4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

•ПЭ (7,3);

•отслойка плаценты (8,0);

•акушерские щипцы (4,3);

•индукция родов (1,5).

По данным Krameretal (Lancet, 2006), дополнительные факторы риска — многоводие, расширение шейки матки, разрыв матки и дистресс плода в родах.

18.8.7. Профилактика Prophylaxis

Попаданию амниотической жидкости в кровоток матери способствуют несвоевременное излитие вод, бурная родовая деятельность, чрезмерная стимуляция окситоцином, крупный плод, отслойка и предлежание плаценты, травмы шейки матки, оперативные роды. Необходимо проводить своевременное лечение быстрых и стремительных родов, осторожно использовать окситоцин в родах, амниотомию проводить строго по показаниям.

том мягких тканей вследствие травмы во время родов.

При массивном кровотечении развивается клиническая картина геморрагического шока.

Кровотечение во II–III триместрах беременности и во время родов может сопровождаться картиной острой гипоксии плода.

Диагностика Диагностика основана на данных анамнеза, клинических (diagnostics) симптомах, результатах специального акушерского исследования и УЗИ. Не следует стремиться установить окончательную причину кровотечения в условиях женской консультации, так как полное обследование беременной невозможно из-за опасности усиления кровотечения, — это задача врачей стационара. В женской консультации осмотр шейки матки и влагалищное исследование не проводят, так как они могут усилить кровотечение. Осмотр шейки матки с помощью зеркал и влагалищное исследование проводят только в стационаре, при развернутой большой операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться и потребуется срочное родоразрешение (кесарево сечение).

Чрезвычайно важна диагностика преждевременной отслойки плаценты, так как данное состояние нередко требует немедленных лечебных мероприятий. Диагноз ставят на основании жалоб, данных общего и специального анамнеза (ПЭ, частые угрозы досрочного прерывания данной беременности), клинической картины (признаки внутреннего кровотечения, боли в животе, гипертонус матки, нарушение сердечной деятельности плода), общего и специального обследования; используют лабораторно-диагностические методы. При выраженной клинической картине и нарастающих симптомах внутреннего кровотечения (острая ПОНРП) в любом сроке беременности и в первом или начале второго периода родов производят кесарево сечение, независимо от состояния плода (живой плод или погибший), после чего решают вопрос о сохранении матки. Операцию проводят на фоне активной противошоковой, противоанемической терапии, профилактики развития ДВС-синдрома.

При кровотечении в третьем периоде родов задержку отделения плаценты от стенки матки диагностируют на основании наружных признаков отделения плаценты (Шредера, Альфельда, Кюстнера–Чукалова) до рождения последа. Задержку частей последа в полости матки определяют при осмотре плаценты и оболочек после рождения последа.

Массивные кровотечения в послеродовом периоде чаще всего обусловлены гипотонией и атонией матки. Диагноз гипотонии матки устанавливают на основании симптома кровотечения из матки и объективных данных о состоянии тонуса матки.

Методы При кровотечении важно своевременно диагностировать исследова- геморрагический шок. При геморрагическом шоке необходи- ния (research мо выявить причину кровотечения, оценить объем теряемой methods) крови и на основании объективных данных и лабораторных методов исследования (анализ крови клинический, биохими-

ческий, гемостазиограмма) определить стадию шока.

Осложнения Массивное кровотечение, геморрагический шок, кардио- (complications) генный шок, полиорганная недостаточность, смерть.

Контрольные вопросы Control questions

1.Какие причины кровотечений характерны в III триместре беременности?

2.Что такое аномалии расположения плаценты?

3.Что такое аномалии прикрепления плаценты?

4.Каковы принципы диагностики аномалий прикрепления плаценты?

5.В чем особенность акушерских кровотечений?

6.Назовите причины кровотечений в третьем периоде родов.

7.Перечислите причины кровотечений в послеродовом периоде.

8.Каков алгоритм действий при гипотоническом кровотечении?

9.Что такое ДВС-синдром?

10.Каковы принципы восполнения кровопотери в акушерстве?

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Select one or more correct answers.

