Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1031

C. многиелипомыявляютсяэкстрамедуллярнымиинтрам

е-

дуллярнымраспространением

D. смешанные:только≈4%спинальных

mts захватываютэту

область

3.

опух,которобычлибываютине отрадуральными,номогут

бытьчастичилиполЭДно: стью

A. менингиома: 15%спинальявлнгиомых

яютсяЭД

B. нейрофиброма

см.ниж е

4.

интрамедуспинаопухоли(5%):ьныелярные

32.Диффередиагнциальныйоз

1032

32.Диффередиагнциальныйоз

1033

G. нейоч(редкоомарасполагаетсяньи

нтармедуллярно)

2. олигод,всего38случаевндроглимировойма

и-

тературе444

3.

холестеатома

Специфическиеинтр

амедуллярныеспинномопухолизговые

Эпендимома

ЯвляетнаибочасглиомойтотянижнихеетделовСМ,кон

у-

саинити.Имеетсякотороепреобладу♂;незнпачнительное

о-

вышениечастотывстречаемостина3

-6декадахжизни.Более50%сл

у-

чаеврасполагаютсяв

областикон;ечнойитиследующаясамаяра

с-

прострлокализацияненная

– шейныйотдел.Гистологическиеформы:

папилцеллюлярная, ,эпителиальилисмешавобласти( нная

нитиначастойболеефорявляетсямойиксоэпендимомаапиллярная,

см.ниже )Кистозн.

аядегенерациянаблюдаетсяв46%случаев.Вобл

а-

стинможеттираспространапозвоканалочныйяться

445.Обычно

инкапсулированнямаловаскулярпап( эпендллярзованная

и-

момаможетбытьсильноваскуляризоваона; можетбытьпричинойа

САК)В. 82%случаев

312.

симопимеютсятомыухоли>1годадоустано

в-

лениядиагноза

Миксопапэпендимомаллярная

Папиллярнаясмикроквакуолямислизистымстознымисоде

р-

жимым;естьоединиткань.Непризнакованаплазииель, ая

редкихслучаяхбываетдиссеминацияпоЦСЖ

.Имредкиесооются

б-

щенияосистемных

mts433.

Хирудалениергическоесостовкоагуляциипересечениит

Отличпризнтельные

а-

термнивышенальнойтинижеопухолисм(.

киконечнойити

,с.160)итотальномиссеченииопухоли.Нитьсначала

пересекают сверху, чтобыпредотвратсмещенопухоливверх. ть

Астроцитома

Втечпегоданиервогожизнивстреча;пиквсте речося

а-

емостиприходитсяна3

-5декады.♂:♀=1,5:1Соотношениедоброкач.

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

1034

затемвшейном. 38%опухолейявляютсякистозными;кистознаяжи

д-

кобычностьсодержитбольшоеколичествобелка.

Дермоидэпидермоид

Последнийвстредодкопослчаетсялетд .Незначднихтства

и-

тельноепреобладану♀.Редковстречаетсяшейномиверхнегру

д-

нотделахм,частовобластиконуса.ОбычноИД

-ЭМ,нов бластик

о-

нуса/конскхвостамбытьжетгоИМСМкомпонентполностью(

ИМСМпоражбываютредко).ния

Липома

Ли-

Можетбытьвсочетанииспи

нальным дизрафизмом (см.

помиелошизис,с.156)Следующаяинформация. относитсяклип

омам,

возникшприотсутствииспинальногом

дизрафизма.

Пиквстречаемости: 2

-ая, 3

-яи5 -аядекадыжизни.

Технически

гамартомы.Нетполовпре.ОбычнобладаниягоИД

-ЭМпр(

авда,им

е-

етсяподтипчистоИМСМрасположени,которыйфактичз емски

а-

мещаетСМ

446);наиболеечастойлокализациейявляетсяше

йно-грудной

отдел.

NB:вотличиедругихИМСМопухолейнаиболеечастым

симптявляетсяомомсхилипарапарездящийносравни(

болью).

Принижнихлокализацияхчастонаблюдаютсянарушенфункцийя

сфинкт.Частоимподкожныерютсяовпух

оли.Мэлисрекомендует

раннеесубтотальнвозрастеудалениев околог1бессимптода

м-

ныхпациентов

446.Поверхностноеэкстрасакральноеудаление

еявл я-

етсядос,т.к.послеаточнымнегоубольногоформируетсяпл тный

рубецвпозвока,чтонбыстроалеочномв кнарастаниюдетневрол

о-

гичдефицитаскогоплохимвосстдапосленовлениемжеадекватно

провмешателеденного

ьства.

Гемангиобластома

Нельзяи

ссечьили

core всвязиобваскуляризациейльной.Тр

е-

буетсямикрохирургическийподходаналогичныйтаковомуприАВМ,

возможно,сиспользованием/гипот

онии.Обычноопухявляютсяли

неинфильт,хорошоотгра,наветивнымиченными

рхушкеможет

бытькиста.

