5 курс / Акушерство и гинекология / Ответы_на_задачи_по_акушерству_и_гинекологии_Часть_1

- на следующий день произвести метрографию, при отсутствии субмукозных узлов после проведенного антианемического лечения - выписка под наблюдение врача женской консультации

ЗАДАЧА No 19

В гинекологическое отделение поступила больная 43 лет с жалобами на учащенное мочеиспускание, чувство тяжести внизу живота.

Считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые была обнаружено увеличение матки соответственно 6 неделям беременности. В течение этого времени больная находилась на диспансерном учете в ЖК.

Менструальный цикл не нарушен. Менструации с 13 лет, через 26 дней, по 6 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

P.V.: Шейка матки чистая, матка увеличена до 10 недель беременности, бугристая, плотная, подвижная, безболезненная. По передней стенке пальпируется плотное образование до 7 см в диаметре. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды свободны. Выделения светлые. Диагноз. Лечение.

Ответ:

1.субсирозная миома матки, симптомная

2.лапароскопия, миомоэктомия с интраоперационным гистологическим исследованием

Задача 20.

Больная 46 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровотечение из половых путей. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация – 2 года назад. Половая жизнь с 20 лет. Было 4 беременности, двое родов, 2 искусственных аборта без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Последние 2 года цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2-3 месяца. 15 дней назад у больной после 2 месяцев отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени.

P.V.:слизистаявлагалищаишейкиматкичистая,иззева—кровянистыевыделения. Маткаувеличена соответственно 14 неделям беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Своды свободные, выделения кровянистые, обильные.

Тактика врача женской консультации. Лечение.

Ответ:

Дисфункциональное маточное кровотечение позднего репродуктивного возраста. Хирургический гемостаз (выскабливание матки), нормализация менструального цикла.

Задача 21.

Больная 36 лет обратилась к врачу ЖК с жалобами на обильные менструации.

Впервые увеличение матки было обнаружено 2 года назад, соответствующее 7 недельной беременности. В течение последнего года стала отмечать обильные менструации, слабость, головокружение. Последний раз у гинеколога была полгода назад, величина матки соответствовала 10 неделям беременности. Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени.

P.V.: шейка матки чистая. Матка увеличена до 13 недель беременности, бугристая, подвижная, безболезненная. Своды свободны. Выделения кровянистые, обильные.

Поставьте диагноз. Определите тактику врача.

Ответ:

Диагноз: миома матки быстрорастущая, осложнённая меноррагией. Лечение: оперативное

ЗАДАЧА No 22

Больная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей накануне менструации.

Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3- 4 дня, через 27 -29 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет, беременности не было.

P.V.: шейка матки конической формы. Зев закрыт. На шейке матки узелковые образования багрово- синего цвета. Из отдельных образований отходят тёмные кровянистые скудные выделения. Матка шаровидная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон определяются. Область их безболезненна.

Поставьте предварительный диагноз.

Необходим ли повторный осмотр? Если да, то когда и с какой целью?

Диагноз: аденомиоз  Повторный приём обязателен

ЗАДАЧА No 23

Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение работоспособности, незначительные кровянистые выделения из половых путей.

Считает себя больной в течение последних 1,5 лет, когда появились болезненные, обильные и длительные по времени менструации. К врачу не обращалась. Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Было 2 беременности: 1 роды, 1 искусственный аборт без осложнений.

P.V.: шейка матки цилиндрической формы. Зев закрыт. Тело матки увеличено до 10-11 недель беременности, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Выделения кровянистые мажущие. Анализ крови: Hb - 80 г/л, Эр. - 3,1 х 1012/л, Лейк.- 7,8 х 109/л, СОЭ - 5 мм/ч. Поставьте предварительный диагноз. Ваша тактика?

Ответ:

Предварительный диагноз: миома матки (10—11 нед беременности), эндометриоз тела матки (?), дисфункция яичников (?), анемия.

Заключительный диагноз: миома матки (10—11 нед беременности) в сочетании с эндометриозом тела матки, анемия.

Лечение: больной необходимо оперативное лечение.

Объем операции: надвлагалищная ампутация тела матки с клиновидным иссечением внутреннего зева цервикального канала шейки матки.