1.Особенности акушерских кровотечений:

а) коагулопатические; б) внезапность; в) массивность;

г) связаны с экстрагенитальными заболеваниями.

2.При обнаружении рака шейки матки в первой половине беременности следует:

а) немедленно прервать беременность; б) выполнить расширенную экстирпацию беременной матки;

в) пролонгировать беременность до 34 нед; г) пролонгировать беременность до 28 нед.

3.Основные причины кровотечения во II и в III триместрах беременности:

а) предлежание плаценты; б) ПОНРП;

в) псевдоэрозия шейки матки; г) травма влагалища.

4.Предлежание плаценты бывает:

а) полным; б) постоянным;

в) временным; г) прогрессирующим.

5.ПОНРП бывает:

а) во время беременности; б) только в первом периоде родов;

в) только во втором периоде родов; г) только при доношенной беременности.

6.При появлении кровяных выделений из половых путей во время беременности показано:

а) сделать гемостазиограмму; б) осмотреть беременную в женской консультации;

в) госпитализировать в акушерский стационар; г) рекомендовать строгий постельный режим дома.

7.Разрыв матки чаще происходит:

а) по рубцу; б) в результате травмы;

в) при крупном плоде; г) при сопутствующей миоме матки.

8.Для остановки кровотечения из матки в III триместре беременности следует:

а) перелить эритромассу; б) перелить плазму;

в) наложить клеммы на шейку матки; г) сделать кесарево сечение.

9.Истинное врастание плаценты требует:

а) тщательного отделения плаценты от стенки матки рукой; б) тщательного удаления плаценты из матки акушерской кюреткой; в) чревосечения и удаления матки; г) эмболизации сосудов, кровоснабжающих матку.

10.Для терапии гипотонического кровотечения применяют следующий алгоритм:

а) баллонная тампонада матки, окситоцин внутривенно, лед на низ живота; б) окситоцин внутривенно, лед на низ живота, переливание кровезаменителей и компонентов крови; в) окситоцин внутривенно, наружный массаж матки, ручное обследование матки;

г) осмотр родовых путей, наружный массаж матки, ручное обследование матки.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. В женскую консультацию обратилась беременная в сроке 34 нед с жалобами на тонус матки и кровянистые выделения из половых путей. Диагноз? Тактика?

2. При осмотре последа обнаружен дефект плаценты. Тактика?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Частота токсикозов составляет 2–3%; у 85–90% беремнных токсикозы проявляются рвотой, но в лечении нуждаются не более 8–10% из них. Тяжелые формы возникают у 0,5% беременных.

19.2. КОДЫ ПО МКБ-10 CODE BY ICD

•О21 Чрезмерная рвота беременных

–О21.0 Рвота беременных легкая или умеренная.

–О21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ.

–О21.2 Поздняя рвота беременных.

–021.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность.

–021.9 Рвота беременных неуточненная.

19.3.ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА HISTORICAL REVIEW

Термин «токсикоз беременных», введенный в начале прошлого века, не отражает всей сущности патологических процессов и не соответствует современным представлениям о причинах их возникновения. Одни авторы считали причиной токсичные вещества и «неправильный обмен» в организме самой беременной. Другие полагали, что токсичные вещества образуются в плаценте или в хорионе, элементы которого, попадая в кровяное русло матери, расщепляются и вызывают токсический эффект. Многочисленные попытки выделить из организма беременной с токсикозом ядовитые вещества оказались безуспешными. Однако термин «токсикоз» используют и по сей день, подразумевая весь спектр нарушений от тошноты беременных до желтухи беременных.

19.4. КЛАССИФИКАЦИЯ CLASSIFICATION

Ранние токсикозы подразделяют:

•на часто встречающиеся формы — слюнотечение, рвота беременных;

•редкие формы:

–хорея и бронхиальная астма беременных (chorea gravidarum, bronchial asthma);

–остеомаляция (osteomalacia);

–дерматозы (dermatoses);

–тетания (tetany);

–острая желтая дистрофия печени (acute yellow dystrophia of liver).