Метастазы

Большинствоспинальных

mts являютсяЭД,имеетсявсегон

е-

сколькосотенописанийслучаевИМСМлокализации

mts447,надолю

которыхприходится3симптоматических.4%

mts

пораженийСМ

448.

32.Диффередиагнциальныйоз

1035

Первичнымиопухолямиявляются:мелкоклеточныйраклегкого

449,

рак

молочнойже,злокачественнаяезыме, аномаимфомарактолстой

кишки448,450.Раковыйпроцессредкокогдавпероявлвые

яетсяИМСМ

mts.

Клиничпрезентаскция

1. боль:наиболеечастаяжалоба.Практичвсегдаимеприскится

опухоляхвобластиконечной

итиисключением( яв яются

и-

помы)

441.Возможныйвариантыболи:

•

радикулярная:

↑ припробеВальсальвыидвиженияхп

о-

звон.ПочникадозрениенавозможнуюопухСМт ль

случае,есливовлдерматомчнявляетсянный

ипичным

длягрыжидиска

• местн:ограниченя

иеподвшеиспинылижности,

↑ при

пробеВальсальвы

указаниемнаопухольСМ

• медуллярнаякак(присирингомиелии):

гнетущая,жгучая,

дизестетическая,нерадик,частодвусторолярная

нняя,при

пробеВальсальв

ынеменяется

2. двигнательныерушения

-ой и3 -ей почастотежалоб

• мышечнаяслабостьявляется2

а-

ми.Обынаступаетчнекотерезвремяочуслерое

в-

ствительныхсимптомов

• удетейчащевсегоп рвичнымпроявляютсяением

нарушенияпоходки

• сирингомиелетический синдром:являетсяуказаниемна

ИМСМопухоль.Находки:сегментарнаяслабостьвер

хних

конеч,понглубокиеиженныеостейсухожирефлеьные

см.н иже)

к-

сыГСР(),диссоциированнаяанестезия(

• вовлечепроводящихпут→ниейловкостьатаксия(

отличиеслабости

)

• атрофии,мышечныеподергивания,фасцикуляции

3. безболезненныечувствительныенарушения

• диссоциированныевыпадениячувствительности:пониж

е-

ниеболитевоймперачувстссохранурнойвительности

е-

ниемчувствалегкогоприкокак(присновенияиндроме

Броун-Секара, см..700

)Существуют. размноыеения

том,явлэтояетсяичастымилинеча

стымсимптомомпри

32.Диффередиагнциальныйоз

1036

32.Диффередиагнциальныйоз

1037

зультатечеговраннемпериодемогутпреобладатьчувствительные

нарушения440.

Диагностическисследованиея

:деструкциятелпозвонков,увелич

е-

нием жпозвонковыхотверстийилиувеличрасстояниямеждуние

ножкамидужпреЭДкдполагаетопухольСМ.

ЛП:наиболеечастымизмявляетсянениемповышсоденное

р-

жаниебелка

433,котороенаблюдаетсяв≈95%случаев.Припе

рвичных

ИМСМопухегос держляхсост50аниевляет

-2.мг240%Содерж.

а-

ниеглюкозыобычное,заисключением

менингеальныхопухолей.Оп

у-

холиСМмогутвызыватьполныйб окипросворных,чдтранств

е-

монстрируют:

•

синдром Фроина:свертываниеиз(

-зафибриногена)ксант

о-

хромияЦСЖ

•

проба Квекенштета:давлениенаяремвенызывает

подавленияъемаЦСЖ,чтообы

чнаблюдаетсяоприотсу

тствии

блока

• прекращдвижконтрастапренимиеялографии

Миелография:обычнопоказываетфузиформноерасширениеСМ

(враннемпериодеможетбытьнорма)От. лотЭДичаетсяьнойопух

о-

лей,котмовызыватьрыегутд формациютипапесочн

ыхч

асовпри(

неполномблоке)илиэффекткистипр(полномблоке)Также. отлич

а-

етсяотИД

-ЭМопух,приконаблюдаетторыхлейсимениптомская

(острообрезанскоплениевформетрастаоешапки

).

КТ:плотннекИМСМостьторыхопувехолприичиваетсяей

проведении/КУ.КТсметрипозотламволяетИМСМидомчить

опухолиотИД

-ЭМоднако( , сперазгрансобнаразличить

чные

типыИМСМопухолей).

МРТ:сталаосновнымспособомдиагностики.И МРТогда

отекСМв(результатенекроза)м жношибочнопринятьза

кистозное

поражение.

:показанавредкслучаях, исключениемг

е-

мангикот( можноблзруюаподозритьстмиелограммаммыпри

наличиивыраженныхсосудизнаков)И. спольтыхМРТзование

о-

ляетизбежатьэтогоисследования.

Дифференциальный диагноз

Такжесм.ДДдля

Миелопатии,с.864.