Задача 24.

Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 21 день, безболезненные, умеренные. Цикл регулярный. Последняя нормальная менструация была 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет. Всего было 5 беременностей: 2 закончились нормальными родами, 3 – мед. абортами в ранние сроки, без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает.

Последний аборт был произведен 1 месяц назад (при сроке 8 недель). В срок предполагаемой менструации кровянистые выделения отсутствовали, но появились ноющие боли внизу живота, которые усилились ночью, стали схваткообразными.

P.V.: шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Матка округлой формы, в anteflexio, увеличена до 6-7 недель беременности, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из влагалища слизистые.

Диагноз. Тактика.

Ответ:

Атрезия цервикального канала.

Тактика : Атрезия канала шейки матки ликвидируется с помощью бужирования либо лазерной реканализации.

В некоторых случаях устанавливается аллопластический имплант, благодаря которому стенки не соприкасаются и шеечный канал не зарастает (методика применяется при рецидивирующей атрезии), а также формируется анастомоз цервикального канала с влагалищем.

При образовании внутриматочных сращений их рассекают под гистероскопическим контролем и производится лазерная реконструкция маточной полости.

ЗАДАЧА No 25

Больная 45 лет обратилась к врачу ЖК с жалобами на появление кровянистых выделений из влагалища после коитуса. Было 5 беременностей: 2 закончились нормальными родами, 3 – медицинскими абортами, без осложнений. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет назад.

P.V.: влагалище рожавшей женщины, шейка матки гипертрофирована. На передней губе имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2х2 см, кровоточащая при дотрагивании. Тело матки нормальных размеров, подвижное, безболезненное. Область придатков без особенностей. Инфильтрат в малом тазу не определяется.

Диагноз. Принципы обследования.

Ответ:

Диагноз: Рак шейки матки – экзофитная форма.

Периодичность онкопрофосмотров – 1 раз в год.

Тактика: УЗИ малого таза, мазки на онкоцитологию, кольпоскопия, биопсия шейки матки, гистология, цистоскопия, ректороманоскопия, консультация онколога для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения.

Для остановки кровотечения можно применить гемостатическую губку и тампонаду влагалища

ЗАДАЧА No 26

У больной 40 лет, при профилактическом осмотре на передней губе шейки матки обнаружено кратерообразное углубление размерами 2x2 см, белесовато-желтого цвета, с плотным основанием неровными контурами.

В анамнезе две беременности: роды 1, искусственный аборт 1. Последний раз осмотрена гинекологом 5 лет назад.

St. genitalis: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, плотная, несколько деформирована за счет старых разрывов в родах. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна.

Предложите план обследования больной.

План обследования больной

микроскопическое исследование мазков шейки матки, полученных методом эксфолиативной цитологии

расширенная кольпоскопия,прицельная биопсия

ЗАДАЧА No 27

18-летняя девушка направлена в гинекологическое отделение для проведения лечения. Жалоб нет. При гинекологическом исследовании: матка маленькая, подвижная, болезненна. Левые придатки не определяются, безболезненные, справа и спереди от матки пальпируется опухолевидное образование неравномерной, тестоватой консистенции, подвижное, чувствительное при исследовании, размерами 6х8х8 см.

Диагноз. План ведения.

Ответ 1:

Диагноз: Опухолевидное образование правого придатка

УЗИ,диаг. Лапароскопия с биопсией материала.

 

Ответ 2:

1)Диагноз:

фолликулярная киста правого яичника с тенденцией к перекруту

2)План ведения:

Диагностика:

-УЗИ (позволяет наблюдать за динамикой процесса);

-ОАК;

-исследование крови на онкомаркеры опухолей яичника ( СА-125 и некоторые другие);

-лапароскопия;

-КТ;

-МРТ

Лечение:

* Выжидательная тактика применяется при небольших кистах, но не более 3-х месяцев.

* Консервативная терапия направлена на уменьшение или предотвращение роста кист за счет приема гормональных контрацептивов.

* Хирургическое лечение кист лапароскопическим методом применяется во всех случаях, когда выжидание в течении 3-х месяцев не приводит к исчезновению кисты.