Выделяют группу риска (risk group) развития раннего токсикоза (рвоты беременных). К ней относят беременных с сопутствующими соматическими заболеваниями и особенностями самой беременности. Факторами риска служат:

•экстрагенитальные заболевания (extragenital diseases):

–заболевания пищеварительного тракта;

–СД;

–метаболический синдром;

–заболевание щитовидной железы;

•акушерские причины (obstetrical causes):

–многоплодие;

–пороки развития плодного яйца.

19.5.ЭТИОЛОГИЯ ETIOLOGY

До настоящего времени этиология неизвестна. Существует около десяти теорий, ведущие из них:

•неврогенная;

•гормональная;

•аллергическая;

•иммунная;

•кортико-висцеральная.

19.6.ПАТОГЕНЕЗ PATHOGENESIS

До настоящего времени не известен. Установлено, что нарастание симптомов раннего токсикоза коррелирует с ростом ХГЧ; с уровнем прогестерона (действие через гладкомышечные волокна); с уровнем стероидных гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников.

19.7. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ COMMON FORMS

Предрасполагающие факторы — хронические заболевания пищеварительного тракта и положительный тест на Helicobacter pylori (грамотрицательная бактерия, поражающая слизистую оболочку желудка).

Клиническая картина рвоты беременных (hyperemesis gravidarum) проявляется ведущим симптомом — рвотой. В зависимости от выраженности этого симптома выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы. Тяжелую форму рвоты беременных называют также неукротимой рвотой беременных.

•При легкой степени рвоты беременных общее состояние остается удовлетворительным. Рвота наблюдается не более 5 раз в сутки и связана с

приемом пищи. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной. Больная не теряет в массе. Температура тела остается в пределах нормы. Анализы крови и мочи без патологических изменений.

•При средней степени рвоты беременных общее состояние заметно ухудшается. Рвота наблюдается до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи. Потеря массы тела составляет 2–3 кг в 2 нед, появляются тахикардия до 100 в минуту, кетонурия, субфебрильная температура тела нехарактерна. Выраженных изменений КОС крови нет. При исследовании электролитов находят незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.

•При тяжелой степени рвоты беременных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20–25 раз в сутки. К этому времени развивается обезвоживание. Кожа сухая, тургор ее вялый. Масса тела снижается на 2–3 кг в неделю. Тахикардия достигает 110–120 в минуту. Нередко наблюдают артериальную гипотензию. Температура тела повышается до субфебрильной. Характерны выраженная кетонурия, сдвиг КОС в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное снижение калия, натрия и кальция. В крови определяют гипоили диспротеинемию, гипербилирубинемию, повышение содержания гемоглобина и гематокрита (гемоконцентрация), креатинина. Общее состояние беременной становится тяжелым (табл. 19.1).

Таблица 19.1. Шкала степени тяжести рвоты беременных (scale of severity of hyperemesis gravidarum)

Диагностика этого осложнения беременности не представляет трудностей. Хорошо собранный анамнез и наблюдение за пациенткой позволяют врачу точно установить диагноз и оценить степень тяжести патологического процесса. В диагностике этого осложнения беременности важны показатели анализов мочи и крови. При исследовании мочи обнаруживают ацетон.

NB! Исследование мочи на ацетон (кетоновые тела) — наиболее информативный и доступный метод в диагностике и оценке степени тяжести раннего токсикоза.

Помимо ацетона в моче появляются белок и цилиндры. При исследовании крови наблюдают высокий гемоглобин и гематокрит, что указывает на сгущение крови, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза.

NB! Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер, повышение температуры тела — прогностически неблагоприятные признаки, свидетельствующие о тяжелом состоянии беременной и неэффективности проводимой терапии.

Для лечения рвоты беременных применяют ЛС:

•воздействующие на ЦНС;

•устраняющие обезвоживание организма;

•противорвотные;

•нормализующие электролитный баланс;

•устраняющие последствия длительного голодания.

Слюнотечение (птиализм, hypersalivation) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. Женщина заглатывает ее, что приводит к переполнению желудка слюной. Это, в свою очередь, вызывает рвоту и утяжеляет состояние больной. В отдельных случаях птиализм может проявляться как самостоятельное заболевание и при умеренном слюнотечении переносится легко. При тяжелой форме птиализма суточное отделение