяповышскими

ение

остеокластическихпроцессов.

Опухолиизплазматическихклетокв ,расположенныеепена

своде,обычневызыневрологическойаютсимптоматики.Пр

ип о-

раженииоснованиячерепамогутнаблюдатьсяпарезыЧМН.

оражение

орбитыможетприводитькэкзофтальму.

Еслинаблюпациеодатьплазмнтаочн,товтечоцитомой

е-

ние≈10летпра

ктическивсегданасеерансформацияупаетвМБ.

Неврологическиенарушения

Неврологичсимптоматикаможбытьрезультатескаяслед

у-

ющихпричин:

см.выше

1. поражопухольючеилиниерепапозвоночника(

)со

сдавленГМ,СМиликорешковем

2. отложенамилоидавобластисвязки,удерживающейсухож

и-

лиясгибателейки→индромтизапястно

гоканаласам(среди

н-

ныйнервсодержитампоэлоидхореагируетомуошона

см..538 )

рассечпопсвязкиезапястьяречнойние,

3. диффузнаяпрогрсессиорноующая

-мотполинейропрная

а-

тия:наблюдаетсяу3

-5%пациентовсМБ

см..531

A. околополовиныслучаевсвязаны

амилоидозом(

)

B. полинейропатияможетразвитьсябезамилоидоза,ос

о-

беннопредкомистеосклероварианМБ тическом

466

4. мультифлейкоэнцефописанакальнаяприМБ лопатия

5. гиперкальцемия:можетвызывэнцефалопатиюжтьнную

соспутанностью,дели

рикомойемли.Неврологическиесим

п-

томы,связанныегипе,разкальцемиейврезультатеившейся

МБ,наблюдаютсячаще,чемпригиперкальцемиидругойэтиол

о-

гии

mts488

6. очредко:внутримозговыень

Диагностика

табл. 14

-63.Те сты,

ДиагностическиекритерииМБприведены

котмобытьрыегутиспользованыупациентовМБилиприподозр

е-

ниинаМБ:

Bence-Jones протеинА,который

1. анализсуточноймочинакаппа

32.Диффередиагнциальныйоз

1048

А у≈1%больныхсМБнеудаетсяопределитьвплазиливмочеоноклональныйпротеин.Д

веи

болеемоноклональныелинии

бнару≈0,5живаются

-2,5%больныхсМБ

2. анализыкрови:электрофорезбелковплазмыииммуноэлектор

о-

форездля(обнаруженияИг

G каппалинии)

А

«пробитые»счеткими( краями)литичеочагивко,пскиетях

см.выше

о-

ражениекоторыхявляетсятипичным(

)Остеосклерот.

и-

ческиеочагинаблюдаютсяу<3%пациентовМБ.Такжеможет

бытьдиффузныйостеопороз

4.

общийанализкрови:

убольшисМБвконечномстваых

счетеразвиваетсяанемия.Онаобычносреднтяж( ейсти

Hb≈7 -10

г%снизкимколичествомретикулоцитов

5.

изотопноеисследованиескелетахнецием

-99m принелеч

еной

МБобычнооказывается

негативным (т.к.новообразов аниек

ости

наблюдаетсяредко)иявляетсяменеечувствительнымметодом,

чемобычнаярентгенография.Поэтонобынемучпень

о-

лезно,заисключениемслучаев,когдапоимеющимсясимптомам

подозреваетсякакая

-либо другая патология,неМБ.Послепр

о-

веденноголе

ченияизотопноеисследованиеможетстатьполож

и-

тельным,.к.увеличиваетостеоблаактивностьтическая

(«пламенный»ответ)

6.

креатининплазмы:являетсяпрогносфакторомическим

7.

биопсиякостногомозга:фактическиувсехбольныхМБобн

а-

руживаютсямиеломные«

»клеткихо(э отяествляетсячу

в-

ствит,ондостаточноельнымспецифичен,поэтомутребуется

обнаидрудиагносжегихкриие) териевических

Табл. 14

-63Диагнос. критерииМБ* ические

A. цитологическиекритерии

1. морфолокостногомозплазматические: ия

летки/ил

миеломныеклетки≥10%от1000илибоклеток

32.Диффередиагнциальныйоз

1049

3. миеклво≥етки2мазкахпериферныекровической

467:А1и2;

*дляпостановкидиагнозатребуютсяследующиесочетания

либоА1илиА2всочетании

В1,В2илиВ3

Лечение

об-

Многиеаспл МБченияктыотносятсяксфереонкологасм(.