ЗАДАЧА No 28

У больной 38 лет 2 года назад было обнаружено увеличение матки, соответствующее 8 неделям беременности. С этого времени стали беспокоить обильные и продолжительные менструации, участилось мочеиспускание. При очередном осмотре матка плотная, до 16 недель беременности. Шейка деформирована, с множественными Ovuli Nabothi. Общее состояние удовлетворительное. Диагноз. План ведения

Ответ 1:

)Миома матки быстрорастущая, изменения шейки матки

Диагностика:

-УЗИ (миома обнаруживается в виде округлых очагов пониженной эхогенности);

-анализ крови на гормоны;

-биопсия;

-МРТ;

-стандартные гинекологические анализы на микрофлору, цитологию, инфекции;

Лечение:

Медикаментозная терапия:

-Транексамовая кислота;

-Антагонисты гонадотропин релизинг-гормона (ГнРГ);

Хирургическое лечение: Оперативное лечение в размере экстирпации матки

Ответ2:

Диагноз: быстрорастущая миома матки. Диагностика: УЗИ,ЦДК(цветовое допплеровское картирование), Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки.. Лечение хирургическое(тотальная гистерэктомия).

 Множественная подслизистая лейомиома матки. Перечень основных диагностических мероприятий: · ОАК. 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: мазок на микрофлору и онкоцитологию,7. Функциональные тесты яичников (выявление гиперэстрогении и/или гипопрогестеронемии): мазок на гормональнуюкольпоцитологию; измерение базальной температуры; определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови. Хгч, Кольпоскопия, Эхография и цветовое допплеровское картирование, 12. Диагностическое фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба, · УЗИ малого таза трансвагинально и /или абдоминально, · гистеросонография малого таза; · гистероскопия; · МРТ малого таза. Осуществляется удаление миоматозного узла с сохранением матки. Доступы: лапароскопия, гистерорезектоскопия .электрохирургической резекции с использованием биполярного электрода - эмболизации маточных артерий - сочетания ЭМА и трансцервикальноймиомэктомии

ЗАДАЧА No 29

Больная 26 лет. Задержка менструации на 3 недели. Был произведен искусственный аборт. При гистологическом исследовании в соскобе обнаружена децидуальная ткань без ворсин хориона. После выскабливания кровянистые выделения из половых путей продолжаются.

Предварительный диагноз. План дальнейшего обследования.

Ответ:

Д-з: Состояние после мед.аборта. Прогрессирующая эктопическая беременность? Тактика: обследование женщины: общие анализы + ХГ, влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, УЗИ малого таза, лапароскопия. При подтверждении эктопической беременности – оперативное лечение.

ЗАДАЧА No 30

Больная 42 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ноющие боли внизу живота, повышение температуры тела до 39oС. Последняя менструация закончилась 2 дня назад. В 38 лет была впервые обнаружена миома матки. Заболела 3 дня назад: появились ноющие боли внизу живота, озноб, температура до 39oС.

ОАК – Нв 130 г/л, лейкоциты 14 х 109/л, СОЭ 37 мм/ч.

P.V.: Шейка матки чистая. Матка увеличена до 13-14 недель беременности, бугристая, болезненная, особенно по левому ребру.

Диагноз. План ведения

Ответ:

Диагноз: миома матки. Диагностика: УЗИ, ЦДК(цветовое допплеровское картирование),МРТ,Гистероскопия. Лечение: хирургическое (тотальная гистерэктомия)+противовоспалительная терапия(НПВС).

Задача 31.

Женщине 25 лет 3 дня назад был произведен медицинский аборт по желанию. В настоящее время больная предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, повышение температуры до 39ºС. P.V.: шейка матки чистая, из цервикального канала гнойные выделения. Матка несколько увеличена, болезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды свободные, выделения гноевидные. Диагноз. Тактика.

Ответ:

Д-з: Острый метроэндометрит. План ведения:

1. ОАК(лейкоцитоз,сдвиг формулы влево,лимфопения,увеличение СОЭ,С-реактивного белка); 2.Микроскопия мазков(воспалительный тип мазка) 3.Бактериологический посев и обследование на ИППП 4. УЗИ – при выявлении большого количества содержимого в матке предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки под наркозом. При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания оттока. 5.Гистероскопия (определение наличия элементов плодного яйца,остатков плацентарной ткани).