32.Диффередиагнциальныйоз

1038

того,чтобыотличитьних,следуетпроверитьимелид тся

р-

матомнраспределениеб,оли

↑ болипрпробеВальсальвыи

сопутствующиечувств/илдвтельные

игательные

арушения

внижкон,чтоихечностяхбуказыватьдетнаСМ/корешковое

поражение.Частодляпроведендифференциальнойагностя

и-

китребуютсярентгенологическиеиссл

едования

• заболепозвнаприя(о.болезнь, Пэджетачн,гикагнтокл

е-

точнаяопухол

ьит.д.)

Прогноз

Правильноорганизовисследованийых,ср внивающихотд

а-

ленныерезультатымикрохирургическоголечения,лазерной

ирургии

иЛТнет.Чемменьшепервоначальныйдефицит,темлучшерезульт

а-

ты440.Возникнрецидзавополнотывениеситвовуд

аленияхара

к-

тераростаконкретнвидаопух. олиго

с-

ход.Миксопапиэпендимомылучше« ассическихлярные»

312.Лу ч-

шиефункциисхнаблюдаютсяональныедыпринаименьшемпервон

454

а-

чальномдефиците,продолжител

ьностисимптомов<2лет

итотал

ь-

номудале.Срокижизнизависятииеот

степени удаления.

Астроцитома:радикудавозмлеьредкихнослежно

учаях

(границаопухплопределяетсяхолидажеспомощьюикр

оскопа).

Отдаленныерезультатыхуже,чемприэп

ендимомах.Частотарецид

и-

вирсованияставляет50%

×4-5лет.Приопухоляхвысокойстепени

злокачественностип слеперациипоказанопроведениеЛТ.Пр

з-

койстепенизлокачЛТнпоказанаествен. ости

14Костные.12опухоли.2позвоночника.

Остеидостеома

теобластома

Добростеобластическиекачественныекостныеопухолимо

жно

разделитьнатипа2:остеоидостеому(

ОО)иостеобластому(

ОБ)см.(

табл. 14

-60).

32.Диффередиагнциальныйоз

1039

Табл. 14

-60Сравнение. остеоидостеомудобр качественной

е-

областомы455

Остеоидостеома

Доброкачественная

%отпервичкостных

3,2%

остеобластома

опухолей

%отпервичныхопухолей

1,4%

позвоночника

%опухолей,кот крые

а-

10%

35%

лизуютсявпозвоночн

ике

Ограничениеразмеров

≤1см

>1см

Типроста

Ограниченный,

Болеераспростр

а-

самоограниченный

ненный,могутп

е-

реходитьнапозв

о-

Локализациявпределах

о-

ночныйканал

звоночника(83бол

ьных):

%вшейномотделе

%вгрудномотделе

27%

25%

%впоясничномотд

еле

35%

Локализациявпределах

о-

59%

35%

звонка(81больной)

Толькодужка

33%

18%

Толькокореньдужк

и

15%

32%

Толькофасетка

ТП)

19%

0

Толькотелопозвонка(

7%

5%

Толькопоперечныйотр

о-

сток

6%

8%

Толькоостистыйотросток

>1элементадужки

5%

5%

Комбизаднихэлемеация

н-

6%

19%

тов+ТП

0

11%

Характерновозникнночнболи,чвенией

тобольсним

ается

аспириномсм(.

Клиническиеданные

ниже)Гистологически. опухолине

различимы,поэтомуихразличаютвеличинепов

едению.

32.Диффередиагнциальныйоз

1040

Остеобластомаявляетсяре,добркой качественнойпух

олью.

Характлокальныецидивы.рныПреимущественнолокали

зуетсяв

позвоночнике.Вредкихслучбывасаркоматозноеяхпер

ерождение

(востеосаркому)

456.Болееваскуляризована,чемОО

457.

Диффередиаг:дляобразований( циальноз,которвызыйе

ы-

ваютсходныесимптомыизбыточнонакаплрадпроваютизотоп

проведенизотопногоиисследованияскелета)

4. аневризмакостнаякис:центральнойическая,болеепроз

рач-

нойчастиобычв трабекулыдныо

5. одностнекроз/дужкиронний

Клиническиеданные

табл. 14

-61.Болезненностьвобластиопухоли

Симптомысм.

наблюдаетсяв≈60%случаев.У28%пациентовОБзаболевание

начинаетсямиелопатии.ООначинаютсяневрол

огическогодефиц

и-

татольков22%случаев.

Табл. 14 -61Симптомы. у82человек.

Остеоидостеома

Доброкачественная

остеобластома

Больприпрезентации

100%

100%

Усиленболипрдвиже

е-

49%

74%

ниях

Усилениеболипрпробе

17%

36%

Вальсальвы

Ночнаяболь

46%

36%

Ослаблениеболипрпри

е-

40%

25%

меаспирина

Радикулярнаяболь

50%

44%

Сколиоз

66%

36%

Неврологическиенарушения

22%

54%

Миелопатия

0

28%

Мышечнаяслабость

12%

51%

Атрофия

9%

15%