зор465)Некоторые. аспекты,существенныедлянейрохирурга:

1. моб:иммобилизлизациявсвязибольюстрахомвозниция

к-

новенияпатологичпервекдломаальнейшемуетского

↑ кол-ва

кальциявплазмеслабости

2. контрольболи:умереннаябольчастохорподдаетсялечшо

ению

салицилатамикоторые( ,однако,протпритромбоцвопоказаны

см.ниже

и-

топении)Также. эффекместнаяЛТ(ивна

)

3. локальнаяЛТприбодбыстроиопределяемыхкост

ныхоч

а-

гов.ЛТможетдатьвозможнзажитьпатологическомуперсть

см..467 )

е-

ломуиэффективнаприкомпрессииСМ(

4. терагиперкальцемииияобычноприводулучшениюсимт

п-

томов,вызванныхей

5. бифосфонатыподавляютрезорбциюкостиуменьшаютстро

гиперкальцемию( см..333

)В.настоящеевремяпредпочтение

отдпаетмидропосравяболеенстаениюатупрепаратыми

а-

ми

Прогноз

СреднийсрокжизниприМБприотсутствлеченсостаияи

вляет

6мес.Приолитплазмацитомерной10

-летнийсроквыживанияс

о-

ставляет50%.

• в80%случаевисточникомпервичнойопухолиявля

ются:ле

гкие,

молочныежелезы,ЖКТ,простата,мелимфомаанома

32.Диффередиагнциальныйоз

1050

Спинальныеэпидуральные

mts возникаюту10%онкологич

еских

больныхвтечениеихзабол

евания469 иявляютсясамымичастымиоп

у-

холямипозвоночника.В5

-10%случаевкомпрессияСМоказывается

табл. 14

-64 приве-

первойпрезентациейонкологическогопроцесса.В

денытипыпервичныхопухолей,которыедаютспинальныеэпидурал

ь-

ные mts.Сведенияокомпре

ссииСМдругойэтиологиисм.вра

зделе

Миелопатия, с.864подзначком†.

ы-

зывающкомспинногорессиюмозгах

Первичнаяопухоль

Серия Серия

Серия

А

В*

С†

Легкие

17%

14%

31%

Молочныеж

елезы

16%

21%

24%

Простата

11%

19%

8%

Почки

9%

1%

Неустановлена

9%

5%

2%

Саркома

8%

2%

Лимфома

6%

9%

ЖКТ

6%

9%

Щитовиднаяжелеза

6%

Меланома

2%

4%

Другиевкл(

ючаямиеломнуюболезнь)

13%

29%‡

13%

*сеВ:рияетросанализп58ективныйациентов,которымп

роводи-

ласьМРТдлядиагностикиспинальныхэпидуральных

mts

†серияС: пациентов75соспинальнымиэпидуральными

mts из140

больных,которыхобследповодуспиневалипроспе(

ктивное

исследование)

‡всерииВкдругим«»былиотнесеныопухолиЖКТ,м

очеполовой

системы,кожи,ЛОРоргановЦНС

Путиметастазирова:артериаль,венозныйпоспинал( ия

ь-

нымэпидурвенальным

–сплетение Бэтсона471)ипериневрально

(прямоераспрост)Обычным. путемраспространениянениеявл

яется

гематогдиссеннаяминация

втелапозвонксэрозиейзаднейовер

х-

ностичерезкорнидужекпоследующимреходонаэп

идуральное

о-

ковыеизаднийотделыпозвока.боналчногоьшинствоа

mts являют-

сяэпидуральными,одна

ко,в2 -4%случаевонимогутбытьинтрад

у-

ральнымив 1

-2%случаевинтрамедуллярными.Распределение

mts