Лечение в гинекологическом стационаре: парентеральное ведение антибактериальных препаратов,НПВС,десенсибилизирующая,инфузионнаятерапия,маточные сокращающие средства, постельный режим, диета с повышенным содержанием витаминов.В случае неэффективности 4х часовой проводимой консервативной терапии проводится хирургическое лечение-лапароскопия/гистероскопия/бережная вакуум-аспирация/осторожный кюретаж матки под контролем гистероскопии.

ЗАДАЧА № 32

Женщина 35 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня, регулярные, обильные, болезненные. Последняя нормальная менструация имела место 10 дней назад. Половая жизнь с 22 лет. Было 3 беременности, первая закончилась родами в срок, без осложнений, две — искусственными абортами в сроках 8-9 недель без осложнений. 2 недели назад имела случайное половое сношение. P.V.: Шейка матки чистая, из цервикального канала – гноевидные выделения. Зев закрыт. Девиации шейки матки болезненны. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Предварительный диагноз. План обследования и лечения.

Ответ:

Предварительный диагноз. Острый эндоцервицит.

План обследования и лечения.

1) Осмотр шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопия (ожидаемые результаты- гиперемия и отек слизистой оболочки вокруг наружного зева, иногда с образованием эрозий, серозногнойные или гнойные выделения из цервикального канала). Бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из цервикального канала, а также цитологическое исследование мазков с шейки матки (ожидаемые результаты- наличие в мазке клеток цилиндрического и многослойного плоского эпителия без признаков атипии, воспалительная лейкоцитарная реакция).

2) Антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей заболевания. Местное лечение противопоказано из-за риска восходящей инфекции.

ЗАДАЧА No 33

.

Больная 38 лет обратилась с жалобами на боли в животе. Боли появились сегодня, 3 часа назад, менструальный цикл не нарушен. При пальпации живот болезненный в нижних отделах, слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга, температура тела 38,2ºС, лейкоциты- 12х10⁹/л. P.V.: матка увеличена соответственно 8 неделям беременности, узловатая, болезненна при пальпации, придатки не определяются, область их безболезненная. Своды свободные, выделения слизистые. Диагноз. Тактика

Ответ:

Диагноз: Миома матки со вторичными изменениями в узлах (Некроз миоматозного узла).

Тактика:

1. УЗИ органов малого таза (снижением и неоднородностью плотности образования, появлением в узле кистозных полостей) ;

2. С помощью допплерографии обнаруживаются признаки нарушения кровотока внутри узлового образования и прилежащих участков миометрия.

3. Диагностическая лапароскопия при некрозе миоматозногоузла позволяет визуально осмотреть органы малого таза и, при необходимости, обеспечить доступ для хирургического вмешательства. При осмотре определяется увеличенная миоматозная матка с признаками некроза - отеком, кровоизлияниями, синюшно-багровым цветом узла.

Некроз миоматозного узла дифференцируют с перекрутомножки кистомы яичника, внематочной беременностью, апоплексией яичника, острым аппендицитом, пиосальпинксом, пиоваром.

Лечение: противовоспалительная терапия, экстренная госпитализация и оказание хирургического пособия. Пациенткам в пре- и постменопаузальном периоде показаны радикальные вмешательства - надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия без придатков или пангистерэктомия.

Задача 34.

Больной 22 года. Обратилась к врачу с жалобами на частое болезненное мочеиспускание, гноевидные выделения из половых путей. Эти симптомы появились после начала половой жизни. При осмотре: из цервикального канала гноевидные выделения. Матка нормальной величины, чувствительна при пальпации. С обеих сторон пальпируются увеличенные, болезненные придатки. Своды свободны, выделения гноевидные, обильные. Диагноз. Тактика ведения

Ответ:

Диагноз: Острое воспаление придатков матки(сальпингоофорит) (гонорейной этиологии).

Тактика:  Для подтверждения гонококковой этиологии процесса: 1) бактериоскопический метод(с окраской по  Граму)-розовые Гр «- « диплококки ; 2. бактериологический метод;  Эти методы проводят через 24-48-72 часа после провокации(химическая , биологическая, алиментарная, термическая, механическая),или во время  менструации. 3.ПЦР

Лечение: антибиотикотерапия(цефалоспорины 3 поколения, альтернатива- азитромицин,ломефлоксацин), иммунотерапия, местное лечение, физиотерапия. Проверка эффективности лечения проводится через 7-10 дней после его завершения.

Задача 35.

Больная 18-и лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5°С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 17-и лет вне брака. От беременности предохраняется Ритм-методом, беременностей не было. Заболела остро на 5-й день менструального цикла, когда появились вышеописанные симптомы. Общее состояние удовлетворительное, пульс 93 в мин, ритмичный. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки - гиперемирована, отёчна, с обширной эрозией, из шеечного канала - обильные гнойные выделения. Матка нормальной величины, болезненна при пальпации. Придатки с обеих сторон увеличены, болезненны. Своды свободные. Диагноз. Тактика.

Ответ:

Диагноз: Уретрит, Цервицит, Кольпит, Острое воспаление придатков матки (сальпингоофорит) (гонорейной этиологии)

Тактика: Для подтверждения гонококковой этиологии процесса: 1) бактериоскопический метод(с окраской по  Граму)-розовые Гр «- « диплококки ; 2. бактериологический метод;  Эти методы проводят через 24-48-72 часа после провокации(химическая , биологическая, алиментарная, термическая, механическая),или во время  менструации. 3.ПЦР

Лечение: антибиотикотерапия(цефалоспорины 3 поколения, альтернатива- азитромицин,ломефлоксацин), иммунотерапия, местное лечение, физиотерапия. Проверка эффективности лечения проводится через 7-10 дней после его завершения.

Истинная эрозия эпителизируется и без лечения, необходимо лечении основного заболевания, а также коррекция микробиоценоза влагалища.

Задача 36.

Больная 25 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на постоянные ноющие боли внизу живота, боли в пояснице, мажущие кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 10 недель. Из анамнеза: настоящая беременность 5-я, 1-я беременность закончилась родами в срок, 2-я - искусственным абортом в сроке 8-9 недель, 3-я и 4-я - самопроизвольным абортом в сроке 9-10 недель. Боли внизу живота появились неделю назад, кровянистые выделения из влагалища - накануне госпитализации. При влагалищном исследовании: матка увеличена до 10 недель беременности, мягкая, безболезненная. Наружный зев закрыт, из цервикального канала скудные кровянистые выделения. Придатки не исследуются. Диагноз. Тактика врача.

Ответ:

Диагноз: самопроизвольный аборт(угрожающий/начинающийся)

Лечение угрожающего прерывания беременности должно быть комплексным и включать постельный режим, седативные, спазмолитические средства, в I триместре показана патогенетически обоснованная гормональная терапия в зависимости от причин угрозы прерывания, гормональных показателей крови и (или) мочи, срока беременности. Дозы эстроген- и гестагенсодержащихгормональных препаратов подбирают под контролем клинических и лабораторных данных. С целью снижения лекарственной нагрузки целесообразно использовать физические методы лечения: иглорефлексотерапию, эндоназальную гальванизацию, электроаналгезию и др

Задача 37.

Больная 29 лет поступила с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильное кровотечение со сгустками в течение 3-4х часов. АД 90/60 мм рт ст, пульс 90 в мин. Кожные покровы бледные. Менструальный цикл не нарушен. Последняя менструация 2,5 месяца назад. При двуручном исследовании обнаружено: матка увеличена до 9 недель беременности, мягковатая, подвижная, безболезненная. Цервикальный канал пропускает палец. Шейка матки чистая, выделения из цервикального канала кровянистые, обильные. Диагноз. Что делать

Ответ:

Диагноз: Самопроизвольный аборт (невынашивание).

УЗИ

Для прекращения кровянистых выделений при начавшемся А. в I триместре беременности применяют эстрогенсодержащие препараты. Чаще всего используется таблетированный этинилэстрадиол(микрофоллин) в постепенно снижающейся дозе. После прекращения кровянистых выделений или одновременно с микрофоллином назначают прогестерон или его синтетический аналог туринал. При обильных кровянистых выделениях гормональная терапия начавшегося А. не эффективна. Показаны также аминокапроновая кислота, дицинон, аскорутин.